La boiterie chez l`enfant - STA HealthCare Communications

JSCR 2012 • Volume 22, Numéro 140
CONSULTATION DE COULOIR
L’enfant semble bien se porter et l’examen général ne
vèle pas d’anomalies. Vous n’observez aucune ecchy-
mose ni aucun œdème sur la jambe droite. La boiterie
est légère. Il y a limitation de la rotation interne de la hanche
droite, mais le genou droit bouge normalement, tout comme
les autres articulations d’ailleurs.
Les radiographies simples de la hanche et du genou ne
montrent pas d’anomalies. Les résultats de la formule san-
guine complète (FSC) et de la numération différentielle sont
normaux, et la vitesse de sédimentation (VS) est de 17 mm/h.
La boiterie est un trouble fréquent chez l’enfant. Elle est par-
fois causée par des états pathologiques non douloureux comme
une maladie neuromusculaire, mais le plus souvent la douleur
musculosquelettique est à l’origine de la boiterie. Cependant, la
prévalence estimée de la douleur musculosquelettique chez len-
fant dâge scolaire varie; selon une étude de population menée en
Finlande1, 18,3 % des enfants de 3eet 5eannée du primaire
éprouvaient une douleur des jambes et une douleur muscu-
losquelettique, soit environ 6 % des visites d’enfants chez un
médecin de premier recours2.
Plusieurs maladies courantes ou graves peuvent causer la boi-
terie chez lenfant3.
Traumas
Les blessures sont la cause la plus fréquente de la douleur mus-
culosquelettique et de la boiterie. Le trauma est en néral récent
(dans les heures qui précèdent la visite médicale). Chez le jeune
enfant, les fractures sobservent plus souvent que des lésions des
tissus mous, par exemple, les entorses. La couverte d’une frac-
ture en l’absence dun antécédent de trauma ou dune explication
de la blessure qui ne concorde pas avec la fracture doit évoquer
la possibilité d’un diagnostic de trauma non accidentel (violence
à lendroit de lenfant).
Le patient na aucun antédent de trauma et la radiographie ne mon-
tre pas de fracture.
Infections
Larthrite infectieuse et l’ostéomyélite peuvent toutes deux se
révéler par une boiterie. Chez lenfant, ces infections sont en
général le résultat d’une bactériémie et d’une propagation
matogène. L’enfant atteint d’une arthrite infectieuse est
malade et fiévreux, il ressent une forte douleur et, souvent, il
refuse de marcher ou de bouger larticulation atteinte. Chez l’en-
fant atteint d’ostéomyélite, le mode de présentation est sem-
blable, mais les symptômes sont parfois moins aigus et moins
graves. Outre la fièvre, on note une douleur à la pression au sge
de linfection. Lanalyse de sang montre en néral une numéra-
tion leucocytaire et une VS élevées. On peut penser à des infec-
tions inhabituelles comme la maladie de Lyme en cas danté-
cédent de morsures de tiques ou de voyage dans des régions où
la maladie est endémique.
Le patient n’est pas brile et il n’a pas l’air malade. Larticulation
n’était pas très sensible et la palpation des os ne provoque pas de douleur
locale. Étant donné que la FSC est normale et que la VS nest que légè-
rement élevée, la présence d’une infection est peu probable.
Arthrite réactionnelle ou postinfectieuse
Après une infection à streptocoques, il arrive que des enfants
manifestent une arthropathie seule ou accompagnée d’autres
caractéristiques d’une fvre rhumatismale aig. L’arthrite réac-
tionnelle peut également survenir après une maladie diar-
rique.
Le patient n’a pas dantécédent d’infection bacrienne ni de maladie
diarrhéique et il n’affiche aucun autre signe de fièvre rhumatismale.
Arthrite inflammatoire
Larthrite aiguë qui touche une ou plusieurs articulations peut
apparaître sur fond de syndromes inflammatoires, par exemple la
maladie de Henoch-Scnlein (vasculite aiguë se manifestant par
un purpura, de la douleur abdominale et une phrite) ou la
maladie de Kawasaki (vasculite aiguë se manifestant par une
La boiterie chez l’enfant
par Janet Ellsworth, M.D., FRCPC
CONSULTATION DE COULOIR
Le garçonnet de cinq ans vous a été adressé parce quil se plaint de douleur au genou droit et quil boite depuis qua-
tre jours. Avant cet épisode, lenfant était en bonne santé, sauf un antécédent de rhume il y a deux semaines et deux
otites moyennes survenues à un plus jeune âge. La croissance et le développement sont normaux. Il n’a pas d’antécé-
dent de traumatisme. Lenfant na pas manifesté de fièvre, d’éruption cutanée ni aucun symptôme général. Il n’a fait
aucun voyage et n’a pas subi de morsures de tiques.
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éruption cutanée, de la fièvre, des anomalies des muqueuses, une
adénopathie et une artérite coronarienne). Dans les maladies
inflammatoires chroniques, par exemple les maladies intestinales
inflammatoires ou le lupus, l’arthrite peut aussi être un symptôme
dappel, mais en néral, son mode de présentation comprend
aussi d’autres signes et symptômes caractéristiques. L’arthrite
idiopathique juvénile (AIJ) se révèle souvent par une boiterie,
mais les symptômes apparaissent progressivement et chez l’en-
fant, il est rare que les symptômes soient présents depuis
quelques jours seulement au moment de la consultation initiale.
Même s’il arrive souvent quune seule articulation soit touchée
dans lAIJ, une arthrite de hanche isolée est rare, en particulier
chez le jeune enfant.
Le patient n’est porteur daucun autre signe ou symptôme de maladie
inflammatoire aiguë ou chronique. Vu le caractère aigu des symptômes
chez ce garçonnet et vu latteinte de la hanche chez un enfant de cet âge,
l’AIJ est un diagnostic peu probable.
Cancer
Bien que le cancer ne soit pas fréquent durant l’enfance, chez
environ 10 % des enfants atteints d’une leucémie lymphocytaire
aiguë (LLA), le symptôme d’appel est la douleur ou la boiterie, ou
les deux. Lintensité de la douleur est souvent disproportionnée
par rapport aux signes physiques et elle est plus intense durant la
nuit. Des anomalies de la nuration et formule sanguine, par
exemple un faible nombre de globules blancs ou de plaquettes, ou
les deux, devraient évoquer ce diagnostic. Dautres formes de can-
cer comme le neuroblastome et le lymphome peuvent également
entrner une boiterie. Des tumeurs osseuses localisées, comme
un ostéosarcome, s’observent rarement chez le jeune enfant et
elles seraient souvent visibles à la radiographie simple.
En raison du bon état de santé général, de l’absence de douleur
nocturne et des résultats normaux de la FSC et de la radiographie, il est
improbable que lenfant soit atteint d’un cancer.
Microtraumatismes répétés ou utilisation abusive de
larticulation
Même si ce phénone est rare chez le jeune enfant, les adoles-
cents peuvent manifester de la douleur et une boiterie secon-
daires à l’utilisation abusive d’une articulation. En néral, les
symptômes s’aggravent durant l’activité physique et ils satté-
nuent au repos.
Lâge du patient et le fait que les symptômes ne soient pas déclencs
par l’activité physique rendent ce diagnostic peu probable.
Troubles spécifiques de la hanche
Chez un enfant plus âgé, il se pourrait que le glissement de lépi-
physemorale supérieure explique la douleur et la limitation de
la rotation de la hanche. Les symptômes d’appel peuvent être
aigus ou chroniques. Le diagnostic est posé par une radiographie
simple de la hanche en incidence antéro-postérieure et de profil.
Chez un jeune enfant, il importe de différencier deux affections
qui touchent le plus souvent les enfants (les garçons plus que les
filles) âgés de 4 à 10 ans.
1. La synovite transitoire de la hanche est une affection fréquente,
de résolution spontanée, qui se manifeste souvent une à deux
semaines après une infection des voies respiratoires
surieures. Les enfants sont en bonne santé; les radiographies
et les analyses de sang sont en néral normales. L’échographie
révélera un épanchement articulaire; toutefois, cet examen
n’est pas cessaire dans la plupart des cas. En ral, les
signes et les symptômes s’atténuent grandement en moins de
7 à 10 jours, et on peut prévoir une résolution complète en
deux à trois semaines.
2. À l’oppo, la maladie de Legg-Calvé-Perthes (nécrose avascu-
laire idiopathique de la hanche) est moins fréquente; le début
est moins abrupt et les signes et les symptômes persistent pen-
dant des mois ou des années. Les radiographies peuvent être
normales pendant le premier mois, mais ensuite elles laissent
voir les changements caractéristiques de la sclérose ou de la
résorption de parties de la tête fémorale (au début) puis, plus
tardivement, la difformité de la tête fémorale. L’évocation de ce
diagnostic commande un suivi minutieux par des examens
cliniques et radiographiques répétés.
Le patient manifeste une boiterie aiguë caractérie par des signes
localisés à la hanche et apparue peu de temps après une infection des
voies respiratoires surieures. La FSC normale, la VS légèrement élevée
et les résultats radiographiques normaux concordent tous avec le diag-
nostic d’une synovite transitoire de la hanche. Toutefois, le « test diag-
nostique » le plus utile dans ce cas a été de réévaluer le patient après deux
semaines, car à ce moment, les symptômes étaient solus, et l’examen de
la hanche ne montrait plus aucune anomalie.
Sommaire : me si la douleur musculosquelettique et la
boiterie sont fréquentes chez l’enfant, une anamnèse taillée
et un examen physique attentif alls aux épreuves de
dépistage de base (radiographie, FSC, numération diffé-
rentielle, VS) devraient permettre de poser un diagnostic juste
dans la plupart des cas.
Janet Ellsworth, M.D., FRCPC
Directrice, division de rhumatologie pédiatrique
Université de l’Alberta - Stollery Children's Hospital
Edmonton, Alberta
férences
1. El-Maetwally A, Salminen JJ, Auvinen A, et coll. Risk factors for traumatic and non-
traumatic lower limb pain among preadolescents: a population based study of
Finnish Schoolchildren. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7:3
2. De Inocencio J. Epidemiology of musculoskeletal pain in primary care. Arch Dis
Child 2004; 89(5):431-4.
3. Tse SM, Laxer RM. Approach to Acute Limb Pain in Childhood. Pediatrics in
Review 2005; 27(5):170-9.
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