Thoracoplastie antérieure dans le traitement des médiastinites post

56 chirurgie thoracique et cardio-Vasculaire - 2012 ; 16(1) : 56-58
thoracoplastie antérieure et médiastinites post-chirurgie coronaire
Thoracoplastie antérieure dans le traitement
des médiastinites post-chirurgie coronaire
À propos d’un cas avec revue de la littérature
A. Boutayeb1*, H. Benyoussef1, R. Sayah1, A. Khales2, H. Elmlalki1,
M. Rifai1, A. Achbouk2, A. Belmahi2, W. Maazouzi1
RÉSUMÉ Mots clés : chirurgie coronaire, médiastinite, thoracoplastie antérieure.
Introduction : les médiastinites post-chirurgie coronaire constituent une complication infectieuse redoutable dont certaines formes graves requièrent
une reconstruction de la paroi thoracique antérieure. Nous envisageons, à travers un cas clinique et une revue de la littérature, de faire le point sur les
différentes techniques et résultats de cette chirurgie réparatrice.
Cas clinique : nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 55 ans, diabétique insulino-dépendante, hypertendue, obèse (IMC : 39 kg/m2) et
porteuse d’une cardiopathie ischémique bitronculaire. La patiente a bénéficié d’un triple pontage aortocoronaire où seule la mammaire gauche a
été prélevée. Les suites opératoires ont été marquées par une hyperglycémie sévère résistante à l’insulinothérapie ayant favorisé la survenue d’une
médiastinite à Klebsiella multi-résistant. Après éradication du foyer infectieux, une très large perte de substance résiduelle intéressant le sternum et
le médiastin antérieur a nécessité une reconstruction de la paroi thoracique antérieure par retournement des deux muscles grands pectoraux sur leur
pédicule interne. L’évolution a été favorable et le geste complété par une greffe cutanée programmée après 10 jours.
Conclusion : les reconstructions de la paroi thoracique par transposition musculaire ont considérablement amélioré le pronostic fonctionnel des pa-
tients atteints de médiastinites graves.
ABSTRACT Keywords: coronary artery bypass grafting, medistinitis, anterior thoracoplasty.
Introduction: mediastinitis is a severe infectious complication of coronary artery bypass surgery. Some forms require an anterior thoracic wall recons-
truction. We ain through our case and a literature review to discuss the different techniques and outcomes of this kind of surgery.
Case report: we report the case of a 55-years old woman with different cardiovascular risk factors: diabetes, arteriel hypertension, and morbid obesity
(BMI: 39 kg/m2). She was diagnosed with a two vessel coronary artery disease. She underwent a coronary artery bypass surgery using left internal
thoracic artery and saphenous vein grafts. The outcomes were marked by severe hyperglycemia and a multi resistant klebsiella mediastinitis. After
infection control, a large residual loss of substance requires a thoracic wall reconstruction using bilateral major pectoralis flaps reversal. 10 days later,
a crural skin graft was harvested and used to cover the transposed muscles. The evolution was good.
Conclusion: anterior thoracic wall reconstruction using muscular flaps transposition has considerably improved the functional prognosis of severe
mediastinitis.
1. Service de chirurgie cardio-vasculaire, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc.
2. Service de chirurgie plastique, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc.
* Auteur correspondant.
1. INTRODUCTION
Les médiastinites post-chirurgie coronaire constituent une
complication infectieuse redoutable dont certaines formes
graves requièrent une reconstruction de la paroi thoracique
antérieure. Nous envisageons, à travers un cas clinique et une
revue de la littérature, de faire le point sur les différentes tech-
niques et résultats de cette chirurgie réparatrice.
2. OBSERVATION MÉDICALE
Il s’agit d’une patiente âgée de 55 ans, ayant plusieurs facteurs de
risque cardio-vasculaires : l’âge, le sexe, une dyslipidémie, un diabète
insulino-dépendant, une hypertension artérielle et une obésité mor-
bide (poids : 120 kg et IMC : 39 kg/m²). Elle avait présenté un angor
stable en rapport avec une cardiopathie ischémique bitronculaire.
La patiente a bénéficié d’un pontage aortocoronaire. La
mammaire gauche a été squelettisée et a servi pour revascula-
riser l’interventriculaire antérieure. Un greffon saphène a été
utilisé en séquentiel afin de ponter la diagonale et la première
marginale.
Les suites opératoires immédiates ont été marquées par un
déséquilibre glycémique sévère. Une infection de la plaie a
été constatée à partir du 5e jour postopératoire. En dépit des
soins quotidiens, l’évolution était défavorable avec appari-
tion d’une déhiscence sternale. Au cours de la réexploration
chirurgicale, une évacuation des collections et un débride-
ment des tissus nécrosés ont été effectués, de même qu’une
reconsolidation du sternum par des fils d’acier. La plaie a été
fermée sur 4 drains Redon aspiratifs. La patiente a été égale-
ment mise sous antibiothérapie associant une céphalosporine