L’Encéphale (2010) Supplément 6, S202–S205

© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
L’Encéphale (2010) Supplément 6, S202–S205
Disponible en lignesur www.sciencedirect.com
journalhomepage: www.elsevier.com/locate/encep
Troubles affectifs bipolaires : modèles et bilan
des approches psychothérapeutiques
Bipolar affective disorders: Models and assessment
of psychological treatments
M. Maurel(a)*, J.-M. Azorin(a), M. Adida(a), E. Fakra(a), R. Richieri(a),
T. Bottai(b), D. Pringuey(c), A. Kaladjian(d)
(a) Pôle Universitaire de Psychiatrie, Hôpital Ste Marguerite, 270 bd de Ste Marguerite 13274 Marseille cedex 9
(b) CH Vallon, chemin des Rayettes, BP 248, 13500 Martigues
(c) Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, Abbaye de St Pons, Pôle de neurosciences Cliniques, CHU Pasteur, Nice
(d) CHRU Hôpital R. Debré, av. Général Koenig, 51092 Reims
Résumé Une abondante littérature a vu le jour ces cinq dernières années sur les thérapies psychologiques
destinées aux patients atteints de troubles de l’humeur bipolaires. Psychoéducation, thérapies comportementales
et cognitives, thérapies familiales comportementales et thérapie interpersonnelle ont démontré leur efficacité
en association avec le traitement médicamenteux thymorégulateur. Toutes ces interventions ont en commun
un socle psycho-éducatif associé à des spécificités toujours en relation avec le modèle transnosographique de
vulnérabilité de Zubin et Spring ainsi qu’avec des techniques élémentaires de thérapie comportementale et
cognitive. L’accent est mis sur l’observance médicamenteuse, l’importance du style de vie, la reconnaissance
précoce des symptômes ainsi que sur l’intervention médicamenteuse rapide.
Les bénéfices de ces interventions sont multiples, en particulier sur les symptômes résiduels et donc la
qualité de vie des patients, ainsi que sur la prévention des récurrences dépressives que les traitements
médicamenteux seuls contrôlent mal. Leur efficacité dans la prévention des rechutes maniaques et sur
l’observance est également établie.
Ces avantages apparaissent suffisamment concordants et robustes sur le plan scientifique pour espérer
les voir apparaître de façon plus détaillées dans les prochaines recommandations concernant le traitement
des troubles bipolaires.
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* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont déclaré aucun conit d’intérêts.
MOTS CLÉS
Trouble bipolaire ;
Traitements
psychologiques ;
Psychoéducation ;
Thérapies
comportementales
et cognitives ;
Thérapies familiales
comportementales ;
Thérapies
interpersonnelles
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Psychological
treatment;
Psychoeducation;
Cognitive and
behavioural therapies;
Familiy education;
Interpersonal therapies
Abstract Psychological therapies dedicated to bipolar patients have attracted major interest and many
publications have been devoted to them in the last five years. The efficiency of Psychoeducation, Cognitive
and behavioral therapy, Behavioral family therapy and Interpersonal and Social Rhythm Therapy, have
specially been focused on. These approaches share a common background of psychoeducation and are closely
linked with the transnosographical model from Zubin and Spring as well as basic behavioral and cognitive
technical requirements. All these therapies focus on medication adherence, regular lifestyle, early recognition
of relapse and early pharmacologic intervention. There are some differences between advantages from each
approach, but the overall effect is positive in enhancing medication adherence and preventing manic relapses,
and also in preventing depressive episodes and improving quality of life. These robust and corroborating
results should probably be integrated in future guidelines for the management of bipolar disorders.
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Troubles affectifs bipolaires : modèles et bilan des approches psychothérapeutiques S203
Introduction
La littérature concernant l’apport des approches psychothé-
rapeutiques dans le traitement des troubles bipolaires est
récente et la majorité des publications scientiques dans ce
domaine est apparue dans les cinq dernières années.
Différentes approches ont été évaluées et sont fondées
sur un même socle, celui du modèle de vulnérabilité au
stress développé par Zubin et Spring en 1977 [22]. Ce
modèle qui concernait initialement la schizophrénie est
peu à peu devenu transnosographique et s’applique parti-
culièrement facilement aux troubles bipolaires, ces deux
pathologies pouvant être considérées comme deux extré-
mités d’un même spectre.
Les interventions psychologiques documentées sont au
nombre de quatre :
psychoéducation ;• thérapies comportementales et cognitives ;• thérapies familiales comportementales ;• thérapies interpersonnelles et des rythmes sociaux.•
En pratique, ces distinctions ne sont pas totalement
fondées dans la mesure où tous ces programmes ont un
socle commun de psychoéducation, d’éducation à la mala-
die bipolaire [18].
Si l’amélioration de l’observance médicamenteuse,
classiquement mauvaise, dans les troubles bipolaires est un
objectif de première intention, l’enjeu de ces thérapeuti-
ques non médicamenteuses ne s’y limite pas. Au-delà de
l’observance, ce sont la qualité de vie des patients ainsi
que leur capacité à mettre en place des stratégies de pré-
vention des rechutes qui sont des cibles privilégiées. Il
apparaît de plus dans la littérature qu’il existe une vérita-
ble synergie entre le traitement médicamenteux et le trai-
tement psychologique chez les patients atteints de troubles
bipolaires pour qui la prévention des rechutes ne repré-
sente qu’une partie de la prise en charge, les troubles en
période intercritique, moins bruyants, étant responsables
d’une invalidation préoccupante.
Utilisation des modèles psychoéducatifs
Certaines caractéristiques des modèles proposés aux
patients sont nécessaires an de permettre une collabora-
tion efcace. Ces modélisations doivent être considérées
comme vraies par le thérapeute, c’est-à-dire conforme aux
données actuelles de la science et vraies pour le patient,
c’est-à-dire compatibles avec leur expérience des troubles,
leur culture et leur capacité de compréhension. Ils doivent
en outre être opérants et permettre une compréhension de
la maladie par le patient ainsi que des actions préventives
ou curatives. Enn, ils doivent permettre de promouvoir
des perspectives positives.
Le « thymostat »
L’insight ou la capacité à se reconnaître comme porteur
d’une pathologie est altéré dans les troubles bipolaires. En
période de rémission, 47 % des patients présentent un
défaut d’insight [18]. Ceci est plus marqué au début de la
maladie, les symptômes étant plus volontiers attribués à
l’événement déclencheur qu’à une vulnérabilité endogène.
La première étape d’une approche psychoéducative est
une approche purement informative. Cette information ini-
tiale doit permettre au patient d’avoir une conception de
ce qu’est cette pathologie et de la reconnaître chez lui.
Lors de cette première étape il est utile de faire appel
à la notion de thymostat, non au sens discuté d’une région
cérébrale anatomique qui en serait le siège, mais au sens
d’un système de régulation de l’humeur. Ainsi, ce thymos-
tat permet chez quelqu’un qui n’est pas porteur de trou-
bles de l’humeur d’avoir une humeur qui varie dans une
zone restreinte, qui s’affaisse lors d’événements de vie
négatifs et s’élève lors d’événements de vie positifs. Chez
un patient atteint de troubles bipolaires, d’une part la zone
de variation est plus large et d’autre part la valence posi-
tive ou négative de l’événement de vie peut ne pas être
concordante avec les modications de l’humeur.
Le modèle de vulnérabilité
Ce modèle fait intervenir une vulnérabilité particulière du
patient, des facteurs environnementaux stressants ainsi
que des facteurs protecteurs. L’interaction et le poids res-
pectif de ces trois éléments vont déterminer l’émergence
de symptômes.
La vulnérabilité
Cette vulnérabilité, plus volontiers présentée comme une
sensibilité particulière est la résultante de nombreux fac-
teurs : génétiques, éducatifs, traits de personnalité et évé-
nements de vie traversés. Elle a l’avantage de pouvoir être
présentée aussi de façon positive, associée à une créativité
particulière par exemple. À ce titre, les exemples de per-
sonnages célèbres de l’histoire porteurs de troubles bipo-
laires sont un facteur probablement important dans la
reconnaissance du trouble, l’adhésion au diagnostic et la
création de perspectives positives.
Les facteurs environnementaux stressants
Certains facteurs sont classiques et peuvent être facile-
ment reconnus par les patients. Au-delà des toxiques, des
événements de vie positifs ou négatifs, des grands change-
ments de vie, il est parfois possible de déterminer avec le
patient et éventuellement son entourage certains stres-
seurs spéciques à une personne, par exemple une saison,
et permettre une prévention de la rechute précoce.
Les facteurs protecteurs
Le traitement médicamenteux, le repérage des facteurs de
stress ainsi que des signes précoces et toutes les stratégies
d’ajustement comportementales ou médicamenteuses, les
mesures d’hygiène de vie etc.
Ces modèles sont des supports de travail en collabora-
tion avec les patients ainsi, le cas échéant, qu’avec leur
famille ou leur compagnon de vie. Le travail en lui-même
ainsi que l’apprentissage de données médicales repose dans
toutes les études documentées sur des techniques cogniti-
ves et comportementales de base.

M. Maurel et al.S204
Programmes et résultats
Les principales études documentées peuvent être classées
en quatre grandes orientations. Cette distinction est par-
fois difcile et dans tous les cas les techniques psychothé-
rapeutiques de base sont semblables. En dehors des
informations strictement médicales ou concernant les trai-
tements médicamenteux elles ont en commun de permet-
tre la reconnaissance précoce des prodromes et de mettre
l’accent sur l’importance d’un style de vie régulier [13].
Elles s’adressent principalement à des patients stabilisés, à
distance d’un épisode thymique ou à son décours.
Psychoéducation
Plusieurs programmes dits psychoéducatifs ont été évalués.
Leur durée globale ainsi que le rythme des séances est
variable. Ces programmes sont en règle générale des pro-
grammes proposés à des groupes de patients. Leur durée
minimum est de deux mois, maximum de six mois et des
séances de rappel sont intégrées après la formation ini-
tiale. L’accent est mis sur l’information, le repérage des
facteurs potentiellement stressants, la reconnaissance des
signes précoces de rechutes et l’apprentissage de straté-
gies d’ajustement.
Les résultats sont très positifs et concordants sur cer-
tains paramètres. En particulier ils permettent :
d’améliorer l’observance du traitement médicamenteux, • observance qui peut lorsque le traitement s’y prête,
comme dans le cas du Lithium, être objectivée par des
taux plasmatiques plus stables chez les patients ayant
bénécié du groupe de psychoéducation comparative-
ment aux sujets témoins [3, 5, 7, 19] ;
de réduire le taux d’hospitalisation [3, 6, 19] ;• de augmenter le délai avant une récidive, maniaque ou •
dépressive [3, 4, 6] ;
de réduire la fréquence des épisodes maniaques et hypo-•
maniaques [3, 6, 7] ;
de réduire le nombre de jours symptomatiques [6] ;•
d’améliorer la qualité de vie [3, 6, 10] ;•
de réduire les coûts de santé [16].•
Thérapies comportementales et cognitives
Ces traitements psychologiques, individuels ou en groupe
ont également fait la preuve de leur efcacité dans :
la réduction du nombre de rechutes maniaques ou hypo-•
maniaques [11] ;
la réduction du nombre des hospitalisations ;•
la diminution du nombre des épisodes dépressifs [17, 21].•
Thérapies familiales comportementales
Au-delà de l’information donnée aux proches, ces thérapies
familiales souvent proposées à des groupes de familles per-
mettent de réattribuer des comportements à la maladie
bipolaire et non à la personne atteinte de ces troubles.
L’un des mécanismes évoqués est celui de la réduction du
niveau d’émotion exprimée dans ces familles, en particu-
lier sur le plan des critiques et de l’implication émotion-
nelle. En effet, un niveau élevé d’émotion exprimée dans
l’entourage du patient est un facteur de stress favorisant
les rechutes. Il a été montré que la participation à de tels
groupes permettait de réduire le niveau d’émotion expri-
mée dans les familles et de réduire le nombre de rechutes
[11, 12, 14, 15, 19, 21].
Dans la même lignée s’inscrivent les thérapies desti-
nées à la dyade formée par le patient et son compagnon de
vie. Les résultats sont également positifs.
Thérapies interpersonnelles
et des rythmes sociaux
Cette approche brève, limitée dans le temps, contractualisée
par un nombre prédéni de séances, met l’accent sur les
difcultés rencontrées par les patients dans leurs relations
interpersonnelles. Quatre points clés sont abordés : psycho-
éducation, régularisation des rythmes sociaux et des altéra-
tions chronobiologiques, l’acceptation d’une pathologie, et
la résolution des dysfonctionnements interpersonnels liés à la
maladie bipolaire tels que les deuils non résolus, les conits
interpersonnels, les changements de rôle et l’isolement.
Les thérapies interpersonnelles semblent particulière-
ment utiles dans la prévention et la gestion des épisodes
maniaques mais aussi des épisodes dépressifs, permettant
aux patients de bénécier tout à la fois d’une meilleure
intégration sociale et d’une meilleure qualité des phases
intercritiques [11, 12, 14, 17].
Cette brève revue n’est pas exhaustive et d’autres
approches, pour l’instant anecdotiques, tels que des pro-
grammes utilisant un support informatique et internet sont
en cours de développement ou encore des stratégies psy-
chodynamiques. Ces voies n’ont pas encore été évaluées
sur le plan de l’efcacité dans une dimension particulière
mais semblent prometteuses [8].
Similitudes et spécicités
Quel que soit l’abord choisi, il existe certaines constan-
tes, telles que l’amélioration de l’observance, l’accent sur
les rythmes de vie réguliers ainsi que des règles d’hygiène
de vie, la reconnaissance des prodromes et la précocité de
l’intervention médicamenteuse [4]. La notion de collabora-
tion est au centre de ces approches, et le concept de soin
collaboratif est utilisé par certains, utilisant pour les
patients des guides thérapeutiques simpliés, un travail de
perfectionnement des habiletés sociales et des stratégies
d’ajustement aux stresseurs ainsi que la facilitation d’un
accès aux soins le plus rapide possible [1]. D’une manière
générale les programmes longs semblent avoir une efca-
cité supérieure et plus durable que les programmes courts,
en particulier sur les coûts de santé [3, 20].
Plusieurs auteurs se sont également intéressés aux
caractéristiques des patients les plus susceptibles de béné-
cier de ces approches psychoéducatives. L’existence d’an-
técédents familiaux, une bonne qualité de réponse au
traitement prophylactique, une bonne observance ainsi
que le caractère mixte des épisodes sont autant de points
favorables à l’instauration, au suivi et au bénéce des thé-

Troubles affectifs bipolaires : modèles et bilan des approches psychothérapeutiques S205
rapies psychologiques [2]. Le rôle du nombre d’épisodes
antérieurs est en revanche plus controversé [2, 9].
Certaines spécicités peuvent cependant être dégagées :
les stratégies psychoéducatives montent l’effet le plus • robuste sur la prévention des rechutes, en particulier
maniaques ou hypomaniaques [11, 21] ;
les thérapies cognitivo-comportementales, familiales et •
interpersonnelles montrent une efcacité supérieure
dans la prévention et le traitement des épisodes dépres-
sifs [11] ;
les thérapies familiales et les thérapies interpersonnelles •
seraient plus efcaces dans la prévention des récurrences
lorsqu’elles sont mises en place précocement après un
épisode aigu [11] ;
les thérapies cognitivo-comportementales et la psychoé-•
ducation auraient une efcacité supérieure, en particulier
sur les symptômes résiduels, lorsqu’elles sont proposées à
distance des épisodes, chez des patients euthymiques et
stables [11].
Conclusion
Il apparaît clairement que les différentes approches psycho-
logiques codiées et évaluées agissent en synergie avec le
traitement médicamenteux qui, même s’il est observé cor-
rectement ne permet pas de prévenir toutes les rechutes.
Ces stratégies ont l’avantage considérable au-delà de la
réduction du nombre d’épisodes, de permettre une meilleure
qualité de l’intervalle libre entre deux épisodes. Les points
clés récurrents sont l’acceptation de l’existence d’une patho-
logie, avec ses avantages et ses inconvénients, l’importance
de la régularité des rythmes biologiques dans la prévention
des rechutes et la qualité de l’intervalle libre, le repérage de
la rechute soit précoce par l’identication des stresseurs,
soit plus tardive par l’identication des prodromes, enn
l’apprentissage de stratégies d’ajustement comportementa-
les ou médicamenteuses aux stresseurs et aux prodromes. La
prépondérance des thérapies de groupe de pairs, patients ou
familles, est probablement le reet du rôle du soutien des
pairs dans l’efcacité de ces prises en charges.
Les modèles psychoéducatifs et les stratégies qui en
découlent apportent clairement un bénéce individuel,
tant dans la réduction du nombre d’épisodes que dans la
qualité du fonctionnement social dans les périodes intercri-
tiques. Elles sont également globalement protables à la
collectivité en terme de coûts de santé et les investisse-
ments qu’elles nécessitent initialement ont fait la preuve
de leur rentabilité sur une période plus longue ainsi que le
démontrent les évaluations faites cinq ans après leur mise
en place. Il faut souhaiter que ces bénéces individuels et
collectifs démontrés vont conduire les autorités de santé à
soutenir la diffusion de programmes psychoéducatifs pour
les patients atteints de troubles bipolaires.
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