122 n° L Explorations cardiologiques à mener

I. Lacoste1,2, M. Han-Yee Yu1, T. Couffinhal1,3
n° 122
fiche
technique
Sous la responsabilité de ses auteurs
Explorations cardiologiques à mener
après un accident vasculaire cérébral
L
es sources cardiaques et macrovasculaires représentent
environ 50 % des étiologies des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. Rechercher l’origine cardiaque
ou vasculaire potentielle d’un AVC est une démarche importante
dans la prise en charge aiguë d’un patient souffrant d’AVC, en
raison notamment de leur impact thérapeutique. D’autre part,
l’évaluation globale du risque cardiovasculaire (nombre de lits
vasculaires atteints, facteurs de risques cardiovasculaires) est
essentielle dans la prévention secondaire de la récidive d’AVC
ou d’autres événements cardiovasculaires. Il n’y a pas d’unanimité sur la conduite optimale d’une recherche étiologique
cardiovasculaire, surtout si l’on prend en compte les aspects
coût/efficacité.
➤➤ Objectif : détecter des troubles du rythme ou de la conduction.
➤➤ Recommandation : systématique.
Commentaire : identifie une FA ou un flutter dans 4 à 8 %
des cas, mais les preuves de son efficacité sont insuffisantes.
Bilan étiologique
R
E
H
C
A
T
¡¡Télémétrie (scope ECG)
➤➤ Objectif : détecter des troubles du rythme ou de la conduction.
➤➤ Recommandation : AVC cryptogéniques ou si une cardiopathie emboligène est fortement suspectée.
➤➤ Objectif : rechercher une cardiopathie ischémique aiguë ou
chronique, un trouble du rythme ventriculaire ou supraventriculaire de type fibrillation auriculaire (FA) ou flutter, une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
➤➤ Recommandation : systématique.
É
D
Commentaire : nombreuses causes d’augmentation non
cardiaque (augmentée à la phase aiguë d’un AVC indépendamment de toute atteinte cardiaque).
¡¡Holter ECG
¡¡Électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations
À
➤➤ Objectif : détecter une ischémie aiguë cardiaque.
➤➤ Recommandation : systématique.
Nous proposons ici une approche systématique telle qu’elle
apparaît dans les recommandations des sociétés savantes que
nous modérons par un commentaire concernant l’efficacité (le
rendement) diagnostique et thérapeutique de l’examen.
Cœur
H
d’exploration, de prévention et de traitement de l’athérosclérose,
hôpital cardiologique, CHU de Bordeaux.
C
Commentaire : anormal dans 60 à 90 % des cas ; valeur pronostique ; intéressant à répéter au cours de l’hospitalisation.
2 Unité
I
E
¡¡Troponine
1 Centre
3 Inserm, Adaptation
neurovasculaire, CHU de Bordeaux.
¡¡Enregistrement long terme (Spider-Flash)
➤➤ Objectif : détecter des troubles du rythme ou de la conduction.
➤➤ Recommandation : AVC cryptogéniques avec holter ECG
négatif.
Commentaire : coût important, en cours d’évaluation ;
détecterait 2 % de FA supplémentaires (surtout si nombreuses
extrasystoles auriculaires [ESA] au holter ECG) ; intéressant à
proposer aux patients âgés ou avec une cardiopathie.
F
cardiovasculaire à l’ischémie, U1034, Pessac.
Commentaire : identifie une nouvelle FA ou un flutter dans 1
à 5 % des cas ; coût important, peu rentable en dehors d’une
cardiopathie connue ; sélectionner les candidats au holter s’ils
présentent des anomalies exposant à une FA (par exemple,
­dilatation de l’oreillette gauche) ; conduit rarement vers une
modification thérapeutique (dans 2 % des cas selon les études).
La Lettre du Neurologue • Vol. XVII - n° 5-6 - mai-juin 2013 | 177
➤➤ Objectif : détection d’une cardiopathie ischémique ou d’une
étiologie cardio-embolique (contraste spontané/thrombus de
l’oreillette gauche, du ventricule gauche, plaque athéromateuse
de l’arc aortique, foramen ovale perméable (FOP), anévrysme du
septum interauriculaire (ASIA), végétations, tumeur cardiaque).
➤➤ Recommandation : à pratiquer si les éléments sont en
faveur d’une maladie cardiaque, si l’AVC est cryptogénique, ou
si une cause cardio-embolique est suspectée ; ETT en première
intention puis ETO si ETT normale.
Commentaire : rendement diagnostique de l’ETT de 25 %
quand la maladie cardiaque est évidente cliniquement, de
moins de 10 % dans les autres cas ; l’ETO est supérieure à
l’ETT dans la détection d’une origine cardio-embolique mais
est plus coûteuse, moins facile d’accès et semi-invasive. Le
rendement diagnostique de l’ETO est de plus de 50 %, tous
patients confondus. Le rendement “thérapeutique” est de 2
à 37 % pour l’ETT et de 8 à 32 % pour l’ETO. Le rendement
“thérapeutique” de l’ETO est inférieur à 10 % si le patient est
sans cardiopathie connue et en rythme sinusal.
¡¡Artériographie
➤➤ Recommandation : si discordance entre 2 examens d’imagerie vasculaire ou niches diagnostiques.
Commentaire : risque de complications, technique invasive et
coûteuse ; ­recherche de vascularite chez le sujet jeune.
¡¡Écho-Doppler veineux
➤➤ Objectif : recherche d’une embolie paradoxale ; non pratiqué
systématiquement en routine.
Commentaire : aucune preuve d’un intérêt diagnostique ou
thérapeutique.
Bilan de la maladie athéromateuse
Tests d’effort
➤➤ Objectif : rechercher une coronaropathie, déclencher un
trouble du rythme.
➤➤ Pas de recommandation.
Vaisseaux
Commentaire : en cours d’évaluation après un AVC.
¡¡Angioscanner, angio-IRM
et échographie Doppler TSA
Échographie Doppler des troncs
supra-aortiques
➤➤ Objectif : détection des anomalies carotidiennes ou vertébrobasilaires (sténose, thrombose, anévrysme, dissection).
➤➤ Recommandation : indispensable (au moins 1 des
3 examens).
➤➤ Objectif : évaluer la charge en athérome des troncs supraaortiques.
➤➤ Pas de recommandation.
Commentaire : l’échographie permet de visualiser de ­petites
plaques responsables de thrombus et l’évolution d’un thrombus. Il s’agit du seul examen à donner un aspect hémo­
dynamique. L’angio-IRM est supérieure pour l’évaluation des
artères intracrâniennes.
¡¡Écho-Doppler transcrânien
Commentaire : valeur pronostique.
Index de pression systolique (IPS)
➤➤ Objectif : diagnostic de l’artériopathie des membres
­inférieurs si IPS inférieur à 0,9.
➤➤ Pas de recommandation.
Commentaire : bonne valeur pronostique.
R
➤➤ Évaluation du tabagisme, de la tension artérielle, de la
glycémie à jeun, du LDL- et du HDL-cholestérol. La recherche
d’autres facteurs n’a jamais prouvé d’intérêt pronostique ou
thérapeutique.
■
H
Commentaire : complémentaire d’une première imagerie,
intérêt sous-évalué actuellement.
Bilan des facteurs de risque
E
➤➤ Objectifs : évaluation de l’hémodynamique intracrânienne,
détection des micro-emboles circulants, retentissement hémo­
dynamique d’une sténose, recherche d’une sténose intracrânienne associée.
➤➤ Pas de recommandation.
É
D
À
E
H
✓✓ E aston JD, Saver JL, Albers GW et al. Definition
and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association
Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the
Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.
The American Academy of Neurology affirms the value
of this statement as an educational tool for neurologists.
Stroke 2009;40(6):2276-93.
C
✓✓ Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and
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✓✓ Morris JG, Duffis EJ, Fisher M. Cardiac workup of
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T
A
C
Pour en savoir plus…
F
f i c h e t e c h n i q u e n o 1 2 2
¡¡Échocardiographie transthoracique (ETT)
et transœsophagienne (ETO)
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