17/11/2014 FAREAU Jessica L3 CR :MACIOW Benjamin

APPAREIL LOCOMOTEUR – Boiterie et troubles de la marche chez l'enfant
17/11/2014
FAREAU Jessica L3
CR :MACIOW Benjamin
Appareil Locomoteur
Dr S. PESENTI
12 pages
Boiterie et troubles de la marche chez l'enfant
A. Boiterie d'apparition récente
I. Boiterie douloureuse unilatérale
Par définition, une boiterie est un trouble de la marche d'apparition récente c'est-à-dire inférieur à 7 jours.
Pas de parallélisme entre intensité de la douleur, gravité de la lésion.
Après 7 jours, une étiologie traumatique doit systématiquement être remise en cause.
Toute douleur >7 jours justifie une radio de la zone douloureuse.
Toute douleur >21 jours impose la mise en œuvre d'examens complémentaires :
•une scintigraphie en cas de siège imprécis
•une IRM sur zone douloureuse en cas de douleur sélective
II. Infections ostéo-articualires ( 1-6 ans)
Chez l'enfant, les infections ostéo-articualires sont : Arthrite infectieuse (+++) et Ostéomyélite (rare chez
l'adulte).
L'os est, en effet, très vascularisé du fait de la croissance et sera donc un site de fixation préférentiel des
bactéries.
Elles surviennent le plus souvent chez l'enfant de 1 à 6 ans.
Les infections ostéo-articulaires sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques.
Toute boiterie fébrile est une infection ostéo-articulaire jusqu'à preuve du contraire.
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Plan
A. Boiterie d'apparition récente
I. Boiterie douloureuse unilatérale
II. Infections ostéo-articualires
III.Ostéochondrite de hanche
IV. Epiphysiolyse
V. Rhume de hanche = Synovite aiguë transitoire
B. Anomalies de la démarche
I. Anomalies du morphotype dans le plan frontal
II. Anomalies du morphotype dans le plan horizontal

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Le bilan nécessaire au diagnostic est dans ce cas là :
•Biologique +++ : NFS pour contrôler une éventuelle hyperleucocytose, le CRP augmenté, une
augmentation de la VS (vitesse de sédimentation), +/- fibrinogène augmenté.
•Radiologique +++ : en général, la radio sera normale lors de la prise en charge précoce,
sauf en cas de spondylodiscite où l’évolution plus longue permettra de voir à la radio une diminution de
la hauteur discale
•échographie +++: épanchement articulaire (arthrite), abcès sous-périostés (profonds au contact de l'os)
•scintigraphie : (localisation secondaires) hypermétabolisme à l'endroit de l'infection
•IRM : abcès (localisations multifocales)
Les infections sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques à cause du risque :
•vital (foyer persistant infectieux= risque de choc septique)
•fonctionnel (destruction du cartilage articulaire)
•croissance (lésion du cartilage de croissance entraînant une épiphysiodèse)
Traitement :
1. Rechercher le pathogène en cause grâce à des prélèvements bactériologiques : hémocultures
(systématiques), porte d’entrée, local (en cas d'arthrite, on fera des ponctions du liquide articulaire)
2. Immobilisation antalgique, antibiothérapie prolongée (4 à 6 semaines d'ATB dont 5 à 10 j en IV)
3. Suivi à long terme : clinique, biologique (pour vérifier l'efficacité de l'antibiothérapie), radiologique
(complications de l'infection, nécrose, arthrose peuvent sur venir jusqu'à 2 ans après)
III. Ostéochondrite de hanche (6-10 ans)
Elle se retrouve chez l'enfant de 6-10 ans.
Il s'agit d'une nécrose d'un noyau d'ossification, de l'épiphyse fémorale supérieure= la tête fémorale le plus
souvent.
Elle évolue en 18 mois et passe par des stades successifs.
•Stade initial : radio normale +++ avec exceptionnellement une image de fracture sous-chondrale
(témoin de la souffrance du noyau épiphysaire) ou parfois une condensation de l'épiphyse
•Fragmentation de l'épiphyse
•Reconstruction (ossification des fragments)
•Remodelage du noyau une fois que la nécrose est guérie
L'épiphyse supérieure du fémur n'est pas très bien vascularisée. Les vaisseaux circonflexes postérieurs vont
vasculariser la tête du fémur après être passées derrière le col. Ces vaisseaux sont fragiles. Par conséquent, en
cas de fracture du col, il y aura très souvent une lésion des vaisseaux circonflexes ce qui aboutira à une nécrose
de la tête fémorale.
(NB :chez l'adulte,les fractures du col fémoral sont donc traitées d'emblée par des prothèses)
Chez l'enfant, c'est un défaut de cette vascularisation (d'étiologie inconnue) qui est responsable de
l'ostéochondrite avec certainement la présence de facteurs mécaniques. Des troubles de la vascularisation de
l'épiphyse fémorale supérieure entraîneront sa nécrose ischémique. Le traitement est principalement
orthopédique (chirurgie dans cas sévères)
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a. Stade initial
La radio sera normale initialement car un certain temps est nécessaire entre l'ischémie et la nécrose.
Cependant, à la scintigraphie, on pourra observer un trou de fixation scintigraphique qui signe un trouble de
la vascularisation de l’épiphyse (signe pathognomonique de l'ostéochondrite).
Fracture sous-chondrale
Condensation
b. Stades de guérison :Fragmentation, Reconstruction, Remodelage
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IV. Epiphysiolyse
On peut la rencontrer chez l'adolescent ou le pré-adolescent.
Elles concerne de nombreux enfants en surpoids (importance de l'IMC +++).
Elle se manifest par :
•une boiterie
•douleur de hanche (fréquence des douleurs projetées)
•pas d'hyperthermie (pas de fièvre)
•augmentation de la rotation externe = signe de Drehmann (enfant se présentant avec le pied en dehors,
lorsque l'on tente de plier la hanche, il y a impossibilité de finir le mouvement sans mettre le pied en
rotation externe)
•diminution de la rotation interne
Les secteurs d'amplitude de hanche sont donc conservés du fait de l’augmentation de la rotation externe
conjointe à la diminution de la rotation interne.
L'épiphysiolyse est une maladie du cartilage de croissance qui va présenter au niveau de la hanche un point de
faiblesse occasionnant un glissement progressif de l'épiphyse proximale du fémur sur le col du fémur.
Il y a une bascule en bas et en arrière de la tête fémorale sur le col.
Le signe radiographique majeur de l'épiphysiolyse est la ligne de Klein : tangente au bord supérieur du col qui
en situation normale croise l'épiphyse (tête du fémur). (visible seulement de face)
Dans l'épiphysiolyse, la ligne de Klein ne croise pas la tête fémorale à cause du glissement.
Du fait du glissement de la tête, il y aura une modification des secteurs de mobilité.
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Forme instable : en terrain pathologique
(équivalent d'une fracture Salter I du col du fémur)
Survient brutalement, sous forme aiguë
Forme stable (la plus fréquente) : glissement progressif
Traitement :
Il consiste à effectuer une épiphysiodèse chirurgicale sans réduction +/- bilatérale ( on réalise
chirurgicalement une fusion de ce cartilage de croissance qui permet son ossification rapide).
L'absence de cartilage de croissance signe l'absence de la zone de faiblesse.
Le risque de faire une épiphysiolyse de l'autre côté est majoré de 20% après le premier épisode,d'où le geste
bilatéral
Le diagnostic d'une épiphysiolyse impose une interdiction immédiate de l'appui (obligation médico-légale),
elle nécessite une hospitalisation, c'est une urgence chirurgicale !
V. Rhume de hanche = Synovite aiguë transitoire
Il s'agit du principal diagnostic différentiel de l'arthrite septique. Cependant, la bactériologie sera normale et
l'enfant n’aura pas de fièvre.
Il s'agit d'un épanchement articulaire stérile réactionnel à une infection virale (rhinopharyngite par exemple)
douloureux.
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