23/11/2015 15h-16h BOUTON Natacha CR : NIARE Sanaba

Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant
23/11/2015 15h-16h
BOUTON Natacha
CR : NIARE Sanaba
Appareil Locomoteur
Dr S. PESENTI
8 pages
Pour ce cours il est important selon le prof de connaître la boiterie (c'est à dire le A)
A. Boiterie, trouble de la marche d'apparition récente
I. Définition
Par définition, une boiterie est un trouble de la marche d'apparition récente c'est-à-dire inférieur à 7 jours.
Elle est à différencier des troubles de la démarche.
Il n'existe pas de parallélisme entre l'intensité de la douleur et la gravité de la lésion.
•Après 7 jours, une étiologie traumatique doit systématiquement être remise en cause.
•Toute douleur > 7 jours justifie une radiographie standard de la zone douloureuse.
•Toute douleur > 21 jours impose la mise en œuvre d'examens complémentaires: une scintigraphie en cas
de siège imprécis, une IRM sur zone douloureuse en cas de douleur élective.
Remarque: Un enfant qui a mal ne va pas mentir donc sa douleur est à prendre au sérieux.
II. Synovite aiguë transitoire = « Rhume de hanche » (1-6 ans)
Cette pathologie touche les enfants jeunes (1-6 ans) et correspond à un épanchement articulaire STERILE
REACTIONNEL (virose+++). Ce n'est pas infectieux mais réactionnel !!
CR : Suite à une virose la réaction inflammatoire peut être exagérée surtout au niveau de la synoviale de la
hanche qui se met à produire beaucoup de liquide.
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Boiterie chez l'enfant
Plan :
A. Boiterie, trouble de la marche d'apparition récente
I. Définition
II. Synovite aiguë transitoire = « Rhume de hanche » (1-6 ans)
III. Infections ostéo-articulaires ( 1-6 ans)
IV. Ostéochondrite de hanche (6-10 ans)
V. Epiphysiolyse
B. Anomalies de la démarche
I. Anomalies du morphotype dans le plan frontal
II. Anomalies du morphotype dans le plan horizontal

Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant
Tableau clinique:
•Boiterie +/- refus d'appui
•Contexte de virose dans les 10j (ORL+++)
•Limitation des amplitudes articulaires
•Apyrétique
Examens paracliniques:
•Biologie: Normale
•Radiographie: Normale
•Échographie: Épanchement
Traitement: Antalgiques, repos articulaire pendant environ 7 jours.
Cette pathologie est bénigne. Le diagnostic différentiel est celui de l'infection ostéo-articulaire qui est plus
grave.
III. Infections ostéo-articulaires (1-6 ans)
Chez l'enfant, les infections ostéo-articulaires sont d'abord l'arthrite infectieuse (+++) lorsque l'infection
concerne l'articulation et l'ostéomyélite lorsqu'elle concerne l'os (rare chez l'adulte). L'os est en effet très
vascularisé du fait de la croissance et sera donc un site de fixation préférentiel des bactéries. Lorsque l'infection
touche l'articulation et l'os, on parle d'ostéo-arthrite.
Elles surviennent le plus souvent chez l'enfant de 1 à 6 ans.
Pathogène:
•Bactérien +++ (Staphylococcus Aureus, Kingella Kingae, …)
•Viral, parasitaire... (moins fréquent)
Mode de contamination:
•Hématogène +++ (bactériémie)
•Inoculation directe du pathogène dans l'articulation, rare chez l'enfant
•Contiguité (porte d'entrée), rare chez l'enfant
Tableau clinique:
•Boiterie, refus d'appui
•Fièvre
➢Dans l'arthrite, l'articulation est chaude, douloureuse et augmente de volume, ce qui se traduit par un
épanchement articulaire (au niveau du genou, on recherchera le choc rotulien à l'examen clinique).
➢Dans l'ostéomyélite, l'infection atteint surtout la métaphyse et l'enfant se plaint d'une douleur pseudo-
fracturaire liée à cette inflammation locale.
Toute boiterie fébrile est une infection ostéo-articulaire jusqu'à preuve du contraire. Les infections ostéo-
articulaires sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques !!!
Examens paracliniques:
•Biologique +++ : NFS pour contrôler une éventuelle hyperleucocytose, une CRP augmentée, une
augmentation de la VS (vitesse de sédimentation), et une augmentation +/- du fibrinogène.
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•Radiologique +++ : en général, la radio sera normale lors de la prise en charge précoce, sauf en cas de
spondylodiscite où l’évolution plus longue permettra de voir à la radio une diminution de la hauteur
discale. CR : Ce type d'évolution ne se rencontre aujourd'hui que dans les pays en développement.
•Echographie +++ : épanchement articulaire (arthrite), on recherche les complications d'abcès sous-
périostés (profonds au contact de l'os) en cas d'ostéomyélite.
•Scintigraphie : (si localisation secondaires ou en cas de doute diagnostique) hypermétabolisme à
l'endroit de l'infection.
•IRM: recherche d'abcès (localisations multifocales).
Les infections sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques à cause du risque :
•vital : un foyer persistant infectieux est un risque de choc septique. CR : Classiquement on retrouve la
séquence septicémie, sepsis et choc septique.
•fonctionnel par destruction du cartilage articulaire qui est mal vascularisé. Une lésion à ce niveau
laissera un « trou » dans le cartilage.
•au niveau de la croissance : une lésion du cartilage de croissance entraîne une épiphysiodèse. Cette
épiphysiodèse peut avoir comme conséquence un trouble d'axe ou de longueur.
Traitement: URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
La première étape est de chercher le pathogène en cause - afin de donner des traitements spécifiques - grâce à
des prélèvements bactériologiques: hémocultures (systématiques), au niveau de la porte d’entrée, ou en local
(en cas d'arthrite, on fera des ponctions du liquide articulaire).
La deuxième étape consiste en une immobilisation antalgique, et une antibiothérapie prolongée. La CRP doit
diminuer.
La troisième étape est celle du suivi à long terme: biologique (pour vérifier l'efficacité de l'antibiothérapie),
radiologique (complications de l'infection, nécrose, arthrose peuvent sur venir jusqu'à 2 ans après).
IV. Ostéochondrite de hanche (6-10 ans)
Elle se retrouve chez l'enfant de 6-10 ans. CR : L'ostéochondrite peut se retrouver chez l'enfant dès 4 ans mais
on retiendra plus facilement qu'elle survient après les rhumes des hanches et les infections ostéo-articulaires
qui touchent les enfants jusque 6 ans.
Il s'agit d'une nécrose ischémique d'ossification, de l'épiphyse fémorale supérieure (la tête fémorale) le plus
souvent. Elle provoque une ostéochondrite qui évolue en 18 mois et passe par des stades successifs.
Localisation :
•hanche ++++
•genou
Clinique :
•douleur progressive
•boiterie qui apparaît progressivement
•raideur articulaire
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Au stade initial de l'ostéochondrite, la radio est normale +++ mais on remarque un trou scintigraphique avec
exceptionnellement une image de fracture sous-chondrale (témoin de la souffrance du noyau épiphysaire) ou
parfois une condensation de l'épiphyse.
CR : Ce stade correspond à une interruption de la vascularisation du noyau épiphysaire (généralement du
noyau proximal fémoral). La fracture sous-chondrale présente à la radiographie un aspect de double contour,
on parle d'aspect en coup d'ongle.
Puis il y a une fragmentation de l'épiphyse, suivie d'une reconstruction (ossification des fragments) et enfin
un remodelage au bout de 18 à 24 mois du noyau une fois que la nécrose est guérie.
Il n'existe pas de consensus sur le traitement, cette pathologie n'est pas très grave.
V. Epiphysiolyse
C'est une maladie du cartilage de croissance de la tête fémorale, qui correspond à un glissement de la tête
fémorale en arrière et en dedans.
Les facteurs favorisants sont :
–l'obésité +++
–les causes secondaires telles que l'hypothyroïdie, l'hyperparathyroïdie entraînant un problème au niveau
du métabolisme phosphocalcique, ou l'ostéodystrophie rénale (insuffisance rénale) qui touche le
métabolisme de la vitamine D.
Tableau clinique :
On peut la rencontrer chez l'adolescent ou le pré-adolescent.
Elles concerne de nombreux enfants en surpoids (importance de l'IMC +++).
Elle se manifeste par :
•une boiterie avec le pied en dehors (Rotation externe)
•une douleur de hanche (fréquence des douleurs projetées : genou +++).
•une modification des secteurs de mobilité du fait du glissement de la tête, avec :
une augmentation de la rotation externe
une diminution de la rotation interne
un signe de Drehmann positif. La flexion de la hanche s'accompagne d'une rotation externe
(lorsque l'on tente de plier la hanche, il y a impossibilité de finir le mouvement sans mettre le pied en rotation
externe). CR : La RE du pied en fin de mouvement de flexion de la hanche permet de décaler la tête fémorale
qui « butait » sur les reliefs osseux de l'os coxal et de finir le mouvement de flexion.
A la radio, la ligne de Klein qui correspond à la tangente au bord supérieur du col fémoral doit en situation
normale croiser l'épiphyse (tête du fémur). Dans l'épiphysiolyse, la ligne de Klein ne croise pas le noyau
épiphysaire de la tête fémorale à cause du glissement, c'est un signe pathognomonique.
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Il existe deux formes d'épiphysiolyse:
•une forme stable qui est chronique et qui s'installe progressivement
•instable qui correspond à une atteinte aiguë et un glissement soudain en bas du col du fémur. Cette
forme se présente comme une fracture avec une impotence fonctionnelle complète, une douleur intense
et un épanchement articulaire (hémarthrose).
Traitement : Chirurgical avec une interdiction immédiate de l'appui +++ (obligation médico-légale) et une
hospitalisation.
Synthèse :
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