thématique D La peau du transplanté

DOSSIER
tmiqu
Le Courrier de la Transplantation - Volume X - n
o 2 - avril-mai-juin 2010
75
La peau
du transplanté
Deuxième partie :
aspects cancérologiques
Coordinateur :
C. Francès
À coté des carcinomes cutanés, les malades transplantés
d’organe peuvent développer tous les types de tumeurs
cutanées malignes. Les principales sont le mélanome et
les tumeurs viro-induites, parmi lesquelles la maladie
de Kaposi, la tumeur de Merkel et les lymphomes B
cutanés liés à l’EBV. Du fait du nombre limité de séries
publiées, l’évolution clinique de ces tumeurs rares est
moins bien connue que celle des carcinomes. Aussi,
les recommandations thérapeutiques se fondent sur
les données pronostiques connues chez les malades
immunocompétents, tant pour le traitement spécique
des tumeurs que pour décider d’une modulation de
l’immunosuppression.
Mots-clés : Mélanome – Maladie de Kaposi – Tumeur
de Merkel.
RÉSUMÉ SUMMARY
Beside◆non◆melanoma◆skin◆cancers,◆organ◆transplant◆
recipients◆may◆develop◆all◆types◆of◆skin◆malignancies.
Main◆observed◆malignancies◆are◆melanoma◆and◆viral◆
induced◆tumours◆such◆as◆Kaposi’s◆sarcoma,◆Merkel◆
cell◆carcinoma◆and◆B◆cell◆cutaneous◆lymphomas.◆
The◆clinical◆course◆of◆these◆rare◆tumours◆has◆been◆
the◆subject◆of◆less◆studies◆than◆non◆melanoma◆skin◆
cancers,◆due◆to◆the◆limited◆number◆of◆published◆
series.◆Therefore,◆therapeutic◆guidelines◆are◆based◆
on◆known◆prognostic◆factors◆in◆affected◆immuno-
competent◆patients◆for◆tumour◆treatment◆as◆well◆
as◆for◆the◆guidelines◆in◆modulation◆of◆immunosup-
pressive◆treatment.◆
Keywords: Melanoma◆–◆Kaposi’s◆sarcoma◆–◆Merkel◆
cell◆carcinoma.
Mélanome et autres tumeurs rares
Melanoma and other rare tumors
◆●Marie-Françoise◆Avril*
*●APHP,● université● Paris●V●;● service● de● der-
matologie,●hôpital●Cochin,●Paris.
L’
incidence des cancers cutanés
est plus élevée chez les patients
transplantés d’organe que dans
la population générale. Les tumeurs les
plus fréquentes sont les carcinomes ; les
autres tumeurs sont plus rares : méla-
nome, carcinome neuro-endocrine
cutané primitif et carcinomes annexiels
(développés aux dépens des annexes de
la peau : poil, glandes sébacées et sudo-
rales), mais le risque de mortalité est
plus élevé.
Un cancer cutané antérieur est-il
un critère de sélection pour une
transplantation ?
La réponse à cette question dépend du
type de cancer cutané, de son stade
d’évolution et des critères de pronos-
tic connus. Une revue générale du sujet
propose des schémas d’évaluation ini-
tiale et des critères de décision entre
trois possibilités selon le type de can-
cer cutané et selon les risques évolutifs
connus chez les immunocompétents :
pas de contre-indication à la trans-
plantation ; imposer un délai d’ attente
avant la greffe (entre 3 et 10 ans selon
les cas) ; contre-indication absolue à la
transplantation (1). Parmi les tumeurs
rares, seul le mélanome in situ ne
contre-indique pas la transplantation
ou n’impose pas de délai. Les recom-
mandations pour les autres tumeurs
gurent dans le tableau I. Pour toutes
les tumeurs primitives avec invasion du
derme, il est recommandé de discuter
avec l’équipe de transplantation et de
prévoir un délai avant d’envisager une
transplantation.

DOSSIER
tmiqu
Le Courrier de la Transplantation - Volume X - n
o 2 - avril-mai-juin 2010
76
MÉLANOME
Selon une étude du registre de Cin-
cinatti entre 1978 et 1995 portant
sur 8 191 patients ayant développé
8 724 cancers, les mélanomes consti-
tuent 5,2 % des cancers cutanés après
transplantation, et 30 % des malades
atteints de ce cancer décèdent de la
maladie (2). Une augmentation d’inci-
dence du mélanome est rapportée dans
une étude au Royaume-Uni portant
sur la période 1975 à 1996 et incluant
1 360 malades transplantés. Dans cette
population, l’incidence du mélanome
était de 53 pour 100 000, à comparer à
l’incidence de 17,8 pour 100 000 dans
la population locale immunocompé-
tente (3). Cette augmentation du risque
a été évaluée à 1,6 à 2,5 fois celui de la
population générale (4). L’augmenta-
tion d’incidence après transplantation
n’est pas retrouvée en Suède (5), ni en
Hongrie (6). Dans une étude française,
les mélanomes concernaient 0,14 %
des 12 477 malades transplantés dans
9 centres entre 1971 et 1997 (7).
Les données sur la mortalité liée au
mélanome après transplantation sont
d’interprétation délicate. Dans l’étude
de Cincinatti, 20 % des malades (32/164)
ont développé des métastases ganglion-
naires régionales et trois quarts d’entre
eux sont décédés de la maladie (2). Dans
l’étude française, 4 malades sur 17 sont
décédés de l’évolution tumorale (7).
Une étude australienne rapporte, parmi
619 transplantés, une série de 27 patients
atteints de cancers cutanés à évolution
agressive après transplantation car-
diothoracique : parmi eux, 8 malades
atteints de mélanome, dont 4 sont décé-
dés de métastases (8). Toutefois, dans
certaines études, le principal critère de
pronostic (l’épaisseur selon la mesure de
Breslow) n’est pas indiqué. Plus récem-
ment, deux études menées au Royaume-
Uni soulignent une mortalité limitée due
à l’identication précoce de mélanomes
à faible risque évolutif (indice de Bres-
low < 1 mm) [9, 10]. Afin de mieux
connaître l’évolution de ce cancer rare
chez les transplantés d’organe, le réseau
SCOPE propose la participation à un
enregistrement européen (http://www.
scopenetwork.org).
Dans la population générale, la durée de
vie à 5 ans pour un mélanome primitif
est actuellement de 85 % : elle n’était
que de 50 % dans les années 1950.
Cette amélioration de la durée de vie
est attribuée au diagnostic plus précoce
des mélanomes primitifs à un moment
où l’épaisseur selon Breslow est faible.
Facteurs de risque : accroissement
du nombre de naevus
et immunosuppression ?
Les facteurs de risque qui prédisposent
au mélanome sont d’une part des fac-
teurs individuels tels que les caractéris-
tiques cutanées (phénotype, phototype),
le nombre de naevus pigmentaires qui
peuvent être des marqueurs du risque
et/ou des précurseurs du mélanome, les
antécédents familiaux de mélanome, et
d’autre part un facteur externe : l’expo-
sition aux ultraviolets, intense et inter-
mittente.
Le nombre de naevus pigmentaires et
leur aspect cliniquement atypique sont
des facteurs de risque pour la surve-
nue d’un mélanome. Deux études cas-
témoins réalisées chez des malades
transplantés rénaux, dont l’une chez des
enfants, ont montré une augmentation
du nombre de naevus par rapport aux
sujets contrôles et une relation signi-
cative entre le nombre de naevus et la
durée de l’immunosuppression (11, 12).
Ces résultats sont à rapprocher de
l’augmentation des naevus également
constatée chez les enfants traités par
chimiothérapie pour un cancer. Il reste
à démontrer que cet accroissement du
nombre de naevus implique un risque
accru de mélanome. La surveillance
de 98 enfants transplantés pendant une
période médiane de 9 ans a montré que
le nombre de naevus augmentait signi-
cativement en relation avec trois fac-
teurs : l’âge, un nombre plus important
de brûlures solaires et la prise prolon-
gée de ciclosporine. Dans cette série
de jeunes patients (19 ans ou moins),
aucun mélanome n’a été identié (13).
Tableau I. Transplantations : délais et/ou contre-indications après un cancer cutané
(d’après [17]).
Tumeur Stade clinique Pas de CI
à la
transplantation
Délai proposé
avant
transplantation
(ans)
Contre-
indication
à la
transplantation
Mélanome In situ +
Stade I (B < 2 mm) 3-10
Stade II +
Stade III (= N+) +
Stade IV (= M+) +
Merkel T P isolée 2-3
Métastases en rémission +
Métastases en évolution +
Kaposi NP NP NP
Dermatofibrosarcome
de Darier-Ferrand
+
Carcinomes annexiels C. sébacé 3
C. eccrine 3
C. annexiel microkystique 3
Maladie de Paget
extramammaire
3

DOSSIER
tmiqu
Le Courrier de la Transplantation - Volume X - n
o 2 - avril-mai-juin 2010
77
Le mélanome est cependant observé
chez les jeunes patients transplantés :
11 patients de la série de Cincinatti âgés
de 4 à 18 ans au moment de la trans-
plantation avaient entre 9 et 34 ans au
moment du diagnostic (2).
D’un point de vue pratique, la sur-
veillance dermatologique doit être par-
ticulièrement attentive chez les malades
transplantés porteurs de nombreux nae-
vus pigmentaires, et l’exérèse des lésions
pigmentaires nouvelles ou modiées doit
être réalisée.
Les caractères cliniques ne diffèrent pas
de ceux de la population générale. Le
mélanome peut survenir de novo ou être
associé à un naevus pigmentaire préexis-
tant. Des mélanomes de la conjonctive
ont été observés ainsi que la découverte
par une adénopathie sans tumeur pri-
mitive identiée. La survenue de méla-
nomes primitifs multiples a été observée
chez les malades transplantés. Les méla-
nomes ont été rapportés quel que soit le
type de transplantation : organe solide
ou greffe de moelle osseuse.
Les critères anatomopathologiques de
diagnostic et de pronostic et la classi-
cation en stades sont les mêmes que
dans la population immunocompétente.
C’est aussi le cas du traitement.
La tumeur primitive est traitée par une
exérèse chirurgicale. Cette exérèse pré-
lève autour de la tumeur une marge de
peau saine dont la largeur dépend du
principal facteur histopronostique, qui
est l’épaisseur mesurée selon la méthode
de Breslow au micromètre oculaire. Très
schématiquement, une tumeur de moins
de 0,76 mm d’épaisseur peut presque
être considérée comme guérie, tandis
qu’une épaisseur supérieure à 3 mm
indique un haut risque évolutif avec un
pourcentage de survie à 5 ans de 50 %
environ.
Si la maladie évolue, la première rechute
est locorégionale dans plus de 80 % des
cas (rechute locale, ou ganglionnaire
régionale). Le traitement est chirur-
gical avec exérèse de la récidive et/
ou curage ganglionnaire régional. Au
stade régional, le pronostic est fonction
du nombre des ganglions métastatiques
identiés dans le curage. La survie à
5 ans est de 50 % pour un seul ganglion
métastatique et inférieure à 20 % pour
4 ganglions métastatiques ou plus. Les
métastases au-delà du premier relais
ganglionnaire régional peuvent siéger
dans tous les organes. Leur nombre et
leur(s) topographie(s) sont des indica-
teurs du pronostic et d’une éventuelle
réponse au traitement médical. Celui-ci
consiste en une chimiothérapie et/ou une
immunothérapie dont les résultats restent
médiocres. Les principales chimiothéra-
pies utilisées dans le traitement du méla-
nome sont la dacarbazine, le cisplatine
et la fotemustine. Les effets indésirables
sont modérés, mais une hépatotoxicité
est possible.
La durée de vie moyenne au stade de
métastases viscérales est de 8 mois. Les
rares malades répondeurs à la chimiothé-
rapie (10 %) ont une durée de vie plus
longue.
Une étude récente conclut à l’absence
de différence évolutive chez des malades
transplantés atteints de mélanome par
comparaison à des malades témoins
immunocompétents appariés (14). Une
étude ouverte portant sur 100 patients
trouve les mêmes résultats pour les méla-
nomes à faible risque évolutif, mais une
évolution plus sévère si l’épaisseur selon
Breslow est supérieure à 2 mm (15).
Particularités du traitement
du mélanome chez les malades
transplantés d’organe : faut il
diminuer l’immunosuppression ?
Le traitement du mélanome à tous
les stades de la maladie est identique
chez les malades transplantés et dans
la population générale. Trois séries de
malades transplantés ayant développé
un mélanome après transplantation ont
été publiées (2, 7, 16). L’impression est
que l’évolution est similaire à celle qui
aurait été observée dans la population
générale à épaisseur selon Breslow
égale. Si l’auteur de la série la plus
ancienne suggérait qu’il fallait dimi-
nuer le traitement immunosuppresseur
au risque de sacrier le transplant, cela
ne reposait sur aucune donnée évolutive
(16). Dans les deux séries ultérieures, le
traitement immunosuppresseur a rare-
ment été modié (2, 7) : il ne semble
avoir été diminué qu’en cas d’évolu-
tion métastatique viscérale (11 malades
sur 138) [2].
Un groupe de travail comportant des
dermatologues et des spécialistes de la
transplantation a déni des critères de
modication de l’immunosuppression
après la survenue de cancers cutanés
en fonction du nombre de cancers,
et pour un cancer donné des critères
pronostiques connus dans la popula-
tion immunocompétente et du stade
évolutif (17). Ils ont déni 3 niveaux
de réduction de l’immunosuppression
(légère, modérée et importante) et ont
établi un schéma consensuel de réduc-
tion pour différents cancers cutanés et
différents stades évolutifs (tableau II).
Ce n’est que pour les tumeurs au stade
de métastases viscérales que les opi-
nions des experts divergeaient : en
l’absence de bénéce certain et chez
un malade dont le pronostic vital est
compromis, la réduction importante
en cas de transplantation cardiaque ou
hépatique n’est peut-être pas justiée.
Différents schémas médicamenteux
ont été proposés pour ces différents
niveaux de réduction (18).
Même si l’importance relative de l’ex-
position solaire après transplantation est
encore mal précisée, il paraît indispen-
sable de la déconseiller. Les conseils
délivrés oralement et sous forme de
documents écrits au moment de la
transplantation consistent à expliquer
la notion d’exposition solaire (aussi
bien passive qu’active) et les mesures à
prendre : éviter le soleil (en particulier
de 11 h à 16 h), porter des vêtements
couvrants et appliquer sur les parties
découvertes de la peau des crèmes écran
d’indice supérieur à 30. La répétition de
ces conseils lors des consultations de

DOSSIER
tmiqu
Le Courrier de la Transplantation - Volume X - n
o 2 - avril-mai-juin 2010
78
surveillance est indispensable, car ils
sont souvent oubliés (50 % des malades),
avec une compliance des malades insuf-
sante (19). L’intérêt de la répétition des
messages de protection solaire semble
conrmé par les résultats probants obte-
nus lors des surveillances régulières dans
une clinique spécialisée au Royaume-
Uni (environ 90 % de compliance) [20].
Cas particulier :
le mélanome transmis par le greffon
La transmission de mélanomes par
l’organe transplanté a été rapportée
à plusieurs reprises : 11 donneurs et
20 receveurs dans la série de Cincinatti
(2). Dans l’immense majorité des cas,
le donneur est décédé d’une hémorra-
gie cérébrale (associée à des métastases
méconnues de mélanome). L’évolution
se fait vers le décès chez la majorité des
receveurs : cependant, quelques malades
semblent avoir survécu après ablation du
greffon et arrêt de l’immunosuppression
(2, 21).
Il est donc recommandé de pratiquer une
autopsie avec examen de l’encéphale
chez tous les donneurs (en particulier en
cas d’hémorragie cérébrale). Comme le
résultat de l’autopsie n’est parfois connu
qu’après la transplantation, la conduite
à tenir est l’ablation du greffon si l’au-
topsie révèle un mélanome métastatique
du donneur.
TUMEURS MALIGNES VIRO-INDUITES
Les tumeurs malignes viro-induites
sont de plusieurs types et leurs méca-
nismes de survenue peuvent être directs
ou indirects (22). Outre les carcinomes
des muqueuses ano-génitales liés aux
papillomavirus humains (PVH), trois
autres pathologies cutanées tumorales
malignes sont observées : la maladie
de Kaposi liée au virus HHV-8, le
carcinome de Merkel et le lymphome
cutané B lié à l’EBV. La maladie de
Kaposi et les lymphomes cutanés font
l’objet d’autres articles de ce numéro
(lire p. 63).
Le carcinome neuroendocrine cutané
primitif (tumeur de Merkel) est une
tumeur rare, qui suscite un vif inté-
rêt depuis la mise en évidence de son
caractère viro-induit par un polyoma-
virus en 2008 (23). Son incidence est
évaluée à 3 pour 1 000 chez les malades
transplantés, ce qui suggère une aug-
mentation de fréquence par rapport à la
population non immunodéprimée (24,
25). Elle comporte un risque évolutif
élevé avec une mortalité de 30 à 40 % à
5 ans, peut-être aggravé par l’immuno-
suppression. Une série de 39 malades
ayant développé une tumeur de Merkel
après transplantation a été rapportée
en 1999, soit 0,9 % des malades ayant
eu un cancer cutané (26). La répartition
topographique sur le corps était simi-
laire à celle des malades immunocom-
pétents, avec une prédominance sur la
tête et le cou. Des métastases ganglion-
naires régionales sont survenues chez
68 % des malades et 56 % sont décédés
de l’évolution de la tumeur. De plus, il
faut remarquer que la période moyenne
de surveillance des malades était courte
(18 mois en moyenne).
Le diagnostic initial de cette tumeur est
souvent retardé, car son aspect évoque
une lésion inammatoire. Le traitement
est identique à celui de la population
immunocompétente. La tumeur primi-
tive est traitée par une exérèse chirurgi-
cale large et complète, avec des marges
de peau saine autour de la tumeur de
2 à 3 cm. Étant donné le risque évolutif,
la réalisation d’une lymphadénectomie
sélective (prélèvement du ganglion sen-
tinelle) a été proposée.
Une radiothérapie adjuvante, sur le
site de la tumeur primitive est sou-
vent délivrée à la dose de 50 Gy, avec
un étalement de 4 à 5 semaines. Une
surveillance régulière des malades est
recommandée après l’exérèse initiale :
elle doit être particulièrement atten-
tive pendant la première année, car les
rechutes sont précoces.
En cas d’adénopathie régionale palpable,
un évidement ganglionnaire est réalisé,
suivi d’une radiothérapie de l’aire gan-
glionnaire à la dose de 50 Gy.
Au stade de métastases viscérales, la
chimiothérapie utilise diverses associa-
tions de sels de platine, d’étoposide ou
de doxorubicine. Des réponses tumorales
parfois complètes sont obtenues, mais
leur durée est limitée, et l’évolution vers
le décès est constante.
Tableau II. Niveaux de réduction de l’immunosuppression dans les cancers cutanés
rares (d’après [18]).
Tumeur Transplantation
rénale
Transplantation
cardiaque
Transplantation
hépatique
Mélanome de stade IA
Risque de mortalité : 1 % au-delà de 3 ans
légère aucune légère
Mélanome de stade IB
Mortalité de 5 % au-delà de 3 ans
lègère légère légère
Mélanome de stade IIA
T. de Merkel débutante
Mortalité de 10 % au-delà de 3 ans
modérée légère modérée
Mélanome de stade IIB
Mortalité de 25 % au-delà de 3 ans
modérée légère modérée
Mélanome de stade IIC et III
T. de Merkel agressive
Maladie de Kaposi viscérale
Mortalité de 50 % à plus de 3 ans
importante modérée modérée
Mélanome de stade IV
T. de Merkel métastatique
Mortalité de 90 % à 3 ans
importante importante importante

DOSSIER
tmiqu
Le Courrier de la Transplantation - Volume X - n
o 2 - avril-mai-juin 2010
79
CARCINOMES ANNEXIELS
Ils comportent une variété de tumeurs
malignes, parmi lesquelles les carci-
nomes sébacés. Ils s’agit de tumeurs
rares mais avec une évolution poten-
tiellement agressive. Selon une équipe
londonienne, leur fréquence serait aug-
mentée chez les malades transplantés
d’organe (27, 28). Le traitement com-
porte une exérèse large et complète
de la tumeur primitive (marge de peau
saine de 3 cm) et une surveillance
régulière trimestrielle. Les métastases
ganglionnaires régionales sont traitées
par un évidement ganglionnaire radi-
cal. La radiothérapie complémentaire
a été proposée par certains auteurs. La
chimiothérapie dans les formes métasta-
tiques est mal codiée. Dans une obser-
vation de porocarcinome métastatique
chez une malade transplantée rénale, la
chimiothérapie a induit une régression
notable (29).
CONCLUSION
Cette revue montre que les cancers cuta-
nés rares ont été moins étudiés que les
carcinomes. Il serait souhaitable de pou-
voir réaliser des enregistrements mul-
ticentriques pour parvenir à des séries
incluant sufsamment de malades, an
de mieux connaître leur évolution chez
les patients transplantés d’organe et dé-
nir ainsi la conduite à tenir vis-à-vis des
traitements immunosuppresseurs. ■
RéféRences
bibliogRaphiques
1. Otley CC, Hirose R, Salasche SJ. Skin cancer
as a contra-indication to organ transplantation.
Am J Transplant 2005;5:2079-84.
2. Penn I. Malignant melanoma in organ allograft
recipients. Transplantation 1996;61:274-8.
3. Bordea C, Wojnarowska F, Millard PR, Doll H,
Welsh K, Morris PJ. Skin cancers in renal-trans-
plant recipients occur more frequently than
previously recognized in a temperate climate.
Transplantation 2004;77:574-9.
4. Dinh QQ, Chong AH. Melanoma in organ trans-
plant recipients: the old enemy nds a new battle-
ground. Autralas J Dermatol 2007;48:199-207.
5. Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Gäbel H, Stern
RS. Incidence of skin cancer in 5 356 patients
following organ tranplantation. Br J Dermatol
2000;143:513-9.
6. Végso G, Tóth M, Hídvegí M et al. Malignancies
after renal transplantation during 33 years at a
single center. Pathol Oncol Res 2007;13:63-9.
7. Lévêque L, Dalac S, Dompmartin A et al. Mela-
nome chez le transplanté. Ann Dermatol Venereol
2000;127:160-5.
8. Veness MJ, Quinn DI, Ong CS et al. Aggressive
cutaneous malignancies following cardiothoracic
transplantation: the Australian experience. Cancer
1999;85:1758-64.
9. Le Mire L, Hollowood K, Gray D, Bordea C,
Wojnarowska F. Melanomas in renal transplant
recipients. Br J Dermatol 2006;154:472-7.
10. Brown VL, Matin RN, Cerio R, Leedham-
Green ME, Proby CM, Harwood CA. Melanomas
in renal transplant recipients: the London expe-
rience and invitation to participate in a European
study. Br J Dermatol 2007;156:165-7.
11. Szepietowski J, Wasik F, Szepietowski T,
Wlodarczyk M, Sobczak-Radwan K, Czyz W.
Excess benign melanocytic naevi in renal trans-
plant recipients. Dermatology 1997;194:17-9.
12. Smith CH, McGregor JM, Barker JNWN,
Morris RW, Rigden SP, MacDonald DM. Excess
melanocytic naevi in children with renal allografts.
J Am Acad Dermatol 1993;28:51-5.
13. Thompson MA, Suggett NR, Nightingale PG et
al. Skin surveillance of a UK paediatric transplant
population. Br J Dermatol 2007;156:45-50.
14. Dapprich DC, Weenig RH, Rohlinger AL et al.
Outcomes of melanoma in recipients of solid organ
transplant. J Am Acad Dermatol 2008;59:405-17.
15. Matin RN, Masher CM, Proby CM et al. Mela-
noma in organ transplant recipients; clinicopa-
thological features and outcome in 100 cases. Am
J Transplant 2008;8:1891-900.
16. Greene MH, Young TI, Clark WH Jr. Malignant
melanoma in renal-transplant recipients. Lancet
1981;1:1196-8.
17. Otley CC, Berg D, Ulrich C et al. Reduction of
immunosuppression for transplant associated skin
cancer: expert consensus survey. Br J Dermatol
2006;154:395-400.
18. Otley CC, Grifn MD, Charlton MR, Edwards
BS, Neuburg M, Stasko T. Reduction of immu-
nosuppression for transplant associated skin
cancer: thresholds and risks. Br J Dermatol 2007;
157:1183-8.
19. Newstead CG. Assessment of risk of cancer
after renal transplantation (commentary). Lancet
1998;351:610-1.
20. Ismail F, Mitchell L, Casabonne D et al.
Specialist dermatology clinics for organ trans-
plant recipients signicantly improve compliance
with photoprotection and level of skin cancer
awareness. Br J Dermatol 2006;155:916-25.
21. Stephens JK, Everson GT, Elliott CL et al. Fatal
transfer of malignant melanoma from multiorgan
donor to four allograft recipients. Transplantation
2000;70:232-6.
22. Nindl I, Rösl F. Molecular concepts of virus
infections causing skin cancer in organ transplant
recipients. Am J Transplant 2008;8:2199-204.
23. Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal
integration of a polyomavirus in human Merkel cell
carcinoma. Science 2008;319:1096-100.
24. Williams RH, Morgan MB, Mathieson IM, Rabb
H. Merkel cell carcinoma in a renal transplant
patient: increased incidence? Transplantation
1998;65:1396-7.
25. Gilaberte M, Pujol RM, Sierra J et al. Merkel
cell carcinoma developing after bone marrow
transplantation. Dermatology 2000;201:80-2.
26. Penn I, First MR. Merkel’s cell carcinoma in
organ recipients: report of 41 cases. Transplan-
tation 1999;68:1717-21.
27. Harwood CA, Swale VJ, Bataille V et al. An
association between sebaceous carcinoma and
microsatellite instability in immunosuppressed
organ transplant recipients. J Invest Dermatol
2001;116:246-53.
28. Harwood CA, Mac Gregor JM, Swale VJ et al.
High frequency and diversity of cutaneous appen-
dageal tumors in organ transplant recipients. J Am
Acad Dermatol 2003;48:401-8.
29. Plunkett TA, Hanby AM, Miles DW, Rubens
RD. Metastatic eccrine porocarcinoma: response
to docetaxel (Taxotere) chemotherapy. Ann Oncol
2001;12:411-4.