Virus et grossesse 5A Annie Standaert et Anne Goffard Université Lille 2 Droit et Santé Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille 2014 2.0 Table des matières I - Exercice : Dossier clinique 3 II - Exercice : Cas clinique 4 III - Exercice : Cas clinique 6 Solutions des exercices 8 Dossier clinique Exercice : Dossier clinique I Madame Juliette D. est dans la 35e semaine de grossesse. Elle souffre depuis quelques heures de picotements associés à un prurit important au niveau génital et à des douleurs lors des mictions. Le lendemain, elle consulte son gynécologue. A l'examen clinique, le médecin note la présence de lésions vésiculaires de la muqueuse des lèvres associées à un œdème. Les lésions s'étendent à la région péri-anale. Une adénopathie satellite inguinale bilatérale douloureuse au toucher est également constatée. A l'interrogatoire, Madame D... dit avoir une température de 38°C. Question [Solution p 8] Quel est le diagnostic viral le plus probable à évoquer ? Question [Solution p 8] Quels sont les examens biologiques que le médecin doit prescrire en urgence dans le but précis d'étayer son diagnostic ? Les examens biologiques ont permis de confirmer l'hypothèse du diagnostic infectieux viral et un traitement par aciclovir est instauré. Question [Solution p 8] Préciser son mécanisme d'action et les modalités d'administration. Question [Solution p 8] Quels sont les effets indésirables de ce traitement ? Question [Solution p 8] En cas de résistance virale au traitement de première intention, existe-t-il une alternative thérapeutique ? Peut-on l'envisager chez cette patiente ? Question [Solution p 8] Citer trois autres virus susceptibles d'être transmis de la mère à l'enfant, au cours de la grossesse, de l'accouchement et/ou de l'allaitement. 3 Cas clinique Exercice : Cas clinique II En octobre dernier, Mme Y., 29 ans, consulte son gynécologue pour une grossesse datant d'environ 8 semaines. Il s'agit d'une seconde grossesse. Lors de sa première grossesse il y a 3 ans, la patiente était séronégative pour la toxoplasmose et pour la rubéole. Question [Solution p 8] Quelles sont les caractéristiques taxonomiques de l'agent de la toxoplasmose ? Question [Solution p 8] Quels sont les 3 stades infectieux de l'agent de la toxoplasmose et leurs caractéristiques ? Question [Solution p 8] Quelles sont les caractéristiques du cycle de l'agent de la toxoplasmose? Comment l'homme peut-il se contaminer ? Question [Solution p 8] Quels sont les conseils donnés à cette patiente pour la prévention de la toxoplasmose et de la rubéole? Lors de la seconde grossesse, un contrôle sérologique est réalisé à 15 semaines d'aménorrhées (SA). Les résultats des sérologies sont les suivants : - IgG anti-toxoplasme (ELISA) : 30 UI (seuil de positivité à 2 UI) - IgM anti-toxoplasme (ELISA) : 0,025 (seuil de positivité à 0,5) - IgG anti-rubéole (ELISA) : 4 UI (seuil de positivité à 10 UI) - IgM anti-rubéole (ELISA) : 0,5 (seuil de positivité à 1) Question [Solution p 8] Quelle sera la conduite à tenir pour la suite de la grossesse ? À la 10ème semaine de grossesse, Mme Y. garde à son domicile pendant un week-end son petit neveu âgé de 4 ans. Le lendemain de sa visite, ce dernier présente une éruption cutanée maculo-papuleuse fébrile. Question [Solution p 8] A quelle étiologie vous fait penser ce tableau clinique ? Question [Solution p 8] Quelles sont les voies de transmission de ce virus ? Question [Solution p 9] Quels autres virus un enfant peut-il transmettre à une femme enceinte, ayant des conséquences sur la suite de la grossesse ? Question [Solution p 9] Quelle est la conduite à tenir chez l'enfant ? 4 Cas clinique Question [Solution p 9] Quelle est la conduite à tenir chez Mme Y ? 5 Cas clinique Exercice : Cas clinique III Une patiente de 62 ans est admise à l'hôpital pour un syndrome fébrile à 39° avec sueurs et frissons, associé à une toux sèche et apparu quelques jours avant son retour d'un séjour de un mois au Bénin ( chimioprophylaxie anti-paludéenne prise correctement, absence de conduites à risque, vaccinations DTP, fièvre jaune, typhoïde et hépatite A avant le départ). Absence de signe clinique et d'anomalie notable autre que la fièvre à l'examen physique. Les premiers résultats biologiques montrent : GB : 13 G/L, Hb : 12 g/dl, VGM : 87 fl, CCMH: 33%, TCMH : 28.5 pg, Plaquettes : 249 G/l. Frottis sanguin : Absence de Plasmodium. Contigent important de grandes cellules lymphoïdes hyperbasophiles polymorphes Ionogramme sanguin normal, Bilirubine totale : 5 µmol/l, ASAT: 88 UI/l, ALAT: 143 UI/l, phosphatases alcalines : 198 UI/l, CRP : 14 Mg/l, hémostase normale. Question [Solution p 9] Commentez le bilan biologique. Un bilan sérologique est prescrit qui montre : Anticorps anti-VIH (technique 1) : négatif. Anticorps anti-VIH (technique 2) : négatif. Anticorps anti-VHC : négatif. Antigène HBs : négatif. Anticorps anti-HBs : positif. IgG anti-CMV : négatif, IgM anti-CMV : positive, IgM anti-VCA : négatif, IgG anti-VCA : positif, IgG anti EBNA : positif. Question [Solution p 9] Commentez le bilan sérologique. Question [Solution p 9] Décrivez l'agent viral en cause. Question [Solution p 9] Décrivez les modes de transmission de cet agent viral. La patiente cohabite avec sa fille qui est enceinte depuis 3 mois. 6 Cas clinique Question [Solution p 10] Quels sont les risques de transmission de l'agent viral au fœtus ? Question [Solution p 10] En cas de transmission au fœtus, quelles sont les conséquences cliniques qu'on peut observer ? 7 Ressources annexes Solutions des exercices > Solution n° 1 Exercice p. 3 Infection par HSV-2 > Solution n° 2 Exercice p. 3 Recherche d'antigènes viraux par immunofluorescence sur prélèvement vésiculaire > Solution n° 3 Exercice p. 3 Analogue nucléosidique de la guanosine sans extrémité 3'OH. Action élective sur l'ADN polymérase virale après triphosphorylation par effet terminateur de chaîne : arrêt de l'élongation lié à l'absence d'extrémité OH. Première phosphorylation par une enzyme virale puis Deuxième et Troisième par des enzymes cellulaires. Aciclovir, Zovirax, aciclovir Merck, aciclovir Panpharma, par voie IV (10 mg/kg toutes les 8heures en perfusion lente sur 1h, pendant 10 jours) > Solution n° 4 Exercice p. 3 réaction point injection, hypotension, céphalées... > Solution n° 5 Exercice p. 3 Foscarnet, Foscavir. CI chez femme enceinte et allaitante. > Solution n° 6 Exercice p. 3 Pdt la G avec atteinte foetale : Rubéole, CMV, B19, VZV Fin de G et accouchement avec infection bb sévère : HSV, VHB, VHC, VIH, VZV Exercice p. 4 Exercice p. 4 > Solution n° 10 Exercice p. 4 Exercice p. 4 Pour la rubéole : éviter tout contact avec des personnes et notamment les enfant présentant une éruption cutanée. Exercice p. 4 > Solution n° 12 Suspicion de rubéole : éruption maculo-papuleuse fébrile chez l'enfant d'âge scolaire. 8 Exercice p. 4 Solutions des exercices > Solution n° 13 Exercice p. 4 Transmission interhumaine directe principalement : le virus est présent dans la salive. L'enfant était contagieux 5 à 8 jours avant l'éruption et reste contagieux jusqu'à 5 à 8 jours après. > Solution n° 14 Exercice p. 4 Cytomégalovirus et Parvovirus B19 principalement mais aussi virus de la varicelle et du zona. > Solution n° 15 Exercice p. 4 Confirmation sérologique du diagnostic par recherche d'IgG et IgM anti-rubéole sur un prélèvement de sang total prélevé le plus rapidement possible. > Solution n° 16 Exercice p. 4 Dépistage sérologique : recherche d'IgG et IgM anti-rubéole sur un prélèvement de sang total prélevé le plus rapidement possible. A renouveler 15 jours après la première consultation. Rechercher l'apparition d'une séroconversion IgM et/ou IgG. > Solution n° 17 Exercice p. 6 L'hémogramme montre une hyperleucocytose modérée sans anémie ni thrombopénie. Le bilan hépatique montre une élévation modérée des transaminases. Le frottis sanguin suggère la présence d'un syndrome mononucléosique. > Solution n° 18 Exercice p. 6 Patiente naïve pour le VIH et le VHC. Immunisée contre le VHB (Anticorps anti-HBs : positif). Infection ancienne à EBV (IgM anti-VCA : négatif, IgG anti-VCA : positif, IgG anti EBNA : positif). Primo-infection à CMV : IgM positives et IgG négative. > Solution n° 19 Exercice p. 6 Le Cytomégalovirus (CMV) est un virus appartenant à la famille des , à la sous-famille des . Le CMV est un virus à ADN double brin linéaire, à capside icosaédrique et enveloppé. Le CMV est un virus latent. dans les monocytes-macrophages mais aussi dans les cellules endothéliales. C'est un virus leucotrope strictement humain. > Solution n° 20 Exercice p. 6 voie salivaire, voie sexuelle 9 Solutions des exercices voie sanguine et notamment : lors d'une transfusion de sang non-déleucocyté, lors d'une greffe d'organes ou de tissu, lors d'un accident avec exposition au sang (AES). La transmission de CMV par piercing, tatouage ou mésothérapie n'est pas encore décrite. voie materno-fœtale ou néo-natale et lors de l'allaitement. > Solution n° 21 Exercice p. 6 Les infections à CMV sont très contagieuses. La transmission entre adultes est donc possible et facile. Les risques de transmission du CMV au fœtus sont plus important en cas de primo-infection surtout si elle survient au premier trimestre de la grossesse. Les risques sont donc ici importants. > Solution n° 22 Exercice p. 6 Maladie des inclusions cytomégaliques : des signes d'infection généralisée chez un enfant de petit poids : ictère, purpura diffus, gros foie et grosse rate, des signes d'atteinte céphalique avec des calcifications intracrâniennes. Surdité uni- ou bilatérale, Retard psycho-moteur, Aucune traduction clinique. 10