122 n° L Explorations cardiologiques à mener

FICHE À DÉTACHER
La Lettre du Neurologue • Vol. XVII - n° 5-6 - mai-juin 2013 | 177
n° 122
fiche
technique
Sous la responsabilité de ses auteurs
Explorations cardiologiques à mener
aprèsun accident vasculaire cérébral
I. Lacoste1,2, M. Han-Yee Yu1, T. Couffinhal1,3
1 Centre d’exploration, de prévention et de traitement de l’athérosclérose,
hôpital cardiologique, CHU de Bordeaux.
2 Unité neurovasculaire, CHU de Bordeaux.
3 Inserm, Adaptation cardiovasculaire à l’ischémie, U1034, Pessac.
L
es sources cardiaques et macrovasculaires représentent
environ 50% des étiologies des accidents vasculaires céré-
braux (AVC) ischémiques. Rechercher l’origine cardiaque
ou vasculaire potentielle d’un AVC est une démarche importante
dans la prise en charge aiguë d’un patient souffrant d’AVC, en
raison notamment de leur impact thérapeutique. D’autre part,
l’évaluation globale du risque cardiovasculaire (nombre de lits
vasculaires atteints, facteurs de risques cardiovasculaires) est
essentielle dans la prévention secondaire de la récidive d’AVC
ou d’autres événements cardiovasculaires. Il n’y a pas d’una-
nimité sur la conduite optimale d’une recherche étiologique
cardiovasculaire, surtout si l’on prend en compte les aspects
coût/efficacité.
Nous proposons ici une approche systématique telle qu’elle
apparaît dans les recommandations des sociétés savantes que
nous modérons par un commentaire concernant l’efficacité (le
rendement) diagnostique et thérapeutique de l’examen.
Bilan étiologique
Cœur
¡ Électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations
➤ Objectif: rechercher une cardiopathie ischémique aiguë ou
chronique, un trouble du rythme ventriculaire ou supraventri-
culaire de type fibrillation auriculaire (FA) ou flutter, une hyper-
trophie ventriculaire gauche (HVG).
➤Recommandation: systématique.
Commentaire : anormal dans 60 à 90 % des cas ; valeur pro-
nostique ; intéressant à répéter au cours de l’hospitalisation.
¡ Troponine
➤Objectif: détecter une ischémie aiguë cardiaque.
➤Recommandation: systématique.
¡ Télémétrie (scope ECG)
➤ Objectif: détecter des troubles du rythme ou de la conduc-
tion.
➤Recommandation: systématique.
¡ Holter ECG
➤ Objectif: détecter des troubles du rythme ou de la conduc-
tion.
➤Recommandation: AVC cryptogéniques ou si une cardio-
pathie emboligène est fortement suspectée.
¡ Enregistrement long terme (Spider-Flash)
➤ Objectif: détecter des troubles du rythme ou de la conduc-
tion.
➤Recommandation: AVC cryptogéniques avec holter ECG
négatif.
Commentaire : nombreuses causes d’augmentation non
cardiaque (augmentée à la phase aiguë d’un AVC indépen-
damment de toute atteinte cardiaque).
Commentaire : identifie une FA ou un flutter dans 4 à 8 %
des cas, mais les preuves de son efficacité sont insuffisantes.
Commentaire : identifie une nouvelle FA ou un flutter dans 1
à 5 % des cas ; coût important, peu rentable en dehors d’une
cardiopathie connue ; sélectionner les candidats au holter s’ils
présentent des anomalies exposant à une FA (par exemple,
dilatation de l’oreillette gauche) ; conduit rarement vers une
modification thérapeutique (dans 2 % des cas selon les études).
Commentaire : coût important, en cours d’évaluation;
détecterait 2 % de FA supplémentaires (surtout si nombreuses
extrasystoles auriculaires [ESA] au holter ECG) ; intéressant à
proposer aux patients âgés ou avec une cardiopathie.

FICHE À DÉTACHER
fiche technique no 122
178 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVII - n° 5-6 - mai-juin 2013
Commentaire : complémentaire d’une première imagerie,
intérêt sous-évalué actuellement.
¡ Artériographie
➤ Recommandation: si discordance entre 2examens d’ima-
gerie vasculaire ou niches diagnostiques.
¡ Écho-Doppler veineux
➤ Objectif: recherche d’une embolie paradoxale; non pratiqué
systématiquement en routine.
Bilan de la maladie athéromateuse
Tests d’effort
➤ Objectif: rechercher une coronaropathie, déclencher un
trouble du rythme.
➤Pas de recommandation.
Échographie Doppler des troncs
supra-aortiques
➤ Objectif: évaluer la charge en athérome des troncs supra-
aortiques.
➤Pas de recommandation.
Index de pression systolique (IPS)
➤ Objectif: diagnostic de l’artériopathie des membres
inférieurs si IPS inférieur à 0,9.
➤Pas de recommandation.
Bilan des facteurs de risque
➤ Évaluation du tabagisme, de la tension artérielle, de la
glycémie à jeun, du LDL- et du HDL-cholestérol. La recherche
d’autres facteurs n’a jamais prouvé d’intérêt pronostique ou
thérapeutique. ■
Commentaire : risque de complications, technique invasive et
coûteuse ; recherche de vascularite chez le sujet jeune.
Commentaire : en cours d’évaluation après un AVC.
Commentaire : valeur pronostique.
Commentaire : bonne valeur pronostique.
Commentaire : aucune preuve d’un intérêt diagnostique ou
thérapeutique.
¡ Échocardiographie transthoracique (ETT)
ettransœsophagienne (ETO)
➤ Objectif: détection d’une cardiopathie ischémique ou d’une
étiologie cardio-embolique (contraste spontané/thrombus de
l’oreillette gauche, du ventricule gauche, plaque athéromateuse
de l’arc aortique, foramen ovale perméable (FOP), anévrysme du
septum interauriculaire (ASIA), végétations, tumeur cardiaque).
➤ Recommandation: à pratiquer si les éléments sont en
faveur d’une maladie cardiaque, si l’AVC est cryptogénique, ou
si une cause cardio-embolique est suspectée; ETT en première
intention puis ETO si ETT normale.
Vaisseaux
¡ Angioscanner, angio-IRM
et échographie Doppler TSA
➤ Objectif: détection des anomalies carotidiennes ou vertébro-
basilaires (sténose, thrombose, anévrysme, dissection).
➤ Recommandation: indispensable (au moins 1 des
3examens).
¡ Écho-Doppler transcrânien
➤ Objectifs: évaluation de l’hémodynamique intracrânienne,
détection des micro-emboles circulants, retentissement hémo-
dynamique d’une sténose, recherche d’une sténose intracrâ-
nienne associée.
➤Pas de recommandation.
Commentaire : rendement diagnostique de l’ETT de 25 %
quand la maladie cardiaque est évidente cliniquement, de
moins de 10 % dans les autres cas ; l’ETO est supérieure à
l’ETT dans la détection d’une origine cardio-embolique mais
est plus coûteuse, moins facile d’accès et semi-invasive. Le
rendement diagnostique de l’ETO est de plus de 50 %, tous
patients confondus. Le rendement “thérapeutique” est de 2
à 37 % pour l’ETT et de 8 à 32 % pour l’ETO. Le rendement
“thérapeutique” de l’ETO est inférieur à 10 % si le patient est
sans cardiopathie connue et en rythme sinusal.
Commentaire : l’échographie permet de visualiser de petites
plaques responsables de thrombus et l’évolution d’un throm-
bus. Il s’agit du seul examen à donner un aspect hémo-
dynamique. L’angio-IRM est supérieure pour l’évaluation des
artères intracrâniennes.
✓ Sacco RL, Adams R, Albers G et al. Guidelines for
prevention of stroke in patients with ischemic stroke or
transient ischemic attack: a statement for healthcare
professionals from the American Heart Association/
American Stroke Association Council on Stroke: co-spon-
sored by the Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention: the American Academy of Neurology affirms
the value of this guideline. Stroke 2006;37(2):577-617.
✓ Douen A, Pageau N, Medic S. Usefulness of cardio-
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clinical relevance and economic implications. Stroke
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✓ Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and
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tics Subcommittee. Circulation 2008;117(4):e25-146.
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jeune. Propositions du groupe de travail de la Société
française neuro-vasculaire. 2008 http://www.sfcardio.
fr/recommandations/recommandations-mixtes/bilan-
etiologique-des-infarctus-cerebraux-du-sujet-jeune/
✓ Morris JG, Duffis EJ, Fisher M. Cardiac workup of
ischemic stroke: can we improve our diagnostic yield?
Stroke 2009;40(8):2893-8.
✓ Easton JD, Saver JL, Albers GW et al. Definition
and evaluation of transient ischemic attack: a scien-
tific statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association
Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the
Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.
The American Academy of Neurology affirms the value
of this statement as an educational tool for neurologists.
Stroke 2009;40(6):2276-93.
Pour en savoir plus…