Troubles de la démarche et Boiteries de l`enfant

Troubles de la démarche
et Boiteries de l’enfant
Z. EL ALAMI
Orthopédie pédiatrique - Hôpital d’enfants – CHU Ibn sina – RABAT
17 mai 2014 – Journée scientifique des médecins de la santé publique - Tétouan
La marche normale
• La marche normale comprend une succession de quatre phases:
- Attaque du pas par le talon
- Phase d’appui sur la plante du pied
- Phase de propulsion sur l’avant-pied
- Phase de suspension dite oscillante ou le pied ne touche pas le sol et
ou le membre est ramené en avant pour attaquer le pas suivant
• La durée complète d’appui = 60% de la durée du pas
La phase oscillante = 40%
• L’alternance des pas est symétrique et se fait sans latéralisation du tronc
La marche normale
• Un enfant acquiert la marche entre 10 et 16 mois : Cette acquisition est
le reflet de la maturation du système nerveux central, de la croissance du
système ostéo-musculaire et des capacités d’apprentissage de l’enfant.
• Si la marche n’est pas acquise vers 16 à 18 mois cela justifie d’un examen
neuro-musculaire.
• La marche est qualifiée d’« adulte » à partir de l’âge de 7 ans
• L’équilibre locomoteur entre le début de la station bipède et 6 ans
s’organise de façon ascendante à partir d’un bassin stabilisé dans
l’espace et l’ensemble tête-tronc fonctionne d’un seul bloc
• Toute modification de la marche est un signe d’appel fréquent qui justifie
un examen de l’enfant
l’analyse de la marche: Temps obligatoire de l’examen clinique
Marche débutante
• Marche saccadée avec allongement du double appui
• Pour assurer un déplacement du centre de gravité
dans le polygone de sustentation ⇒ élargissement
• Utilisation des MS en balanciers stabilisateurs
• Contact initial en équin ou pied à plat, genou en
flexion
• Toute déformation du MI parasite la marche
• Rôle subtil du jeu musculaire : freinage, propulsion,
absorption
Les troubles de la démarche
• Anomalie d’apparition progressive ou ayant toujours existé liée
à anomalie squelettique physiologique (morphologique) ou du
système musculo-tendineux
• Motif de consultation extrêmement fréquent qui peut
concerner l’orthopédiste pédiatre (30 % des consultations)
mais aussi le pédiatre de ville et plus généralement le médecin
« de famille »
• Défaut toujours symétriques intéressent le plus souvent les
deux membres inférieurs
• Les motifs de consultation sont variables : les pieds tournent,
les genoux se touchent, les chevilles se couchent, ou encore la
Marche sur la pointe des pieds...
Les troubles de la démarche
• Ces faits qui inquiètent la famille doivent être interprétés en
fonction de l’âge car avec le temps ils peuvent se corriger, se
compenser ou persister.
• La plupart du temps ces troubles sont passagers et représentent
un moment dans l’évolution de la morphologie des membres
inférieurs.
• Certaines questions sont posées?
Y a-t-il un problème de santé significatif en pré ou postnatal ?
Rapport avec le régime alimentaire?
Faut-il traiter ?
• Cependant ils peuvent aussi être le signe d’appel d’une
pathologie neuromusculaire ou malformative qu’il est
indispensable de reconnaître et de traiter
Les troubles de la démarche
• Défauts d ’axe : Genu varum / Genu valgum
• Troubles torsionnels : Démarche pieds en dedans
• Marche sur la pointe des pieds
• Troubles de la statique plantaire : Pied plat
Anomalies du morphotype dans le plan frontal:
Genu Varum + Genu Valgum
• Sur un enfant debout, rotules de face, genoux en
extension:
- GENU VALGUM
un écart inter-malléolaire
et un angle diaphysaire fémoro-tibial positif > + 5°
- GENU VARUM
un écart intercondylien
et un angle diaphysaire fémoro-tibial négatif < – 5°
(la normale est fixé à – 3°)
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
Quelle est l’évolution du morphotype frontal avec la croissance?
Le morphotype frontal évolue pendant la croissance en trois phases:
- De la naissance à l’âge de 18 mois : VARUS FEMORO-TIBIAL
A la naissance il existe un varus fémoro-tibial de -15° qui diminue
progressivement pour s’annule vers 18 mois à 2 ans.
- De l’âge de 2 ans à la puberté : VALGUS FEMORO-TIBIAL
A partir de 2 ans, un valgus fémoro-tibial apparaît. Il est maximal (+10°)
à l’âge de 3 ans chez la fille et 4 ans chez le garçon. Puis le valgus diminue
progressivement et atteint 5° vers l’âge de 8 à 9 ans et se stabilise jusqu’à
la puberté.
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
- De la puberté à la fin de la croissance : TENDANCE VARISANTE
A partir de la puberté (11 ans chez la fille, et 13 ans chez le garçon), le
morphotype frontal évolue selon le sexe :
° les filles conservent leur genu valgum ou deviennent normo-axées
° les garçons soit deviennent normo-axés, soit évoluent vers un genu
varum.
- A la fin de la croissance le morphotype frontal se répartit ainsi:
° chez l’homme il y a 50 % de genu varum
40 % de normo-axés
10 % de genu valgum
° chez la femme il y a 20 % de genu varum
40 % de normo-axés
40 % de genu valgum
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
Morphotypes frontaux « pathologiques » :
Il existe des situations cliniques qui doivent faire rechercher une étiologie à ces
déformations frontales
1- Un genu varum qui persiste et qui s’aggrave après l’âge de deux ans:
Un examen clinique et radiographique est nécessaire et permet de
différencier :
- Les courbures tibiales « idiopathiques »
C’est le cas le plus fréquent. Il s’agit d’une inflexion tibiale interne médiodiaphysaire bilatérale et harmonieuse.
L’enfant marche les « pieds en dedans » et présente un genu varum
bilatéral et symétrique.
L’évolution se fait vers une régression spontanée.
Avec le temps (1 à 2 ans) les courbures tibiales disparaissent mais la
marche les « pieds en dedans » persiste longtemps (3 à 4 ans)
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
- La maladie de Blount ou tibia vara congénital
° Genu varum bilatéral ou unilatéral chez un enfant qui présente une
avance staturo-pondérale.
° La radiographie montre un tassement épiphyso-métaphysaire tibial
interne, il s’agit d’un défaut de croissance de la partie médiale du
cartilage proximal du tibia, d’étiologie inconnue et qui évolue vers une
épiphysiodése.
° L’évolution spontanée se fait vers une aggravation progressive
(déformation de l’épiphyse et du plateau tibial, arthrose)
° Le traitement comporte le port d’attelles chez le petit enfant et un
traitement chirurgical par ostéotomie de correctrice de valgisation
précoce (avant l’ âge de 4 à 5ans)
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
- Les courbures tibiales « rachitiques »
° Courbures tibiales bilatérales et symétriques.
° Radiographie des membres inférieurs: élargissement
des cartilages de croissance.
° Un bilan phospho-calcique est nécessaire car le rachitisme
peut être vitamino-résistant.
° Le traitement par la vitamine D permet une bonne évolution
de ces courbures tibiales.
° Traitement chirurgical complémentaire par ostéotomie de
correctrice de valgisation en cours de croissance
- Epiphysiodèse partielle post-traumatique ou infectieuse
- Genu varum dysplasique: maladies constitutionnelles
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
2- genu valgum (genoux en X)
• Banal et fréquent entre 3 et 4 ans, Succède
souvent à un genu varum de la 2éme année
( Passage du varus au valgus physiologique )
• Différencier pseudo-Genu valgum par surcharge
pondérale:
Les grosses cuisses imposent un élargissement
de la distance intermalléolaire
(palper le pannicule adipeux de la face interne
de la cuisse et des condyles fémoraux).
L’amaigrissement fait diminuer le genu valgum
apparent.
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
. genu valgum d’étiologies variées:
- épiphysiodèse latéralisée d’un cartilage de
croissance du genou d’origine post-traumatique
ou infectieuse
- Post-traumatique par fracture métaphysaire
proximale du tibia
- ou liée à une maladie osseuse plus générale
(dysplasie fibreuse, maladie des chondromes
multiples, maladie exostosante...)
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
- Le genu varum est physiologique et temporaire jusqu’à 2 ans
Le genu valgum est banal et résolutif et temporaire jusqu’à 4 ans
s’ils s’aggravent au-delà de cet âge, s’ils sont asymétriques ou
considérables
surveillance clinique et radiologique
+ Recherche étiologie
- Toute déviation unilatérale du genou ou bilatérale et asymétrique
doit être considérée comme pathologique ( Passage du varus au
valgus physiologique légèrement asymétrique+++)
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
3- genu varum et valgum persistant idiopathique et évolutif du
préadolescent de poids normal:
° un genu valgum avec un écart inter-malléolaire > 10 cm
et un angle diaphysaire fémoro-tibial > 10°
° un genu varum avec un écart intercondylien > 4 cm
doivent être considérée comme pathologique
- Epiphysiodèse asymétrique en fin de croissance:
° Agrafage de Blount
° Curetage du cartilage de croissance sous amplificateur de brillance
° Vissage unicondylien
Anomalies du morphotype dans le plan frontal
Genu Varum + Genu Valgum
- Traitement chirurgical complémentaire par ostéotomie
de correctrice
Anomalies du morphotype dans le plan horizontal
« Les pieds qui tournent »
- De nombreux enfants sont vus en consultation car
« ils tournent les pieds en dedans ou en dehors » lors de la
marche. Cette pathologie est souvent liée à une torsion
anormale du fémur et/ou du tibia
- Avant 3 à 4 ans, souvent torsion tibiale interne
Après 4 à 5 ans, souvent antéversion fémorale
- Ces mesures sont essentiellement CLINIQUES
Examens Paracliniques : peu d’ intérêt
° Rx bassin svt normale, rarement: subluxation, dysplasie
° TDM mensuratrice préopératoire
Troubles torsionnels
Evolution des torsions fémorales et tibiales au cours de la croissance
Les os longs des membres inférieurs ont une torsion sur eux-mêmes telle que
les deux extrémités ne sont pas dans le même plan horizontal.
- Au niveau du fémur : A la naissance il existe une antétorsion fémorale de 35°
(torsion telle que la tête fémorale et le col sont en avant du plan de référence
vertical contenant les condyles fémoraux).
Elle diminue en moyenne de 1° par an jusqu’à la fin de la croissance et à l’âge
adulte l’antétorsion fémorale est comprise entre 10 et 15°
- Au niveau du tibia : A la naissance la torsion tibiale est nulle. Puis entre la
naissance et 5 ans apparaît une torsion tibiale externe de 20° telle que
l’épiphyse tibiale supérieure étant dans un plan de référence vertical, la pince
bi-malléolaire est tournée en dehors.
Cette torsion tibiale externe augmente doucement jusqu’à 20 à 30° en fin de
croissance.
Il existe au cours de la croissance un mouvement inversé de détorsion
fémorale et de torsion tibiale externe
Enfants qui marchent « les pieds en dedans »
ou en rotation interne - Antéversion fémorale
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Position assise en grenouille
Marche : strabisme rotulien convergent, enfants qui marchent
« genoux et pieds en dedans »
Examen des pieds essentiel en particulier un métatarsus varus
qui peut être responsable de l’anomalie de la démarche+++
Méthode de Netter : Sur un sujet en décubitus ventral, genou
fléchi à 90°, on amène la hanche en rotation interne jusqu’à ce
que l’on perçoive la saillie maximale du grand trochanter.
L’angle que fait la jambe avec la ligne verticale représente
l’antétorsion fémorale (normal= 45 à 50°)
ou modifications des secteurs d'amplitude de hanche
Fréquents chez l’enfant jeune < à 6 ans, et sont susceptibles
de s’améliorer avec l’âge
Évolution: Rassurer ( courbes d ’évolution ), Eviter les postures
aggravantes « en grenouille », Favoriser l’évolution motrice,
Surveiller cliniquement
Enfants qui marchent « les pieds en dedans »
ou en rotation interne - Torsion tibiale interne
•
•
Position assise pieds sous fesses
Enfants qui marchent « genoux de face et pieds en dedans ».
•
Sur un sujet en décubitus ventral, le genou fléchi à 90° et positionné
de face sur le plan de la table, l’orientation du pied est mesurée en
vue supérieure et permet d’évaluer l’orientation de l’axe de la pince
bimalléolaire
Ou sur un sujet en décubitus dorsal. Le membre inférieur en
extension, la patella est amenée dans un plan horizontal (parallèle au
plan de la table d’examen). Puis on mesure l’angle entre l’axe
transversal rotulien pris pour référence et l’axe de la pince
malléolaire.
•
•
•
•
Fréquents chez l’enfant jeune < à 6 ans, et sont susceptibles de
s’améliorer avec l’âge
Évolution: Supprimer la position assise préférentielle « pieds sous
fesses » , on obtient progressivement la correction du défaut, Pas
d’appareillage, pas de kinésithérapie
Exception: Forte torsion tibiale chez l ’enfant de moins de 2 ans avec
déséquilibre musculaire= attelles de Denys-Brown
Enfants qui marchent « les pieds en dehors »
ou en rotation externe
Rares, On distingue deux types:
- Les enfants qui marchent « genoux et pieds en dehors »
Ce groupe se caractérise par : une antétorsion fémorale normale
et une torsion tibiale externe exagérée
- Les enfants qui marchent « genoux en dedans et pieds en dehors »
Ce groupe associe : une antétorsion fémorale
et une torsion tibiale externe exagérée
- Ces deux groupes apparaissent tardivement (après l’âge de 10 ans)
et ne sont pas susceptibles de s‘améliorer.
Troubles torsionnels
Quelle est l’étiologie des « pieds qui tournent » ?
• Le plus souvent aucune cause n’est retrouvée. Il s’agit d’un trouble
idiopathique lié à un excès ou une insuffisance de torsion du fémur ou du tibia.
• Beaucoup plus rarement, il signe une pathologie neuromusculaire frustre ou
débutante (imc surtout).
• Ces excès ou insuffisance de torsions ont des conséquences dynamiques sur le
cycle de la marche ou sur la course.
• A long terme On ne connaît pas les conséquences articulaires de ces anomalies
même si leur relation avec l’arthrose est soupçonnée?
•
Il est exceptionnel de devoir proposer une solution chirurgicale pour ces
déformations souvent bien tolérées sur le plan fonctionnel
• Rarement avant 7 à 8 ans pour des raisons esthétiques ou de « performance »
lors des activités sportives , ou quand des troubles compensatoires gênants
= ostéotomies de dérotation du squelette jambier ou fémorale
La marche sur la pointe des pieds
- Trouble fréquent souvent temporaire pendant les premiers mois
d’acquisition de la marche
- S’il devient permanent et durable rechercher une étiologie neurologique+++
- Deux situations différentes :
1- La marche en équin « idiopathique » (ou Toe Walking syndrome)
anciennement appelée brièveté congénitale du tendon d’achille:
- L’enfant n’a aucun antécédent particulier. Il marche sur la pointe des pieds
depuis toujours, mais au repos il est parfaitement plantigrade.
- A l’examen clinique, il n’y a aucune rétraction du triceps sural que le genou
soit en flexion ou en extension. amplitude de dorsi flexion normale (DF passe
de 25° à 1 an à 15° à 2 ans)
- Ce cas est le plus souvent spontanément résolutif: travail de prise de
conscience, exercices conseillés voire kinésithérapie
La marche sur la pointe des pieds
2- La marche en équin d’origine neuromusculaire :
- L’enfant marche sur la pointe des pieds mais au repos,
l’enfant reste en équin.
- A l’examen il existe une rétraction du triceps sural qui se
traduit par un déficit passif de flexion dorsale du pied que le
genou soit en flexion ou en extension.
- Les étiologies les plus fréquemment retrouvées sont une
infirmité motrice d’origine cérébrale à minima, une maladie de
Charcot Marie ou une myopathie (dystrophie de Duchenne)
- CAT:
° Attelles de postures de nuit
° Kinésithérapie
° Voire plâtres progressifs sur une durée de 3 à 5 semaines
° Aponévrotomie, allongement TA
Troubles de la statique plantaire: Le pied plat
• Le pied plat correspond à un affaissement de l’arche interne en position debout,
déformation bénigne et idiopathique dans 95% des cas
• Il est très fréquent chez l’enfant:
- A la naissance, il existe un pied plat physiologique, puis à partir de 3 ou 4 ans
le pied se creuse (Physiologique jusque 4 ans)
- Ainsi vers 4 ou 5ans: 75% des pieds sont plats
- Dans la tranche d’âge 8-13 ans: 12,5 % des pieds sont plats
• Le motif de consultation est variable : Usure des chaussures, gène à la marche,
aspect esthétique, entorses de la cheville à répétition.
• A l’examen, debout, pieds nus, il existe un effondrement de la voûte plantaire
avec un valgus tibio-calcanéen (on mesure l’angle que fait le tendon d’Achille et
l’axe vertical du talon. Cet angle est normalement de 8° de valgus.)
• L’analyse debout sur le podoscope : l’importance de l’appui plantaire en 3 stades
Le pied plat
1- Pied plat statique « physiologique »
- pied plat valgus statique souple du Petit enfant
- pied plat essentiel: Pied des parents ? (PP > 20% adultes)
- Eléments permettant d’affirmer qu’ il s’agit d’ un pied plat
statique sans gravité et sans conséquence:
° L ’aspect de la plante du pied ( pas de saillie interne)
° Test de conversion sur la pointe des pied
° Mise en rotation externe de jambe
° Test d ’extension du gros orteil
la voûte se creuse
le valgus calcanéen se réduit.
Le pied plat
- Radiographie si déformation très importante, des douleurs
ou une raideur
- Quel traitement?
° Aucun, ni semelles ni rééducation
° Chaussures, plâtres, orthèses n’ont pas d’effet sur
l’évolution naturelle du pied plat qui se fait dans la très
grande majorité des cas vers l’amélioration
Le pied plat
2- Les « vrais » pieds plats de l ’enfant
symptomatiques, déformation très importante,
raides et douloureux, qui ne se réduisent pas au
passage sur la pointe des pieds
• Séquelles de pieds talus valgus ou de pied
convexe, Pieds neurologiques des PC (tendon d’
Achille court), Retards psychomoteurs, entorses
à répétition.
• Secondaire à une antétorsion fémorale
exagérée, un genu valgum, ou une Hyperlaxité
( Marfan ou pseudo-Marfan)
• Synostoses congénitales du tarse ( pieds plats
douloureux de l ’adolescent avec raideur sous
astragalienne)
• Scaphoïde accessoire: diagnostic différentiel
Le pied plat
• Quel traitement proposer ?
– Semelles orthopédiques
° Coin supinateur Postéro-interne
° Coin pronateur anteroexterne
° Appui retro-capital
° Soutien de voute
– Kinésithérapie n ’a pas d’indication sauf
° Renforcement musculaire si hyperlaxité (travail proprioceptif)
° Etirements musculaires si Achille court
– Chirurgie (arthrodèse sous-astragalienne) en fin de croissance
Les troubles de la démarche
• Troubles fréquents entre 1 et 7 ans
• Inquiétudes de l ’entourage
• Etapes physiologiques du développement
• Rassurer / Dépister
• Exceptionnellement traiter
Les boiteries
Les boiteries
• La boiterie est un motif fréquent de consultation en Orthopédie
Pédiatrique dont les causes sont multiples. Elle correspond à un trouble
de la marche perceptible par tout le monde : çà se voit, çà s’entend.
•
Résultent d’une atteinte unilatérale et habituellement focalisée, révèle
toujours une pathologie précise organique et n’a pas de lien avec une
anomalie morphologique, elle impose un diagnostic étiologique précis.
• Les étiologies sont variées, certaines peuvent se retrouver qu’à des âges
déterminés, L’origine coxo-fémorale est la plus fréquente:
1. A l’âge de la marche : c’est la luxation congénitale découverte à
l’occasion des premiers
2. Durant l’enfance (3-10 ans) : c’est l’ostéochondrite juvénile de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé et la synovite aigue transitoire de
hanche
3. A la puberté : c’est l ‘épiphysiolyse de hanche.
Les boiteries
Deux types de boiteries: Il peut s’agir soit d’une
inclinaison de l’épaule, soit d’une esquive du pas.
1- Boiterie d’esquive:
• Destinée à éviter un appui douloureux (l’enfant évite le
pas)
• Se manifeste par une diminution de la durée et de la force
d’appui au sol du côté pathologique
• Le patient reporte son poids sur le membre inférieur sain
• Toute cause de douleurs : traumatisme, infection, tumeur,
SAT, LPC, épiphysiolyse, rhumatisme…
Les boiteries
2- Boiterie d’ équilibration (d’ épaule):
• Liée à la diminution de la force musculaire proximale
du membre ou celle de la stabilité de l’articulation de la
hanche
• Le sujet reporte le centre de gravité au dessus du membre
pathologique, ce qui se manifeste par le déplacement de
l’épaule du coté atteint
• L’enfant compense ou équilibre une anomalie du cycle de
marche
• Indolore, toutes les causes de déséquilibre musculaire au
membre inférieur: pathologie neuromusculaire, LCH,
malformations, maladies osseuses, séquelles d’ infections,
de traumatismes et d’ ostéochondrites…
Les boiteries
La démarche diagnostique :
- Toute boiterie de l'enfant doit être explorée par :
. un bon interrogatoire: âge, ATCD, douleur, aigu ou chronique,
traumatisme…
· un examen général : recherche notamment de fièvre, points douloureux,
amyotrophie, attitude vicieuse, ILMI, stigmate de traumatisme…
· un examen orthopédique complet des membres inférieurs et du rachis
· un examen neurologique.
peuvent orienter vers les grandes causes les plus habituelles :
traumatiques, infectieuses, trophiques, congénitales ou neurologiques
- Les signes d’alerte relevant d’une consultation urgente sont :
° un contexte fébrile
° une altération de l’état général
° une douleur persistante et/ou intense
° une impotence fonctionnelle absolue
° la constatation d’un gonflement articulaire ou d’une voussure localisée
Les boiteries
La démarche diagnostique :
- Les examens complémentaires sont demandés en fonction des signes cliniques
et de la structure qu’on souhaite explorer (articulation, os, muscles,… ).
Ils permettent de confirmer ou de faire le diagnostic, doivent comporter au
minimum :
· une radiographie du bassin de face et des hanches de profil
(la hanche est fréquemment en cause chez l'enfant),
· une numération formule sanguine
· un dosage de la C Réactive Protéine et une vitesse de sédimentation
(marqueurs biologiques d'une inflammation).
. Echographie: épanchement articulaire, abcès sous périostée, tumeur,
hématome…
- IL N’EXISTE PAS DE SYNDROME INFECTIEUX
NFS et CRP RAS
RX membres inférieurs en entier RAS
LOCALISATION IMPRECISE ???
ATTENDRE
Traiter la douleur quelques jours
Les boiteries
- Si persistance:
° Reprendre l’examen clinique dans 8 à 15 jours
° Faire confiance à l’enfant s’il dit avoir mal, toujours au même
endroit, même si les explorations paracliniques et d’imagerie sont
négatives
° Réalisation d’examens paracliniques particuliers orientés
fournissent la solution étiologique
° Scintigraphie = bon examen de débrouillage qui anticipe
souvent les lésions osseuses avec un délai de plusieurs mois :
foyer de fixation osseuse témoin d’une infection, d’une tumeur,
d’une inflammation, d’une fracture sous périostée, d’une
dystrophie osseuse…
° Les explorations plus sophistiquées sont réservées aux
situations difficiles, qui sont les moins fréquentes: examens
hématologiques et immunologiques, résonance magnétique
nucléaire, scanner…
Les boiteries
La démarche diagnostique doit :
1. Eliminer une cause occasionnelle surtout chez le tout
petit : traumatisme, injection I.M., lésion du pied, chaussure
inadaptée.
2. Eliminer une anomalie mineure : petite inégalité de
longueur des membres inférieurs, une pathologie du pied ou
du genou, ou du rachis.
3. Eliminer une cause neuro-musculaire : myopathie,
poliomyélite, IMC.
4. Eliminer une cause infectieuse ou inflammatoire :
ostéomyélite, arthrite, R.A.A., arthrite juvénile.
5. Ne pas passer à côté d'une tumeur ou d'une hémopathie
Jusqu’à 3 ans
• Une cause mécanique
• Un traumatisme
• Une atteinte neurologique ou neuromusculaire
• la luxation congénitale de hanche à l’âge de la
marche
Jusqu’à 3 ans
– Une cause mécanique: chaussures inadaptées, corps étranger
plantaire, pathologie des phanères
– Un traumatisme: parfois méconnu, à l’origine d’une:
° fracture sous-périostée, fémorale ou tibiale, diagnostiquée par
la radiographie, éventuellement répétée, ou complétée d’une
scintigraphie osseuse
° fracture métaphysaire d’un os long,
° fracture en cheveu (Evoquer une maltraitance)
Jusqu’à 3 ans
– Une atteinte neurologique ou neuromusculaire :
- Tableaux cliniques francs: IMC, myopathie (hémiplégie,
diplégie)
- Signes frustes à rechercher: ATCD néonataux et familiaux,
un retard d’acquisition de la marche, un dandinement, une
diminution de la force musculaire, une hypo ou hypertonie,
une spasticité, une rétraction, une déformation du pied…
- Bilan: enzymes musculaires, EMG, biopsie musculaire,
biologie moléculaire…
- Consultation de neuro-pédiatrie
(+ conseil génétique)
- Rééducation + appareillage
la luxation congénitale de hanche
à l’âge de la marche
• Instabilité de l’articulation de la hanche
* Les luxations : Hanches luxée et subluxées.
* Dysplasies cotyloïdiennes.
• Problème de santé publique.
• C’est une urgence orthopédique néonatale
Dépistée et traitée à la naissance l’évolution se fait vers la constitution
d’une articulation normale
- La luxation se produit habituellement avant la naissance, déplacement
de la tête fémorale en haut et en arrière dans une poche capsulaire =
chambre de luxation postéro-externe, Ce déplacement anormal de la
tête fémorale est perceptible à l’examen clinique = c’est l’instabilité.
- Déforme le rebord de l’acetabulum du cotyle
(gouttière de luxation) et entraîne une dysplasie,
un Cotyle peu profond, déformé et oblique
LCH à l’âge de la marche
• PATHOGÉNIE controversée
1- La théorie de la dysplasie luxante progressive
un défaut mineur de l’acetabulum entraînerait, soit à la naissance, soit plus
tard dans les premiers mois de la vie, un déplacement progressif de la tête
fémorale (developmental dysplasia of the hip)
2- la théorie anténatale:
la luxation se constitue in utero, sous l’effet de facteurs mécaniques
prépondérants = postures luxantes adoptée par le fœtus in utero, dite de
siège décomplété associe:
- une abduction faible ou nulle voire une adduction
- une rotation externe
- des genoux semi fléchie ou hyper fléchies mais rapproché
C’est la pression sur le grand trochanter d’un fémur en
rotation externe qui luxe la tête en haut et en arrière du cotyle,
et étant parfois favorisée par une laxité ligamentaire génétique
A la naissance, grâce à la libération des contraintes:
l’évolution se fait dans plus de la moitié des cas vers la guérison spontané.
Dans les autres cas, on assiste à la constitution définitive de la luxation ou
de la subluxation
LCH à l’âge de la marche
- Fréquence : 1,5 % chez le nouveau-né.
- Sexe : 6 à 8 filles /1 garçon.
- Limitation de l’abduction de la hanche luxée.
- Asymétrie des plis des membres inférieurs.
- Saillie du grand trochanter dans la fesse
- Hyper lordose lombaire sur l’enfant debout.
- Inégalité des membres inférieurs + boiterie avec
Trendelenbourg
- radiographie: Confirme le diagnostic
LCH à l’âge de la marche
• TRAITEMENT
1- Buts :
- Réduire la luxation.
- Stabiliser la réduction par le biais de la rétraction capsulaire
- Corriger la dysplasie de l’articulation.
- Éviter les complications
Principe = Posture du recentrage en abduction et rotation interne.
2- Traitement Orthopédique
- Réduction orthopédique progressive par traction en
hospitalisation dans le plan du lit de 3 à 5 sem
+ immobilisation plâtrée (pelvi-pédieux) x 4 mois.
LCH à l’âge de la marche
3- Traitement Chirurgical : en cas d’irréductibilité
Réduction chirurgicale par plastie de la capsule articulaire
(capsulorraphie) associée ou non à une ostéotomie de
raccourcissement-dérotation du fémur
4- Correction de la dysplasie par attèles d’abduction avant
l’ âge de 4 ans et au delà par chirurgie (ostéotomie du
bassin et/ou fémorale).
LCH dépistage
• Le dépistage repose sur trois éléments:
1- Répétition des examens cliniques 1er mois.
Facteurs prédisposant : Conflit foeto-maternel
* Primiparité (60%).
* Présentation de siége.
* Oligoamnios.
* Césarienne , gros poids , grossesse gémellaire.
L’interrogatoire : Facteurs favorisants
- La primiparité.
- La présentation de siége.
- Les ATCD familiaux de LCH.
L'examen recherche des anomalies qui traduisent une malposition intra-utérine du fœtus:
- Torticolis congénital.
- Déformation des pieds.
- Asymétrie du tonus des muscles adducteurs = limitation de l’abduction avec
hypertonie des adducteurs.
Examen des hanches :
- Recherche une instabilité de la hanche = signe du ressaut
- En cas de luxation accompagnée d’ une dysplasie cotyloïdienne
sévère, le signe de ressaut est remplacé par le Signe du piston
LCH dépistage
Manœuvre de Barlow
Par une main on maintient le bassin et avec l’autre on imprime
à l’articulation de la hanche des mouvements d’abduction et
d’adduction, permet un examen plus fin+++
Manœuvre d’Ortolani
Mouvement d’écartement et de rapprochement des cuisses, elle ne détecte que
les ressauts francs.
Hanche instable luxable (ressaut de sortie)
Hanche luxée réductible (ressaut de réduction ou d’entrée)
LCH dépistage
2- Échographie en cas de hanche à risque au delà du 1er mois.
Critères de normalité:
- Mesure de la couverture osseuse (CO)
Couverture de la tête supérieure à 50 %
angle du labrum à 45° au maximum
talus osseux saillant.
- Mesure du fond cotyloïdien (FC)
FC ≤ 6 mm
sensibilité 100%
spécificité 91%
3- Radiographie du 4éme mois si
problème non réglé par l’échographie.
LCH dépistage
TRAITEMENT
a- Hanche luxable
- Surveillance clinique
- Echographie à un mois
b- Hanche luxée réductible :
- Dans les cas simples : Langeage et culotte d'abduction.
- Devant une tension des adducteurs, il faut préférer une
réduction douce et progressive par Harnais de Pavlic : peut
être utilisé jusqu'à l’âge de 6 mois.
c- Hanche luxée non réductible et Dans les cas très instables :
réduction progressive de la luxation
par harnais de Pavlic ou par traction au zénith
avec Immobilisation Plâtrée x 4mois
De 3 à 10 ans
• Synovite aiguë bénigne ou rhume de hanche
• Ostéochondrite primitive de hanche ou
maladie de Legg-Perthes-Calvé
Synovite aiguë bénigne ou rhume de hanche
• C’est la plus fréquente des causes de boiterie à cet âge, le plus souvent en hiver
ou au printemps. Secondaire à une infection virale aigue des voies aériennes
supérieure , épidémique et saisonnière .
• L’enfant consulte devant l’apparition brutale d’une boiterie, d’une douleur
inguinale, fessière ou projetée au genou. L’état général est conservé, l’apyrexie
est habituelle. La hanche est le siège d’une douleur, parfois intense, d’une
limitation de l’abduction et de la rotation interne.
• Le bilan biologique est rassurant: sans hyperleucocytose, une augmentation de
la VS et de la CRP est possible
• Ce diagnostic, avant tout clinique, demeure un diagnostic d’élimination:
- Des radiographies standard sont toujours indiquées pour ne pas méconnaître
une autre cause, en particulier infectieuse. Elles sont le plus souvent normales.
- La présence d’un épanchement intra-articulaire est fréquente, mieux visible
en échographie.
- En cas de doute diagnostique avec une arthrite septique, l’analyse du liquide
synovial s’impose, comportant une étude bactériologique et cytologique. Le
liquide articulaire est clair, inflammatoire et stérile.
Synovite aiguë bénigne ou rhume de hanche
• Le traitement consiste en la mise en décharge, voire en
une traction collée au lit associée aux antalgiques.
L’évolution est bénigne avec guérison en 5 à 10 jours.
Un contrôle échographique est réalisé au cinquième jour
en cas d’épanchement initial
• une radiographie de contrôle au 45e jour afin d’éliminer
une ostéochondrite primitive de hanche débutante.
• En cas d’évolution traînante, le diagnostic d’arthrite
rhumatismale devra également être évoquée.
• La récidive est possible.
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
° Nécrose ischémique dans le territoire de l’artère circonflexe postérieure d’Étiologie
inconnue (Facteur génétique, d’environnement et socioéconomique, mécanique et de
terrain, vasculaire…)
- Fréquence : 1 - 5 pour mille.
- Souvent garçon 4 garçons pour 1 filles, entre 3 et 9 ans
- Bilatéralité: 10 à 15% cas, toujours asymétrique
° Évolution cyclique et asymétrique+++ lente, dure 2 voir 3 ou 4 années
- Stade initial : nécrose ischémique +/- étendue du noyau épiphysaire.
- Stade intermédiaire = réparation :
résorption de l’os nécrosé (stade de fragmentation ) + puis néo ostéogénèse.
- Stade tardif : Reconstruction de la tête
- séquelles ( = coxa plana, coxa magna, subluxation…) à l’origine d’une coxarthrose
précoce chez l’adulte
° Diagnostic positif: Radiologique+++
- Douleur mécanique, tenace et récidivante de l’aine, de la cuisse, voire du genou.
- Examen clinique souvent négatif: Une discrète limitation de l’abduction et des rotations
de la hanche, Une légère amyotrophie du quadriceps.
- L’état général est conservé
- les examens biologiques sont normaux.
- Échographie: Pas d’épanchement articulaire
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
La radiographie Bassin face + col fémoral profil
• Stade initial
- Signe du « coup d'ongle » (supéro-externe épiphysaire)
- Aplatissement épiphysaire
- Élargissement de l’interligne articulaire.
- Arrêt de la croissance du noyau épiphysaire
- Ostéoporose métaphysaire
• Stade de condensation :
noyau épiphysaire dense
• Stade de fragmentation :
noyau épiphysaire fragmenté.
• Stade de reconstruction : os nouveau à la périphérie
du noyau épiphysaire
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
• Stade de séquelles:
- Aplatissement de la tête= coxa plana
- Augmentée de volume = coxa magna
- Incongruence + Subluxation
- Raccourcissement du col = coxa breva
- Diminution de l’angle cervico-diaphysaire = Coxa vara
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
• À un stade précoce:
- la radiographie est normale
- la scintigraphie osseuse et l’IRM permettent de visualiser l’ischémie
céphalique par une hypofixation pour la première, un hyposignal pour la
seconde
Diagnostic précoce avant l’apparition des signes radiologiques
ce qui ne modifiera pas le pronostic ni l’évolution+++
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
• DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
* Coxalgie ou tuberculose de la hanche
Examen clinique et radiologique
Examen histologique+++
* Nécrose céphalique secondaire :
+ Après traitement de L.C.H.
+ Après fracture du col de fémur.
+ Dans une drépanocytose.
+ Dans une hypothyroïdie.
+ Dans un traitement au long court par des corticoïdes.
* Les fausses nécroses : chondrodysplasies, dysplasie épiphysaire.
* La maladie de Meyer
- Survient très tôt
- même stades évolutifs
- guérie sans séquelle
* Synovite aigue transitoire (rhume de hanche) +++
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
• PRONOSTIC
1- Meilleur chez l’enfant jeune avant 5 ans
2- Moins bon en cas de :
a- Raideur de hanche.
b- Etendue des lésions radiologiques.
c- Atteinte métaphysaire.
d- Tête fémorale déformée.
e- Excentration radiologique.
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
• EVOLUTION
Il existe 3 possibilités en fin de croissance:
• Congruence sphérique: pas de risque d'arthrose.
• Congruence asphérique: risque d'arthrose légère à modérée vers
40- 50 ans.
• Incongruence asphérique: arthrose avec handicap vers 30- 40 ans.
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
• TRAITEMENT
- But :
* Favoriser la sphéricité épiphysaire en le plaçant dans la moule
cotyloïdienne .
* Diriger la reconstruction de la tête fémorale afin d’obtenir le
meilleur remodelage pour que, en fin de croissance celle-ci soit
sphérique et congruente avec le cotyle, afin de limiter le risque
d’arthrose à l’ âge adulte.
- Enfant jeune, hanche peu douloureuse n’ayant pas
tendance à s’enraidir et qui reste sphérique sur les
radiographies :
Simple surveillance clinique et radiologique.
Ostéochondrite primitive de hanche
ou maladie de Legg-Perthes-Calvé
- En cas d’ enraidissement :
Traitement Orthopédique: décharger et de recentrer la tête
fémorale pendant la phase évolutive de la maladie
permettant son remodelage dans le cotyle.
- Traction d’assouplissement
- Fauteuil roulant
- Orthèses de décharge
avec dispense de l’activité physique.
- En cas d’évolution défavorable avec excentration de la
tête fémorale et une atteinte étendue :
Traitement chirurgical : « containment » de la tête
fémorale
° Ostéotomie fémorale
° Ostéotomie du bassin
Chez l’enfant de 10 ans et plus
• Épiphysiolyse de hanche
• Apophysites
• Ostéochondrite disséquante
Épiphysiolyse de hanche
• Glissement aigu ou progressif de la calotte épiphysaire fémorale
supérieure sur la métaphyse à travers un cartilage de croissance cervicocéphalique pathologique dystrophique
• Garçon pré pubertaire.
• Étiologie inconnue.
• Traitement chirurgical.
• Nécrose+++
• Incidence : 0,2 à 10 pour 100000
• Bilatéralité : 20-50% cas, successive.
• Le déplacement se fait presque toujours en dedans et en arrière
• ETIOPATHOGENIE
* Facteurs mécaniques:
surcharge pondérale+++
verticalisation du cartilage de croissance…
* Facteurs hormonaux: morphotype adiposo-génital
obésité pré pubertaire
immaturité endocrinienne
Épiphysiolyse de hanche
A- Forme progressive: 80 à 90% des cas.
Boiterie douloureuse chez un grand enfant habituellement obèse
* La douleur: variable mécanique, inguinal parfois au genou.
* La boiterie: discrète de type antalgique, s'accentue à la fatigue.
Examen clinique :
* limitation de la rotation interne et de l’abduction +++
* La rotation externe et l’adduction normale ou exagérées
* Signe de DREMMAN +++
* Le raccourcissement (négligeable).
* Amyotrophie du quadriceps
B- Forme aiguë
Déplacement brutal non traumatique. Tableau Clinique d’une fracture du col du fémur
* Douleur aiguë
* Impotence fonctionnelle totale
* Membre raccourci en rotation externe et en abduction.
Toute tentative de mobilisation est douloureuse
C – Forme aiguë sur fond chronique
La symptomatologie est celle de la forme chronique sur laquelle va se greffer la symptomatologie de la forme aiguë.
- L’état général est conservé
- les examens biologiques normaux.
Tableau clinique discret Douleur avec boiterie et limitation de la rotation interne chez un
adolescent en période pré pubertaire / Radiographie du bassin = Diagnostic positif.
Épiphysiolyse de hanche
RADIOLOGIE STANDARD Bassin face+col fémoral profil
(Incidence de Lowenstein)
Stade de début
- Cartilage de conjugaison large et feuilleté.
- Bord supérieur du col rectiligne ou convexe.
- Ligne de KLEIN: la tangente au bord supérieur du col ne
coupe plus le quart du noyau céphalique
- Parfois une réaction périostée
- Sur le profil : bascule postérieure
Stade d'état = Déplacement évident
+ Dans la forme aiguë : pas de lien osseux
entre la tête et la métaphyse fémorale
+ Dans la forme chronique : pont osseux
Épiphysiolyse de hanche
ECHOGRAPHIE
Epiphysiolyse instable :
* Epanchement articulaire (hémarthrose)
= déplacement récent+++
* Mauvais pronostic, risque accru de nécrose céphalique.
Epiphysiolyse stable : Pas d’ épanchement articulaire.
TDM
Permet d’évaluer l’importance du déplacement et des
déformations architecturaux de la tête fémorale dans les
formes chroniques stables
Épiphysiolyse de hanche
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
* Décollement épiphysaire post-traumatique (traumatisme
violent).
* Décollement infectieux: arthrite ou osteo-arthrite.
* Autres Décollements : hypothyroïdie, traitement par
hormone de croissance, insuffisance rénale, radiothérapie,
chondrodysplasie…
EVOLUTION SPONTANEE
* Fusion du cartilage de croissance avec Stabilisation entre
1 à 3 ans.
* Parfois séquelles selon l’importance du déplacement :
- Limitation de la mobilité articulaire par modification de
la biomécanique articulaire.
- Arthrose au long terme
Épiphysiolyse de hanche
TRAITEMENT
BUTS :
Urgence chirurgicale en raison du risque de nécrose ischémique
+ Une mise en décharge rapide est indispensable jusqu’à l’intervention
+ Stabiliser l’épiphyse: éviter la poursuite du glissement
+ Éviter les complications.
+ Corriger un déplacement très important
A- L’EPIPHYSIOLYSE AIGUE OU SUR FOND CHRONIQUE (FORME INSTABLE)
Intervention en Urgence ou sous couvert d’une traction dans l’axe pour que l’épiphyse et
le col soient englués
+ Réduction Orthopédique sans aucune manœuvre de force (risque de nécrose).
+ Fixation de l'épiphyse par vis ou par broches
B- EPIPHYSIOLYSE CHRONIQUE (FORME STABLE)
+ Fixation de l'épiphyse, sans réduction du déplacement dans les formes modérées.
+ Dans les formes graves avec déplacement important:
Ostéotomie de réorientation du col du fémur ou dans
la région sous trochantérienne
Épiphysiolyse de hanche
COMPLICATIONS
* Coxite laminaire: Destruction du cartilage
articulaire
- Radiologie : pincement progressif de l'interligne
articulaire qui aboutit à la fusion osseuse.
- Traitement : rééducation-traction.
- Pronostic : mauvais. Ankylose
* Nécrose céphalique: souvent iatrogène lors des
manœuvres excessives de réduction
- Clinique = douleur de la hanche et boiterie.
- Radio = signes de nécrose épiphysaire.
Apophysites - Ostéochondroses
- Elles sont très fréquentes chez l’adolescent sportif, elles se traduisent par une
douleur mécanique au site d’insertion tendineuse. La palpation de l’apophyse
et la contraction musculaire contrariée réveillent la douleur.
- La radiographie peut révéler des signes d’apophysites: fragmentation et
densification irrégulière du noyau d’ossification
- En cas de doute, la scintigraphie osseuse: hyperfixation en regard des lésions.
- Le repos sportif, la physiothérapie antalgique suffisent habituellement
(décharge, orthèses plantaires, immobilisations plâtrées...)
- Les plus fréquentes sont:
° l'atteinte de la tubérosité tibiale antérieure ( OSGLOOD-SCHLATTER)
° la grosse tubérosité du calcanéum (SEVER) où la douleur
est retrouvée à la pression latérale de la grosse tubérosité.
° La pointe de la rotule (SINDING-LARSEN)
° l'atteinte du scaphoïde tarsien (KHOLER-MOUCHET)
asymptomatique et guérissant sans séquelle
° la tête du 2ème métatarsien (FREIBERG)
° les sésamoïdes du gros orteil (RENANDER)
Ostéochondrite disséquante
- Les ostéochondrites disséquantes, le plus souvent des
condyles fémoraux, de l’astragale, ou des têtes fémorales,
sont confirmées par la radiographie, voire le scanner
- Due à des microtraumatismes répétés, d’évolution
souvent favorable
- Le repos sportif, la physiothérapie antalgique et les
immobilisations plâtrées accélère la guérison
- Chirurgie: excision arthroscopique du fragment
Autres, raretés
• Syndrome rotulien et instabilité rotulienne
• Pathologie méniscale (congénitale ou traumatique)
• la synovite villonodulaire, hyperplasie nodulaire du
tissu synovial
• Traumatismes de sport de « surentraînement»,
tendinites
• Une hémarthrose peut être révélatrice d’une
hémophilie …
À tous âges
• Infections ostéo-articulaires
• Arthrite rhumatismale
• Tumeurs osseuses et des parties molles
• Hémopathies
• Inégalité de longueur des membres inférieures
Infections ostéo-articulaires
- Véritable urgence diagnostique et thérapeutique. De
dissémination hématogène le plus souvent
- Les manifestations cliniques en sont bruyantes : l’articulation
est douloureuse et enraidie lors d’une arthrite septique, la
douleur est métaphysaire lors d’une ostéomyélite.
- Les signes généraux sont francs : important syndrome
inflammatoire et infectieux, Le bilan biologique montre une
augmentation des polynucléaires neutrophiles, de la vitesse de
sédimentation et de la CRP . Une porte d’entrée sera recherchée
- La radiographie et une éventuelle échographie: normal au
début, abcès sous-périosté, gonflement capsulaire, un
élargissement de l'interligne
- La scintigraphie montre une hyperfixation
Infections ostéo-articulaires
- Le traitement est urgent. Il repose sur:
° une ou des ponction, ou une arthrotomie de nettoyage et
drainage
° puis une immobilisation par traction ou par plâtre pelvi-pédieux
° associé à une antibiothérapie adaptée à la sensibilité du germe
- Parfois, c'est d'emblée au stade chronique que l‘infection est
découverte, les radiographies révélant un abcès de Brodie au
centre de l'os, un pincement de l'interligne et une zone
d'ostéolyse au niveau de l'épiphyse
Infections ostéo-articulaires
FIEVRE + BOITERIE (ou impotence fonctionnelle)
ARTHRITE SEPTIQUE = douleur articulaire
OSTEOMYELITE = douleur métaphysaire
SPONDYLODISCITE = douleur rachidienne
SACRO-ILEITE = douleur lombo-sacrée
Arthrite rhumatismale
• Il peut s'agir d'une mono-arthrite localisée de façon caractéristique au
genou. Dans les formes pluri-articulaires, la symptomatologie se
complète progressivement. La négativité des cultures, la cytologie du
liquide de ponction et les lésions histologiques peuvent orienter vers
une arthrite inflammatoire.
• Ce diagnostic, pour être affirmé, devra être complété par un bilan
comprenant la recherche d'anticorps antinucléaires et un examen
ophtalmologique à la lampe à fente à la recherche d'une iridocyclite
ou d'une uvéite antérieure latente.
• Il faut connaître le caractère parfois bruyant de ces arthrites
rhumatismales et la possibilité d’un liquide franchement puriforme
lors de la ponction évoquant en premier lieu un processus infectieux.
En l’absence de certitude diagnostique, il est préférable de
considérer ces arthrites comme des arthrites bactériennes et de les
traiter comme telles
Tumeurs osseuses et des parties molles
•
•
•
•
•
Elle peut être révélée par une douleur ou une boiterie. L’interrogatoire
recherche une altération de l’état général, des sueurs nocturnes, un
horaire inflammatoire avec réveil nocturne.
La radiographie suffit souvent à orienter le diagnostic en présence d’une
rupture de la corticale, d’une plage d’ostéolyse ou d’ostéocondensation.
Les explorations complémentaires sophistiquées (La scintigraphie, la
tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire) seront alors
nécessaires au bilan local et d’extension.
Le diagnostic final n’est retenu qu’après analyse anatomopathologique
les tumeurs malignes les plus fréquentes chez l'enfant étant:
l'ostéosarcome et le sarcome d'Ewing
Tumeurs osseuses et des parties molles
• Parmi les tumeurs bénignes de l'enfant :
- l'ostéome ostéoïde peut ne se révéler que par une
boiterie et une amyotrophie ; c'est l'interrogatoire qui
permet de préciser le caractère nocturne des douleurs,
leur localisation précise, et d'établir qu'elles sont
calmées par l'aspirine.
La radiographie standard peut permettre de poser le
diagnostic lorsqu'il existe une condensation corticale
importante ou si le nidus est visible.
La scintigraphie, examen clé du diagnostic, montre
une hyperfixation intense très localisée,
Le scanner permettant de préciser exactement la
localisation du nidus
- Les kystes osseux, l’exostose, tumeurs fibreuses,
chondroformatrices…
• Tumeurs des parties molles: synovialosarcome,
rhabdomyosarcome, myosite ossifiante, VRH…
Hémopathies
•
•
•
•
Elles peuvent également se révéler par des manifestations
articulaires.
Situation rare pour la découverte d'une hémopathie. Il faut
donc y penser dès que la recherche étiologique de la boiterie
ne permet pas d'aboutir, d'autant que l'état général de
l'enfant est altéré.
Le diagnostic repose sur la numération formule sanguine, qu'il
faut lire très attentivement et ne pas hésiter à répéter.
C'est le myélogramme qui permet d'affirmer
le diagnostic.
Les radiographies standard montrent parfois des
bandes claires métaphysaires, des lignes bordantes
sur la diaphyse des os longs ou encore de vagues
zones d'ostéolyse
INEGALITE DE LONGUEUR DES MI
• Diagnostic clinique (petits raccourcissements+++)
• Radiographie: Dc positif + étiologique
• Comment les mesurer ?
- Vérifier qu’il ne s’agit pas d’une fausse inégalité
par attitude vicieuse de l’une des articulations
du membre inférieur (flexum de hanche ou de
genou, équin du pied) ou bien une scoliose avec
bassin oblique…
- Cale ou planchettes sous le membre inférieur le
plus court
- Mesure centimétrique globale ou segmentaire
- Radiographie mensuratrice
INEGALITE DE LONGUEUR DES MI
• Apprécier le Retentissement de l’IL sur la statique des membres
inférieures, du bassin et du rachis (ILMI > 20 – 25 mm)
• Etiologie ?
- congénitale ou acquise
- Stable ou Evolutives avec la croissance
Prévoir l’IL à la fin de la croissance
- Patient sans anomalie connue:
Examen systématique, examen pour trouble de la statique vertébrale.
Recherche des antécédents : fractures anciennes, infection ostéoarticulaire, Hémi-hypertrophie , hypoplasies congénitales des membres,
Dysplasie vasculaire…
- Patient avec anomalie connue à l’origine de petits raccourcissements:
Dysplasie de hanche, Ostéochondrite, Malformation du pied ( pied
bot), Atteinte neurologique…
INEGALITE DE LONGUEUR DES MI
• Traitement
1- Traitement de la cause
2- Traitement orthopédique:
- Les inégalités de moins de 1 cm
Ne justifient pas de compensation si cette anomalie est découverte dans un
cadre systématique et si elle n’entraîne pas de trouble de la statique vertébrale
associée
- Les inégalités entre 1 et 2 cm
Nécessitent une compensation partielle
Talonnette, semelle
- Les inégalités importantes
Compenser trop l’ arrière-pied/avant-pied (équin)
Orthèses, ortho-prothèse, faux pieds
INEGALITE DE LONGUEUR DES MI
3- Traitement chirurgical:
- Epiphysiodèse controlatérale
Si ILMI entre 25 et 50 mm
- Allongement progressif du fémur
ou du tibia
Si ILMI au delà de 50 mm
Les boiteries
Points clés
• La boiterie est un motif fréquent de consultation pédiatrique
dont les causes sont multiples.
• L’examen clinique est l’étape essentielle du diagnostic
étiologique d’une boiterie chez l’enfant ; l’âge de l’enfant,
l’existence d’une douleur et ses caractéristiques guident le
diagnostic et la demande d’explorations complémentaires.
• À tout âge, une infection ostéo-articulaire, une tumeur ou une
hémopathie doit être éliminée de principe avant d’évoquer les
autres diagnostics
• Le diagnostic de douleurs de croissance ne doit jamais être
évoqué avant d’avoir pris toutes ces précautions.