Thoracoplastie Osteoplastique
Jean Melki et coll.
Chirurgie Thoracique
Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2008 ; 12 : 88-9492
souvent des plasties musculaires multiples. Cependant,
certains de ces muscles ont pu être endommagés lors
d’une intervention antérieure et ne sont plus utilisables
rendant le succès de l’intervention aléatoire.
Comparée à ces techniques, l’avantage de la thoracoplastie
de type Björk est d’être a priori toujours techniquement
possible
La thoracoplastie a une mortalité et une morbidité qui
doivent faire discuter sa réalisation.
Dans notre série la mortalité globale est élevée (13.8 %)
comparable à celle observée par d’autres [9-14]. Certains
rapportent, cependant, des taux de mortalité inférieurs à
5 % [5, 15-17] pour les mêmes indications.
L’importante mortalité globale de notre série est le refl et
de celle observée dans le groupe des patients cancéreux
(23% de décès post opératoires dans ce groupe versus
6.2% dans le groupe des patients exempts de cancer
pulmonaire).
Cette surmortalité après thoracoplastie chez les patients
cancéreux a été observée par Peppas [9] qui rapporte 21%
de mortalité post opératoire dans le groupe porteur d’un
cancer broncho pulmonaire alors que dans le groupe de
patients non cancéreux la mortalité était nulle.
Si cette surmortalité chez les patients cancéreux est
certainement liée au terrain (carences nutritionnelles et
immunodéfi cience des patients cancéreux), elle est, selon
nous, directement liée à des indications opératoires très
différentes dans les deux groupes.
En effet, si dans le groupe des patients exempts de
cancer pulmonaire, l’indication de la thoracoplastie est
essentiellement préventive, visant à éviter la survenue
potentielle en post opératoire d’une cavité pleurale
infectée, la thoracoplastie chez les patients cancéreux a
pour but de traiter une complication septique avérée
grave, chez des patients fragiles, souvent drainés
depuis plusieurs semaines. Ces patients ont déjà
subi une chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure et
présentent fréquemment une fi stule broncho pleurale
associée. Dans notre série, les 3 décès observés en post
opératoire chez les patients cancéreux faisaient suite à
des pneumonectomies auxquelles s’associaient 2 fi stules
broncho pleurales et 2 fi stules oesophagiennes (1 patient
était notamment porteur de ces 2 types de fi stules après
une pneumonectomie droite récente.
Sirbu [18] observait une mortalité semblable dans sa série
de patients réopérés pour fi stule broncho pleurale après
exérèse pour cancer (27.2%)
Un autre facteur, important à prendre en compte,
expliquant cette différence de mortalité dans les 2
groupes, est la gestion de la période pré opératoire.
Dans le cas des thoracoplasties préventives, l’intervention
a été planifi ée et préparée (lutte contre l’infection,
amélioration de la fonction ventilatoire, amélioration de
l’état nutritionnel). Un taux de mortalité post opératoire
aux alentours de 5% pour une exérèse majeure sur
poumon pathologique avec thoracoplastie concomitante
apparaît « acceptable » à Chavanis [14].
Dans le cas des interventions pour sepsis grave post
pneumonectomie, où l’on peut être amené à travailler
dans l’urgence avec des risques accrus de complications
[18], la prise en charge pré opératoire n’est pas toujours
aussi adéquate. Dans notre étude, cette situation s’est
présentée à 2 reprises, lors de réinterventions « de
sauvetage » pour empyèmes post pneumonectomie avec
fi stules oesophagiennes associées dans 1 cas à une fi stule
broncho pleurale. Ces 2 interventions ont été suivies du
décès précoce des patients.
Rétrospectivement, il nous apparaît que ces
thoracoplasties « d’urgence », doivent être proscrites car
vouées à l’échec. L’intervention de thoracoplastie ne se
conçoit que chez des patients bien préparés après lutte
contre l’infection (drainage et irrigation des collections
septiques, antibiothérapie adaptée), amélioration de la
fonction ventilatoire par kinésithérapie et amélioration
de l’état nutritionnel.
La présence d’une FBP préexistant à la thoracoplastie est
un facteur d’échec retrouvé par la plupart des auteurs
[9, 11, 12, 16]. Dans notre série une telle fi stule était
présente chez les 6 patients considérés comme des échecs
de l’intervention.
Le traitement d’une FBP préexistant à la thoracoplastie peut
être réalisée dans le même temps que la thoracoplastie en y
associant un lambeau musculaire ou une épiploplastie de
couverture (éventuellement prélevée sous coelioscopie).
Cependant, si cette fi stule est diagnostiquée avant la
thoracoplastie, sa fermeture préalable est souhaitable,
lorsque cela est possible, simplifi ant le geste chirurgical
ultérieur. Cette fermeture préalable peut être obtenue
par encollage, nitratage, fermeture sous médiastinoscopie
pour les fi stules bronchiques gauches [19] ou fermeture
par la méthode d’irrigation drainage de Luizi [6].
Une des principales critiques faite à la thoracoplastie
est d’entraîner un balancement médiastinal dès qu’elle
dépasse 5 côtes [2]. Pour éviter ce balancement les
thoracoplasties avec simple résection costale à la façon
de Maurer étaient pratiquées en deux temps opératoires
successifs, de façon à laisser le temps au régénérat