Quelle prise en charge cognitive pour les schizophrénies défi citaires ?

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L’Encéphale (2007) Supplément 1, S18-S21
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Quelle prise en charge cognitive
pour les schizophrénies déficitaires ?
A. Gut-Fayand
Hôpital Sainte-Anne, SHU de Santé Mentale, 75674 Paris cedex 14
Rappel historique
Il est intéressant de rappeler l’évolution de la prise en
charge des schizophrénies dans son approche comportementale et cognitive.
En 1968, l’ouvrage de Ayllon et Azorin [2] a fait connaître l’économie de jetons. Ces techniques étaient fondées
sur la technique du renforcement, et ciblaient les comportements utiles à développer et non les symptômes à réduire.
Une évaluation continue du malade prenait en compte la
quantité de comportements utiles et l’engagement du
malade dans ces comportements. À l’époque, l’idée était
de diminuer progressivement la valeur en jetons des comportements fonctionnels adaptés, ou de transformer les
gratifications en possibilité de sortir de l’hôpital, mais
cette étape fut rarement possible.
L’abord comportemental des symptômes par la thérapie
comportementale a permis de construire un programme de
modification des comportements, grâce à l’économie de
jetons associée à la technique du coût de la réponse inadéquate. Ces programmes étaient appliqués par l’équipe soignante surtout en extrahospitalier, en utilisant le milieu de
vie comme facteur de renforcement. Des stratégies d’entraînement aux habiletés sociales ont aussi été développées, mais elles ont été jugées d’efficacité réduite chez les
patients déficitaires. Mais malgré un succès indéniable, les
thérapies comportementales ont buté sur les difficultés
cognitives des patients, qui étaient mal comprises à l’époque [14].
Dans les années 80, une réflexion basée sur le concept
de réadaptation psychiatrique s’est développée. L’approche
de la schizophrénie se veut dorénavant pluridisciplinaire et
non stigmatisée, la plus proche du monde normal mais en
aucun cas démédicalisée. Le patient bénéficie d’une évaluation initiale et continue, qui considère les problèmes
d’adaptation à la vie quotidienne, le retentissement socioprofessionnel et les actions psychosociales nécessaires pour
parvenir à la réinsertion. Ainsi, l’approche de réadaptation
psychiatrique la plus connue est celle développée par
Anthony [1] dans les années 1990, qui utilise la technique
du « case management » ou plan de soin, et qui permet de
réunir le patient, ses proches et les professionnels médicaux, paramédicaux et sociaux dans un même moment
autour d’un même projet.
Définitions des techniques
de réadaptation psycho-sociale
Les techniques de réadaptation psychosociale sont nombreuses et comprennent la psychoéducation, la thérapie
cognitivo-comportementale, la remédiation cognitive
(Rehacom et Recos), l’IPT, l’entraînement aux habiletés
sociales, l’entretien motivationnel, les techniques de résolution de problèmes, les stratégies de coping, le travail sur
les fonctions exécutives. Seules les techniques de rémédiation cognitive (Rehacom er Recos), l’IPT et l’entretien
motivationnel seront ici abordés.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
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Il convient de rappeler quelques définitions. La réadaptation cognitive vise à améliorer les habiletés de la personne
dans différents contextes de vie ; elle repose sur le fait que
l’addition des symptômes, des déficits cognitifs et des biais
cognitifs conduisent à des difficultés de résolution de problèmes, qui engendrent des difficultés d’adaptation au quotidien. Elle comprend l’ensemble des techniques sus-citées.
La remédiation cognitive vise à restaurer les déficits
cognitifs de la personne par des exercices de mémoire,
d’attention, de flexibilité conceptuelle ; elle repose sur le
constat que les difficultés de fonctionnement de la personne sont liées à des déficits cognitifs. En remédiant aux
déficits cognitifs, on permet un meilleur fonctionnement ;
mais ceci n’est toutefois pas vrai dans tous les domaines.
La thérapie cognitive vise la modification des schémas
cognitifs dysfonctionnels de la personne ; elle repose sur le
fait que la fragilité psychologique est liée à la présence de
schémas inadéquats et à des biais cognitifs plus fréquents
que chez les sujets normaux. Ce sont des thérapies axées
sur le contenu de la pensée ; il s’agit de la thérapie personnalisée [7], de la réponse rationnelle de Kingdon et
Turkington [5], de la modification des croyances [4], des
techniques de thérapies cognitives des psychoses chroniques de Chambon, Marie-Cardine et al. [5].
Les techniques de remédiation et de réadaptation
cognitives visent à restaurer les déficits cognitifs et à permettre un meilleur fonctionnement cognitif au quotidien.
Le développement de ces techniques a vu le jour grâce à de
nombreux travaux ayant permis une meilleure identification des déficits cognitifs en jeu dans la schizophrénie :
ceux-ci touchent l’attention, la mémoire, les fonctions
exécutives, les performances motrices, les habiletés spatiales, le langage, la concentration et les capacités d’abstraction.
Des modèles cognitifs mis en évidence par les recherches en neurosciences cognitives, le trouble de la planification de l’action, les difficultés de la prise en compte du
contexte, les troubles du monitoring ou de l’initiation de
l’action, le déficit de motivation ou le trouble des interactions sociales, rendent compte de la multitude des déficits
cognitifs rencontrés au cours de l’évolution de la schizophrénie. Les différentes techniques de réadaptation psychosociale sont la mise en pratique de ces modèles cognitifs
précédemment identifiés.
Le programme IPT est un programme de réadaptation
élaboré par l’équipe de Brenner [10] ; il s’effectue en
groupe. Le programme Rehacom, validé par l’équipe de
Cochet et al. [6] à Lyon, et le programme Recos, de l’équipe
de Pascal Vianin [15, 16] à Lausanne, ont pour objectif
d’effectuer de la remédiation cognitive. Ce sont des techniques individuelles.
L’Integrating Psychological Treatment
(IPT) [3, 10, 12]
L’IPT intègre toutes les approches de la réadaptation psychosociale. Élaboré de façon empirique par l’équipe de
Brenner en 1995 [10], ce programme comporte 6 modules :
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1. différenciation cognitive, 2. perception sociale, 3. communication verbale, 4. compétence sociale, 5. gestion des
émotions et 6. résolutions de problèmes.
Les trois premiers modules sont axés sur la thérapie
cognitive et s’adressent aux patients présentant des troubles cognitifs prononcés, une anxiété sociale importante,
une symptomatologie négative marquée, une faible motivation, de longues hospitalisations. La forte structuration
et la charge émotionnelle minime de ses sous-programmes
donnent aux patients une première possibilité de s’engager
dans les interactions sociales, à l’intérieur d’un cadre thérapeutique qui ne soit pas trop stimulant.
Les trois derniers modules sont plus axés sur l’amélioration des compétences sociales ; ils concernent des patients
jeunes, ayant une bonne motivation pour la thérapie, des
difficultés de gestion des situations sociales et ayant terminé avec succès la partie cognitive de l’IPT. Dans ces derniers modules, la charge émotionnelle et les interactions
de groupe sont beaucoup plus importantes.
En pratique, les groupes sont constitués de 4 à 8 patients
pouvant présenter une symptomatologie clinique hétérogène. Les séances ont lieu trois fois par semaine et durent
de 60 à 90 minutes chacune ; deux soignants animent le
groupe. En général la transition d’un module à l’autre se
fait quand tous les patients ont acquis le module en cours ;
les patients sont élèves, puis modèles pour le groupe quand
ils ont acquis la compétence demandée dans le module.
Les récentes études montrent des résultats encourageants pour cette technique. Briand et collaborateurs ont
suivis 90 patients ayant effectué le groupe IPT et ont réalisé une évaluation clinique avant le groupe, après le groupe
et 3 mois plus tard. Ils ont rapporté une amélioration significative des patients sur leur symptomatologie clinique,
leurs compétences sociales, leur qualité de vie, ainsi que
sur les déficits cognitifs, en particulier la mémoire visuospatiale et la mémoire de travail. Roder et al. [12], sur une
méta-analyse portant sur 7 études IPT versus placebo, ont
montré des résultats positifs sur la symptomatologie clinique et cognitive chez des patients aigus et chroniques.
Le programme RECOS
Mis en place par P. Vianin au département universitaire de
Lausanne, en Suisse, c’est une technique de remédiation
cognitive individuelle. Le principe repose sur le fait que les
symptômes cliniques sont la conséquence des troubles
cognitifs observés.
Après la passation d’une importante batterie de tests
neuropsychologiques et cliniques, trois styles cognitifs sont
définis. Le style « appauvri », où les symptômes cliniques
comme l’alogie, l’avolition, l’apathie, l’anhédonie sont
corrélés à des déficits cognitifs mis en évidence par le WCST
(Wisconsin card sorting test) et le test de la fluence verbale ; le style « désorganisé », où les symptômes comme
les troubles du cours de la pensée, des comportements
bizarres, des affects inappropriés sont corrélés à des anomalies au test de stroop ou au Degraded stimulus continuous perform test ; enfin le style « rigide », où les
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symptômes cliniques sont dominés par les hallucinations,
les idées délirantes et les déficits cognitifs mis en évidence
par la figure de Rey, le MEM III et la liste de mots.
Le programme se répartit en 5 modules exclusivement
cognitifs : mémoire verbale, mémoire et attention visuospatiale, mémoire de travail, attention sélective et raisonnement.
La séance dure une heure et le module est constitué de
20 séances. Pour passer d’un module à l’autre, il faut en
général environ 6 mois. Ce programme s’étend donc sur
2 ans et demi environ.
L’étude de P. Vianin portant sur 10 patients réévalués
8 mois après avoir effectué le programme RECOS montre
que plus de 70 % des résultats déficitaires aux tests de l’attention mémoire ou aux fonctions exécutives sont améliorés par la phase de remédiation cognitive.
Les mécanismes d’amélioration cognitive sont à ce jour
encore mal élucidés, mais une étude récente de Wykes
et al. [17] a montré, lors d’une étude couplée à l’IRMf,
qu’il existait des modifications d’activité cérébrale à la
suite du programme de remédiation cognitive. Il serait bien
sûr intéressant de poursuivre ces études.
D’autre part, il est à noter que plus le patient bénéficie
de séances de remédiation cognitive, plus l’amélioration
sur l’estime de soi, l’adaptation sociale, la symptomatologie positive, les déficits cognitifs sont importants.
Le programme proposé par l’équipe de Vianin n’est pas
encore validé ; il s’agit d’un travail individuel effectué sur
ordinateur, pour une prise en charge très ciblée des déficits
cognitifs mis en évidence après la passation d’une lourde
batterie de tests neuropsychologiques. Les patients comme
les familles reçoivent des informations très spécialisées sur
les déficits cognitifs rencontrés dans la schizophrénie, mais
il n’y a pas de travail sur les habiletés sociales ou sur la vie
quotidienne, et il n’existe pas de dynamique de groupe.
L’entretien motivationnel
C’est une approche qui a démontré son intérêt pour aider
les personnes à s’engager dans le changement. Développée
dans les années 80 par Miller et Rollnick [9], cette « méthode
de communication centrée sur le client » cherche à favoriser le développement de la motivation au changement, par
l’exploration et la résolution de l’ambivalence du sujet.
Il articule, de manière nouvelle, différents concepts
comme la notion d’empathie définie par Carl Rogers [13],
les stades du changement de Proschaska et DiClemente
[11] (Fig. 1) (stades de précontemplation (indifférence),
contemplation (ambivalence), décision, action, maintien
et rechute), la balance décisionnelle de Janis et Mann [8]
(Tableau 1), ou encore le sentiment d’efficacité personnelle de Bandura.
Plusieurs principes animent la conduite des entretiens.
Il s’agit d’exprimer de l’empathie en utilisant l’écoute
réflective ; de développer la divergence entre les objectifs
du patient et le comportement problématique actuel, avec
une écoute réflective et un feed-back objectif ; d’éviter
l’argumentation en assumant le fait que le patient est responsable de la décision de changer ; de « rouler avec la
résistance » plutôt que de s’y confronter ou de s’y opposer ; de renforcer le sentiment d’efficacité personnelle et
l’optimisme dans le changement.
Ces principes accompagnent l’intervenant pour faire
ressortir le discours-changement, puis renforcer l’engagement au changement, deux phases importantes de l’appro-
Le programme REHACOM
Il s’appuie sur un logiciel constitué de 17 modules, dont
4 modules cognitifs touchant l’attention et la concentration, la mémoire topologique, le raisonnement logique, les
fonctions exécutives. Il s’effectue sur 14 séances individuelles à raison de 2 séances par semaine, après une évaluation neuropsychologique spécifique. L’équipe de Cochet,
à l’hôpital du Vinatier à Lyon, a mis en place le programme
et a montré des résultats positifs dès la troisième semaine,
c’est-à-dire après sept séances environ.
Les techniques de remédiation cognitive sont intéressantes mais très variées dans leur contenu et dans leurs procédures d’exécution. Il faudrait multiplier les études contrôlées,
aujourd’hui insuffisantes pour étayer la validité des programmes à court moyen et long terme. Les évaluations neuropsychologiques de références sont peu transposables d’une
étude à l’autre, et l’on peut se poser la question du passage
de la théorie à la pratique, une fois le déficit « rééduqué ».
De plus, la motivation personnelle du sujet est peu mentionnée dans ces programmes, alors qu’elle est primordiale dans
la réadaptation psycho-sociale.
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Figure 1 Les stades de changements (D’après 11).
Tableau 1 L’ambivalence au changement (9)
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che motivationnelle. L’exploration de l’ambivalence doit
permettre au sujet d’avancer dans la direction du changement.
Le thérapeute s’appuie sur des « techniques » comme
le reflet (simple, amplifié, double), le résumé, le recadrage, la valorisation, etc. Tout au long de son intervention, le soignant utilise la résistance du patient comme un
baromètre de la relation thérapeutique. Elle guide son
action pour l’aider à développer son écoute empathique.
C’est en ajustant son intervention que le soignant favorise
une diminution de la résistance, et en corollaire permet le
développement du discours-changement.
L’entretien motivationnel est un défi à mettre en place
dans la pathologie schizophrénique, où la difficulté principale pour le patient est de soutenir et renforcer sa motivation à s’engager dans le changement quel qu’il soit. La
symptomatologie négative, les déficits cognitifs, la
conscience partielle du trouble sont de réels obstacles au
changement. Cependant les études ont montré que cette
approche permettait d’obtenir des améliorations durables
sur au moins 6 mois, et que leurs bénéfices étaient plus
importants qu’un simple conseil non spécifique.
Conclusion
Ainsi, dans la pratique courante les techniques de remédiation cognitive sont une approche intéressante pour agir sur
les déficits rencontrés dans la schizophrénie. Mais elles ne
se suffisent pas à elles seules, et doivent être englobées
dans un plan de soins spécifique pour le patient.
Ces approches ont pour but principal de prévenir les
rechutes et de favoriser la réintégration sociale des
patients. L’approche de groupe est séduisante surtout
quand les patients présentent une symptomatologie déficitaire marquée.
La réalisation de ces programmes de remédiation associée à la mise en place des thérapies motivationnelles
pourraient permettre de conjuguer plus facilement la théorie à la pratique, en l’intégrant dans la vie quotidienne du
patient.
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