L Les infections maternofœtales MISE AU POINT Materno-fetal infections

La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - no 2 - mars-avril 2014 | 63
MISE AU POINT
Les infections maternofœtales
Materno-fetal infections
C. Vauloup-Fellous*, A.G. Cordier**
L
es infections maternofœtales, fréquentes,
posent de délicats problèmes de diagnostic et
de conduite thérapeutique. Différents virus,
bactéries et parasites peuvent être transmis d’une
femme enceinte à son fœtus, et être à l’origine (selon
l’agent responsable et le terme de la grossesse où
survient l’infection) d’un avortement spontané,
d’une embryopathie (malformation congénitale),
d’une fœtopathie, d’atteintes du nouveau-né (nais-
sance d’un enfant mort-né ou maladie néonatale
clinique), ou avoir des conséquences postnatales
différées de quelques mois à quelques années, alors
que l’infection était inapparente à la naissance.
Les circonstances du diagnostic de l’infection mater-
nelle ou fœtale varient selon l’agent infectieux :
dépistage systématique obligatoire ou recommandé,
constatation de signes cliniques maternels évoca-
teurs ou d’anomalies échographiques. Les techniques
diagnostiques à notre disposition ont récemment
connu des développements importants. Enfin, la
prise en charge des infections virales materno-
fœtales, souvent difficile, repose sur l’évaluation des
risques encourus par le fœtus et par le nouveau-né,
et doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire
ayant l’agrément nécessaire.
Nous proposons un focus sur la toxoplasmose, le
cytomégalovirus (CMV) et les herpès simplex virus
(HSV).
Toxoplasmose
Caractéristiques de l’agent infectieux,
épidémiologie et prévention
La toxoplasmose est une zoonose parasitaire due
à un parasite très répandu, Toxoplasma gondii.
L’ingestion du parasite est le mode d’infection le
plus courant dans la toxoplasmose humaine. Chez
la femme enceinte, les principaux facteurs de risque
sont les suivants :
➤ la consommation de viande crue ou insuffisam-
ment cuite (ingestion de toxoplasmes enkystés) ;
➤ une hygiène non optimale des mains et des
ustensiles de cuisine, la consommation de crudités
mal nettoyées (ingestion de denrées alimentaires
d’origine végétale, ou contact avec de la terre où
des oocystes ont été disséminés par les déjections
de chats infectés).
Cependant, la persistance d’incertitudes sur les
sources de contamination ne permet pas de préciser
actuellement en France la part respective des diffé-
rentes modalités d’infection par ingestion de toxo-
plasmes. En revanche, l’identification de ces facteurs
de risque de contamination permet de proposer
une prévention et une information aux patientes
enceintes séronégatives.
Les enquêtes épidémiologiques récentes montrent
une baisse de la séroprévalence de la toxoplasmose
chez les femmes enceintes en France : le taux d’im-
munisation, d’environ 80 % dans les années 1960,
autour de 66 % dans les années 1980, est estimé à
43,8 % en 2003 (1). L’origine de cette diminution est
multifactorielle, mais la modification des compor-
tements alimentaires y joue un rôle déterminant :
congélation des viandes, diminution de la consom-
mation de crudités maraîchères et de viande ovine,
etc. Chaque année, on estime que le toxoplasme
infecterait 1 000 femmes enceintes, entraînant une
vingtaine de fœtopathies sévères (2).
Dépistage et diagnostic biologique
de l’infection maternelle
En France, le décret no 92-143 du 14 février 1992,
relatif aux examens prénataux, précise le caractère
obligatoire du dépistage de la toxoplasmose avant
la fin du premier trimestre de la grossesse, en l’ab-
sence de résultats écrits permettant de considérer
l’immunité comme acquise. La sérologie doit être
répétée chaque mois à partir du deuxième examen
* Laboratoire de virologie, hôpitaux
universitaires Paris-Sud, Villejuif.
** Service de gynécologie-obsté-
trique, hôpital Antoine-Béclère,
Clamart.

Figure 1. Surveillance sérologique de la toxoplasmose au cours de la grossesse.
Détermination du statut immunitaire maternel
(première consultation prénatale)
IgG–
IgM–
IgG+
IgM–
Suivi sérologique mensuel
et à l’accouchement
Prévention primaire
Contrôle sérologique
à 15 jours
Patiente immunisée :
arrêt de la surveillance
Datation :
avidité des IgG
IgG–
IgM+
IgG+
IgM+
IgG–
IgM
Forte :
infection > 4 mois
Fausse réaction en IgM
Suivi sérologique mensuel
et à l’accouchement
IgG+
IgM
Faible : contrôle sérologique
à 3 semaines-1 mois
Séroconversion IgG stables :
infection > 2 mois
IgG × 2 :
infection < 2 mois
64 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - no 2 - mars-avril 2014
Résumé
prénatal si la patiente n’est pas immunisée. Ces dispo-
sitions ont été reconduites par la Haute Autorité de
santé en 2009, et le dépistage sérologique s’inscrit
actuellement dans un algorithme général détaillé
dans la figure 1 (3). Il n’existe pas d’autre tableau
sérologique permettant de diagnostiquer avec certi-
tude une infection acquise en cours de grossesse.
La maturation de l’avidité des immunoglobulines G
(IgG) antitoxoplasmiques est en général lente, et il est
donc courant qu’une faible avidité persiste plusieurs
années après la primo-infection (4). En revanche, la
recherche de signes cliniques, bien qu’ils soient rares
et non spécifiques (adénopathies, syndrome grippal),
peut aider à la datation.
Prise en charge, surveillance
échographique et traitement
Une fois que l’infection maternelle acquise en cours
de grossesse est établie par les examens sérolo-
giques, la prise en charge comprend 3 aspects :
➤ la recherche de l’infection fœtale par amnio-
centèse ;
➤la surveillance échographique ;
➤le traitement.
L’infection fœtale survient dans environ 30 % des
primo-infections maternelles, tous termes de gros-
sesse confondus. Toutefois, le risque d’infection croît
régulièrement et de façon importante avec l’âge
gestationnel, tandis que le risque de forme grave
avec lésions cérébrales diminue au fur et à mesure
qu’approche le terme de la grossesse. Ainsi, pour une
infection survenue après 13 semaines d’aménorrhée
(SA), le risque de transmission n’est que de 6 %, mais
l’incidence des signes cliniques chez l’enfant infecté
est de 61 % au cours des 3 premières années de vie.
À l’inverse, en cas de primo-infection maternelle
après 36 SA, l’infection se transmet dans 72 % des
cas mais le risque de signes cliniques n’est que de
9 % chez les enfants infectés (5).
L’amniocentèse est réalisée à partir de la dix-
huitième SA et au moins 4 semaines après l’infection
maternelle. Son indication, en l’absence de lésions
échographiques évidentes, peut être discutée pour
les infections maternelles précédant la huitième
SA, compte tenu du faible risque de transmission
à ce terme (6). La recherche de toxoplasmes se
fait par Polymerase Chain Reaction (PCR), examen
dont la sensibilité et la valeur pronostique néga-
tive sont respectivement de 88 et 98 %. La mise en
évidence d’ADN parasitaire dans le liquide amnio-
Les infections maternofœtales, fréquentes, posent de délicats problèmes de diagnostic et de conduite
thérapeutique. Au cours de la grossesse, la transmission de l’agent infectieux (virus, bactérie ou parasite) au
fœtus et son retentissement embryofœtal sont très variables selon l’agent causal, le terme de la grossesse et
l’état immunitaire de la mère. La plupart des conséquences délétères pour le fœtus sont observées au cours
des primo-infections maternelles : avortement prématuré, mort in utero, embryopathies, fœtopathies, mais
également atteintes du nouveau-né ou conséquences apparaissant plus tardivement. Les circonstances du
diagnostic de l’infection maternelle ou fœtale varient selon l’agent infectieux. Certaines pathologies infec-
tieuses font l’objet de programmes de dépistage prénatal obligatoire, d’autres sont diagnostiquées à la suite
d’anomalies échographiques évocatrices ou de signes cliniques chez la mère. L’objectif de cet article est de
faire le point sur les infections maternelles suivantes : toxoplasmose, herpès simplex virus et cytomégalovirus.
Mots-clés
Cytomégalovirus
(CMV)
Herpès simplex virus
(HSV)
Toxoplasmose
Infection maternelle
Infection congénitale
Summary
Infections are common during
pregnancy, and their potential
transmission to the foetus
raises significant diagnostic and
management issues. Primary
infection during pregnancy
may lead to severe damage
for the foetus or the newborn,
depending on the infectious
agent and the term of preg-
nancy. Antenatal screening
plays an important role in the
prevention and management
of vertically transmissible
infections. However, in some
circumstances, the diagnosis is
secondary to the observation
of maternal/neonatal clinical
symptoms or abnormal ultra-
sound findings. In this article
we focused on toxoplasmosis,
herpes simplex virus and cyto-
megalovirus infections during
pregnancy.
Keywords
Cytomegalovirus (CMV)
Herpes simplex virus (HSV)
Toxoplasmosis
Maternal infection
Congenital infection

La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - no 2 - mars-avril 2014 | 65
MISE AU POINT
tique prouve définitivement l’infection congénitale
mais ne renseigne pas sur la forme clinique de cette
infection. Toutefois, l’estimation de la charge para-
sitaire peut être utile à l’évaluation du pronostic
fœtal : il a été montré qu’une infection maternelle
acquise avant 20 SA associée à une charge parasi-
taire supérieure à 100/ml était prédictive à presque
100 % d’une fœtopathie sévère, alors même que
l’échographie pouvait être normale au moment de
l’amniocentèse (7).
La surveillance échographique repose sur un examen
mensuel jusqu’à l’amniocentèse ; puis une surveil-
lance plus rapprochée peut être instaurée en cas de
PCR positive (toutes les 2 à 3 semaines). L’atteinte
fœtale peut être suspectée devant des signes écho-
graphiques d’infection non spécifiques à la toxo-
plasmose, comme une hépatosplénomégalie, des
calcifications digestives ou hépatiques, une augmen-
tation de la taille du placenta, des épanchements des
séreuses (pleurale, péricardique, ascite), susceptibles
de s’intégrer dans une myocardite parasitaire avec
anasarque. Le pronostic sera surtout lié à l’atteinte
cérébrale et à la précocité de l’infection et pourra
justifier une demande d’interruption médicale de
grossesse (IMG) par le couple. Les lésions évocatrices
sont les dilatations ventriculaires, souvent bilaté-
rales et symétriques, d’évolution rapide et d’origine
obstructive, et des calcifications parenchymateuses
arrondies périventriculaires. Plus rarement, on pourra
observer une porencéphalie correspondant à des
foyers de nécrose et une microcéphalie. Devant ces
lésions, l’opportunité d’une IRM peut se discuter.
Classiquement, le traitement anténatal était
administré le plus tôt possible afin de prévenir la
transmission de la mère à l’enfant et réduire les
manifestations cliniques chez les enfants infectés.
Cependant, une étude publiée dans le Lancet en
2007 (SYROCOT) a remis en question l’efficacité
de ces traitements et a justifié la mise en œuvre,
en 2010, d’un essai thérapeutique randomisé,
multicentrique et national, TOXOGEST. Il a pour
objectif de comparer l’efficacité de la spiramycine
et celle de l’association pyriméthamine + sulfamide.
L’attitude actuelle, en attendant les résultats, est
de commencer le traitement par spiramycine dès
le diagnostic de l’infection maternelle et de le
continuer jusqu’à l’accouchement en cas de PCR
négative dans le liquide amniotique. En cas de PCR
positive, le relais par pyriméthamine et sulfamide
est instauré. Une supplémentation en acide folinique
est nécessaire pendant la durée de ce traitement,
et l’apparition de réactions cutanées sévères peut
justifier son arrêt.
L’utilité de l’amniocentèse et le choix du traitement
dans les infections survenant au troisième trimestre
restent discutés.
Virus de l’herpès simplex
Caractéristiques de l’agent infectieux,
épidémiologie et prévention
Les HSV sont des virus neurotropes de grande taille,
à ADN, et enveloppés. On en distingue 2 types : le
HSV de type 1 (HSV-1) et celui de type 2 (HSV-2),
qui peuvent tous 2 être responsables de l’herpès
génital et, par conséquent, d’une infection fœtale
ou du nouveau-né. La contamination par ce virus
fragile et strictement humain (l’homme est son seul
réservoir) se fait par contact direct étroit avec un sujet
excrétant du virus à l’occasion d’une primo-infection,
d’une récurrence ou d’une excrétion virale asympto-
matique, ou par contact indirect (objets souillés).
La primo-infection entraîne une réaction immu-
nitaire, mais le virus persiste toute la vie. De plus,
l’infection préalable par 1 des 2 types d’HSV n’em-
pêche pas une infection par l’autre type. Après
contamination et réplication virale, le virus migre
par voie axonale vers le corps cellulaire du neurone
sensitif innervant le territoire correspondant. Dans
le noyau de ce dernier, le génome se circularise et
persiste sans réplication virale. Cette latence peut
être interrompue et provoquer des réactivations. Le
virus migre alors vers le même territoire muqueux
par voie axonale. Ces réactivations sont associées
à une réplication et à une excrétion locale de virus.
L’incubation est brève, et les symptômes sont dus
au tropisme cutanéomuqueux et neurologique du
virus. Au décours d’une primo-infection, la durée
de l’excrétion est en moyenne de 8 jours mais peut
atteindre 20 jours ; lors d’une récurrence, elle est
de 2 à 4 jours.
La prévalence en France des anticorps anti-HSV-1
est de l’ordre de 60 % (elle varie suivant le niveau
d’hygiène des populations), et celle d’HSV-2 est
d’environ 15 %. Toutefois, les herpès génitaux sont
dus, dans 15 à 40 % des cas, à HSV-1 et, dans 60
à 80 % des cas, à HSV-2. L’incidence de l’herpès
néonatal est estimée à 1 à 3 cas pour 100 000 nais-
sances, soit environ 20 cas annuels en France ; il est
dû à HSV-2 dans 2/3 des cas. Toutefois, cette inci-
dence est étroitement liée aux antécédents mater-
nels (tableau, p. 66) [8]. On estime que 0,1 à 1 %
des femmes enceintes ont une excrétion génitale
asymptomatique d’HSV.

66 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - no 2 - mars-avril 2014
Les infections maternofœtales
MISE AU POINT
Présentation clinique chez la mère,
le fœtus et le nouveau-né
Ces infections sont fréquentes et le plus souvent
bénignes. Certaines formes sont particulièrement
graves par leurs complications (méningoencé-
phalite, atteintes systémiques, syndrome de
Kaposi-Juliusberg et érythème polymorphe) ou sur
certains terrains (nouveau-né, femme enceinte,
sujet immuno déprimé). Les symptômes cliniques
sont cependant moins sévères lors d’un épisode
initial non primaire (c’est-à-dire chez un patient
déjà infecté par l’autre HSV) que lors d’une primo-
infection. Les primo-infections génitales dues à
HSV-1 sont plus symptomatiques que celles dues
à HSV-2 (qui peuvent passer inaperçues au niveau
génital).
La primo-infection symptomatique au niveau génital
(20 à 60 % des cas seulement) est caractérisée par
une éruption vésiculeuse douloureuse (génitale et/
ou anale), inflammatoire, associée à une fièvre, des
adéno pathies inguinales, une dyspareunie et, éven-
tuellement, des signes méningés. Des complications
à type de paresthésies en selle et de rétention d’urine
peuvent apparaître. Après ulcération rapide des vési-
cules, la guérison est spontanée.
Les récurrences génitales, possibles sous l’effet d’un
stress, d’une infection, des ultraviolets, des mens-
truations etc., se présentent sous la forme d’une
éruption vésiculeuse en bouquet survenant toujours
au même site, précédée de brûlures avec, en général,
une symptomatologie moins intense que celle de
la primo-infection, et une guérison spontanée. Les
réactivations peuvent être asymptomatiques et
s’accompagner d’une excrétion virale.
La transmission de la mère à l’enfant s’effectue
très rarement par voie transplacentaire. Lors d’une
contamination avant la vingt-huitième SA (virémie
chez la mère), une fausse couche est possible, voire
une embryopathie. Une fœtopathie peut également
apparaître avec retard de croissance intra-utérin,
microcéphalie, microphtalmie, cataracte, calcifica-
tion intracrânienne, choriorétinite et retard psycho-
moteur.
La transmission maternofœtale s’effectue, dans
90 % des cas, au moment de l’accouchement, lors
d’un passage du nouveau-né dans la filière génitale
concomitant à une excrétion virale (qui peut être
asymptomatique). Le risque de transmission est
majeur lorsqu’il s’agit d’une primo-infection après
la trente-cinquième SA (75 %), et plus faible en cas
de simple récurrence dans les 8 jours précédant l’ac-
couchement (5 %). Dans 66 % des cas, la mère ne
présente pas de symptômes ni d’antécédent connu
d’herpès génital. Les facteurs favorisant la conta-
mination du nouveau-né sont la prématurité, une
rupture prolongée des membranes (> 6 heures), une
blessure du scalp (due à l’utilisation d’électrodes ou
d’un forceps), d’importantes lésions cervico vaginales
d’herpès.
Une contamination postnatale, directe ou indirecte,
est également possible.
Même s’il est rare, l’herpès néonatal est redoutable
et représente un risque d’infection gravissime pour
le nouveau-né, avec une mortalité de 50 à 85 %. Il
est presque toujours dû à l’HSV-2, affection qui peut
toucher jusqu’à 10 % des femmes en âge de procréer.
On distingue 3 formes d’herpès néonatal : les formes
systémiques disséminées, les formes neurologiques
et les formes cutanéomuqueuses (peau, œil, bouche).
Tableau. Conséquences du statut de la mère vis-à-vis des virus de l’herpès simplex (HSV), et conduite à tenir.
Situation maternelle
vis-à vis de l’HSV
Fréquence dessituations
àl’origine delacontamination
dunouveau-né
Risque d’herpès
néonatal
pourl’enfant
Conduite recommandée
Primo-infection au moment del’accouchement
ou dans le mois précédant l’accouchement
Rare 75 % Césarienne
Traitement de la mère par aciclovir ouvalaciclovir
Récurrence d’herpès génital au moment
oudans les jours précédant l’accouchement
+ 2-5 % Césarienne
Traitement de la mère par aciclovir ouvalaciclovir
Antécédents d’herpès génital chez lafemme
enceinte ou son partenaire
++ 1/1 000 Accouchement par voie basse après application
depovidone iodée
À terme, pas de prélèvement systématique desvoies
génitales de la femme en l’absence de lésions
suspectes
En cas de recherche positive, traitement de l’enfant
à discuter
Aucune manifestation d’herpès génital +++
(2 cas sur 3)
1/10 000 Dépistage sérologique systématique non recommandé
Traitement de l’herpès néonatal dès son diagnostic

La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - no 2 - mars-avril 2014 | 67
MISE AU POINT
Les formes disséminées se manifestent en général
dès la première semaine de vie par des symptômes
non spécifiques (refus de boire, apnée, léthargie,
dyspnée, ictère, fièvre, etc.). En l’absence d’éruption
vésiculaire (50 % des cas), le diagnostic est difficile,
mais les signes sont plus spécifiques en cas d’atteinte
du système nerveux central (SNC) [50 % des formes
disséminées], notamment en cas de convulsions. Le
tableau est celui d’un sepsis néonatal grave avec
éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse, hépatite
nécrosante, hémorragie cutanéomuqueuse diffuse
avec thrombopénie, pneumopathie interstitielle
grave, myocardite, entérocolite nécrosante, œsopha-
gite, kératite, etc. Le pronostic, qu’il y ait ou non
atteinte du SNC, est catastrophique en l’absence
de traitement : 80 % de mortalité, et de lourdes
séquelles chez plus de la moitié des survivants. Sous
aciclovir, le taux de mortalité chute à 50 %, mais la
moitié des survivants souffre de lourdes séquelles.
Les formes localisées au SNC se manifestent plus
tardivement (11 jours à 4 semaines après la nais-
sance), par une méningoencéphalite. Le pronostic
est également sombre, puisque, même sous traite-
ment, le risque de décès ou de séquelles graves est
d’environ 50 %.
Les formes localisées cutanéomuqueuses sont les
plus caractéristiques mais restent rarement isolées
(seulement 10 % des cas) : la maladie de 70 % des
enfants infectés commence par ce type d’atteinte
(conjonctivite, kératite ou choriorétinite, lésions
vésiculaires, gingivostomatite) avant d’évoluer vers
une forme généralisée ou localisée au SNC. Avec un
traitement spécifique, 85 % des enfants présentant
isolément le tableau d’atteinte cutanéomuqueuse
guériront sans séquelles. Toutefois, le risque prin-
cipal de cette forme localisée est la survenue de
récurrences susceptibles de se manifester pendant
plusieurs années.
Dépistage et diagnostic biologique
L’isolement du virus constitue la méthode de réfé-
rence. Toutefois, les tests de biologie moléculaire
sont plus rapides et plus sensibles que la culture
virale. Dans la mesure où les antiviraux disponibles
limitent la progression de l’infection vers le SNC et la
dissémination, ils modifient nettement le pronostic
de l’infection herpétique néonatale. Un diagnostic
rapide permettra donc l’instauration précoce du trai-
tement. Le virus de l’herpès étant fragile, il convient
d’effectuer les prélèvements avant l’application d’un
désinfectant puis de les placer immédiatement dans
un milieu de transport adéquat avant l’achemine-
ment au laboratoire qui réalisera l’analyse.
Chez la mère, il s’agit du prélèvement des lésions
génitales. En cas d’antécédents d’herpès génital, un
prélèvement au niveau de la vulve ou du col utérin
peut également être pratiqué quelques jours avant
l’accouchement ou le jour de l’accouchement, à la
recherche d’une excrétion virale asymptomatique.
À l’entrée en travail, devant des lésions suspectes,
il faut réaliser un diagnostic virologique rapide par
PCR. Chez le nouveau-né, plusieurs sites de prélè-
vements sont possibles : lésions cutanées, urines,
pharynx, yeux, liquide céphalorachidien (LCR), etc.
Les prélèvements doivent être réalisés entre 48 et
72 heures de vie.
Il est possible de réaliser des sérologies spécifiques
de type HSV-1 ou 2, mais les performances des tests
utilisés sont variables en termes de sensibilité et de
spécificité, tandis que le délai d’apparition des anti-
corps peut varier de 3 semaines à 3 mois. De plus, la
recherche des anticorps spécifiques ne présente pas
d’intérêt pour le diagnostic des infections génitales.
Prise en charge, traitement
et prévention
Les propositions de prise en charge ont été formu-
lées au cours d’une conférence de consensus (2001).
En matière de diagnostic, l’interrogatoire de la
patiente et de son partenaire est fondamental.
Une sérologie pour le dépistage systématique des
couples sérodifférents n’est pas recommandée. En
cas d’épisode clinique évocateur pendant la gros-
sesse, un examen virologique est souhaitable afin
de confirmer le diagnostic.
Le traitement antiviral en cours de grossesse est
recommandé pour des indications restreintes,
lorsqu’un bénéfice est attendu pour le fœtus ou la
mère. En cas de primo-infection durant le dernier
mois, un traitement par aciclovir (200 mg × 5/j) ou
valaciclovir (500 mg × 2/j) sera instauré, par voie
orale ou, éventuellement, par voie veineuse (i.v.)
dans les formes les plus sévères (d’autant qu’il existe
dans cette situation un risque d’apparition d’une
forme grave disséminée de l’infection herpétique
avec hépatite chez la mère) et sera poursuivi jusqu’à
l’accouchement. En cas de primo-infection avant
le dernier mois, le même traitement sera instauré
pendant 10 jours, puis un traitement par aciclovir
(400 mg × 3/j) de la trente-sixième SA jusqu’à
l’accouchement est recommandé pour diminuer
le nombre de récurrences au moment du travail.