cardiopathies emboligenes
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ETIOLOGIES CARDIAQUES DES AVC Quand la raison vient du cœur… NZOMVUAMA A ÉPIDÉMIOLOGIE Les Accidents Vasculaires Cérébraux ischémiques (80%) ou hémorragiques (20%) 3ème de mortalité dans les pays industrialisés (France) 1ère cause d’handicap majeur Prédominance du tableau neurologique+++ Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack : A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke : Co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention : The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:577-617 . AVC ISCHÉMIQUES: Classification La classification TOAST comprend 5 sous types: 1. Athérosclérose des grosses artères (embolie, thrombose) 15-20% 2. AVC cardio-embolique (haut risque/risque modéré) 15-30% 3. Occlusion des petites artères (lacunes) 25% 4. AVC d’autres causes déterminées 5% 5. AVC de cause indéterminée 30% CARDIOPATHIES EMBOLIGENES 1. Fréquentes 2. Diagnostic parfois difficile: existence d’autres pathologies emboligènes risque embolique variable selon la pathologie 3. La fibrillation auriculaire+++ CARDIOPATHIES EMBOLIGENES Classification CARDIOPATHIES EMBOLIGENES Classification Principales cardiopathies emboligènes(A.V.C.): Valvulopathie (RM) Infarctus du myocarde Trouble du rythme (AC/FA, FLUTTER, ...) Endocardite Myxome de l'oreillette Embolie paradoxale Cardiomyopathie dilatée et hypertrophique. CARDIOPATHIES EMBOLIGENES Bilan 1. Interrogatoire (si possible) et examen clinique 2. ECG standard ou de longue durée 3. Echographie cardiaque 4. IRM cardiaque CARDIOPATHIES EMBOLIGENES ECG 1. ECG standard 12 dérivation: Recommandation (niveau I,A) de l’ American Stroke Association en cas d’AIT ou d’AVC Adams HP et al: AHA Guidelines for the Early Management of adults With Ischemic Stroke. Stroke.2007; 38: 1655-1711 Organisation ES. Executive committee guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507. Double Intérêt: Mécanisme potentiel de l’AVC (FA, anomalie de ST) Diagnostic d’une pathologie aiguë ou chronique CARDIOPATHIES EMBOLIGENES ECG 2. ECG continu de 24-48 heure ou Holter : Enregistrement ECG en continu recommandé, sans préférence de technique. Améliore le taux de détection de la FA par rapport à l’ECG simple CARDIOPATHIES EMBOLIGENES ECHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE (ETT) Examen non invasif, disponible, à faible coût Permet: Rechercher une cardiopathie sous-jacente, Détecter un thrombus du VG Découvrir une tumeur cardiaque (myxome) ou une végétation D’étudier la sévérité d’une valvulopathie ou le dysfonctionnement d’une prothèse valvulaire De déterminer la FEVG CARDIOPATHIES EMBOLIGENES ECHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE (ETT) LIMITES DE L’EXAMEN Difficulté à explorer correctement l’oreillette et l’auricule gauche ( +++ dans la FA non valvulaire!!) CARDIOPATHIES EMBOLIGENES ECHOGRAPHIE TRANS- ŒSOPHAGIENNE (ETO) Examen plus invasif, moins disponible, plus coûteux. Meilleures conditions d’étude de: OG Auricule (thrombus) SIA (FOP, anévrisme du SIA) Valves (végétations) Prothèses Crosse aorte CARDIOPATHIES EMBOLIGENES ECHOGRAPHIE TRANS- ŒSOPHAGIENNE (ETO) RÉSULTATS Thrombus de l'OG FOP Végétations ETT ETO 39-73 % 93-100 % 50% 89-100 % 58-62 % 82-100 % MAIS: L’ETO ne peut être proposée qu’aux patients stables EN PRATIQUE… Les différentes recommandations reposent sur peu d’évidences Faire au minimum une ETT si absence de cause étiologique claire Pas d’échocardiographie si une cause non cardioembolique évidente explique l’AVC ou si les résultats de l’échocardiographie ne vont pas influencer la thérapeutique. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography : Summary article : A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to update the 1997 guidelines for the clinical application of echocardiography). Circulation 2003;108:1146-62. Organisation ES. Executive committee guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 EN PRATIQUE… Chez les patients post-AVC avec FA connue, • Échocardiographie non indispensable. • Anticoagulation préconisée, surtout en cas de sténose mitrale associée ou antécédent embolique. EN PRATIQUE… Le myxome, rare, • Tumeur cardiaque primitive bénigne la plus fréquente (3050% des tumeurs cardiaques primitives) • 90% sont dans l’oreillette gauche, avec des emboles (3040% des patients). EN PRATIQUE… Fibroélastome EN PRATIQUE… Les valves mécaniques • particulièrement en position mitrale • L’ETT et l’ETO indispensables. • L’anticoagulation à vie • En cas de thrombus important sur valve mécanique, chirurgie EN PRATIQUE… En cas d’AVC en postIDM, • ETT pour évaluer la FEVG Le risque embolique est corrélé à la sévérité de la dysfonction ventriculaire • Rechercher un thrombus du VG (entre 7 et 20%), un anévrisme du VG augmente la prévalence d’un thrombus jusqu’à 50%. • ETT: sensibilité (95%)/spécificité (86%). ETO pas utile. • En cas de large thrombus, mobile dans le VG, anticoagulation d’au moins trois mois. EN PRATIQUE… En cas de cardiomyopathie dilatée, • ETT est préconisée à cause du risque de thrombus ventriculaire et d’AVC (risque annuel d’embolisation 1-3,5%/année, 9% en post-AVC), surtout en cas de FEVG diminuée. • Anticoagulation en cas de FA associée, d’un précédent AVC ou d’un thrombus ventriculaire EN PRATIQUE… L’endocardite infectieuse • Risque embolique dans 10-50% des cas, surtout dans les premières semaines et en cas d’atteinte mitrale. • L’ETT: une sensibilité de 60% pour visualiser les végétations • En cas de doute, (p.e en présence d’une prothèse ou d’un pacemaker, ETO: sensibilité (85-90%) pour dépister les complications (abcès, perforation). • Anticoagulation contre-indiquée, sauf si valve mécanique. • Le traitement: antibiotiques ±chirurgie . CONCLUSIONS • Bilan cardio-vasculaire complet en cas d’AVC • Si signes en faveur d’une cardiopathie, ETT (+ETO si le doute persiste). EN PRATIQUE… Le foramen ovale perméable (FOP) • Présent chez 25-30% des adultes • ETO, examen de choix • Le FOP est souvent détecté en post-AVC (entre 15-39%). • Prévalence augmentée chez les jeunes patients avec AVC cryptogénique(jusqu’à 50%)
