L’Encéphale (2010) Supplément 6, S202–S205

L’Encéphale (2010) Supplément 6, S202–S205
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Troubles affectifs bipolaires : modèles et bilan
des approches psychothérapeutiques
Bipolar affective disorders: Models and assessment
of psychological treatments
M. Maurel(a)*, J.-M. Azorin(a), M. Adida(a), E. Fakra(a), R. Richieri(a),
T. Bottai(b), D. Pringuey(c), A. Kaladjian(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Pôle Universitaire de Psychiatrie, Hôpital Ste Marguerite, 270 bd de Ste Marguerite 13274 Marseille cedex 9
CH Vallon, chemin des Rayettes, BP 248, 13500 Martigues
Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, Abbaye de St Pons, Pôle de neurosciences Cliniques, CHU Pasteur, Nice
CHRU Hôpital R. Debré, av. Général Koenig, 51092 Reims
MOTS CLÉS
Trouble bipolaire ;
Traitements
psychologiques ;
Psychoéducation ;
Thérapies
comportementales
et cognitives ;
Thérapies familiales
comportementales ;
Thérapies
interpersonnelles
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Psychological
treatment;
Psychoeducation;
Cognitive and
behavioural therapies;
Familiy education;
Interpersonal therapies
Résumé Une abondante littérature a vu le jour ces cinq dernières années sur les thérapies psychologiques
destinées aux patients atteints de troubles de l’humeur bipolaires. Psychoéducation, thérapies comportementales
et cognitives, thérapies familiales comportementales et thérapie interpersonnelle ont démontré leur efficacité
en association avec le traitement médicamenteux thymorégulateur. Toutes ces interventions ont en commun
un socle psycho-éducatif associé à des spécificités toujours en relation avec le modèle transnosographique de
vulnérabilité de Zubin et Spring ainsi qu’avec des techniques élémentaires de thérapie comportementale et
cognitive. L’accent est mis sur l’observance médicamenteuse, l’importance du style de vie, la reconnaissance
précoce des symptômes ainsi que sur l’intervention médicamenteuse rapide.
Les bénéfices de ces interventions sont multiples, en particulier sur les symptômes résiduels et donc la
qualité de vie des patients, ainsi que sur la prévention des récurrences dépressives que les traitements
médicamenteux seuls contrôlent mal. Leur efficacité dans la prévention des rechutes maniaques et sur
l’observance est également établie.
Ces avantages apparaissent suffisamment concordants et robustes sur le plan scientifique pour espérer
les voir apparaître de façon plus détaillées dans les prochaines recommandations concernant le traitement
des troubles bipolaires.
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
Abstract Psychological therapies dedicated to bipolar patients have attracted major interest and many
publications have been devoted to them in the last five years. The efficiency of Psychoeducation, Cognitive
and behavioral therapy, Behavioral family therapy and Interpersonal and Social Rhythm Therapy, have
specially been focused on. These approaches share a common background of psychoeducation and are closely
linked with the transnosographical model from Zubin and Spring as well as basic behavioral and cognitive
technical requirements. All these therapies focus on medication adherence, regular lifestyle, early recognition
of relapse and early pharmacologic intervention. There are some differences between advantages from each
approach, but the overall effect is positive in enhancing medication adherence and preventing manic relapses,
and also in preventing depressive episodes and improving quality of life. These robust and corroborating
results should probably be integrated in future guidelines for the management of bipolar disorders.
© L’Encéphale, Paris, 2010. All rights reserved.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
Troubles affectifs bipolaires : modèles et bilan des approches psychothérapeutiques
Introduction
La littérature concernant l’apport des approches psychothérapeutiques dans le traitement des troubles bipolaires est
récente et la majorité des publications scientifiques dans ce
domaine est apparue dans les cinq dernières années.
Différentes approches ont été évaluées et sont fondées
sur un même socle, celui du modèle de vulnérabilité au
stress développé par Zubin et Spring en 1977 [22]. Ce
modèle qui concernait initialement la schizophrénie est
peu à peu devenu transnosographique et s’applique particulièrement facilement aux troubles bipolaires, ces deux
pathologies pouvant être considérées comme deux extrémités d’un même spectre.
Les interventions psychologiques documentées sont au
nombre de quatre :
• psychoéducation ;
• thérapies comportementales et cognitives ;
• thérapies familiales comportementales ;
• thérapies interpersonnelles et des rythmes sociaux.
En pratique, ces distinctions ne sont pas totalement
fondées dans la mesure où tous ces programmes ont un
socle commun de psychoéducation, d’éducation à la maladie bipolaire [18].
Si l’amélioration de l’observance médicamenteuse,
classiquement mauvaise, dans les troubles bipolaires est un
objectif de première intention, l’enjeu de ces thérapeutiques non médicamenteuses ne s’y limite pas. Au-delà de
l’observance, ce sont la qualité de vie des patients ainsi
que leur capacité à mettre en place des stratégies de prévention des rechutes qui sont des cibles privilégiées. Il
apparaît de plus dans la littérature qu’il existe une véritable synergie entre le traitement médicamenteux et le traitement psychologique chez les patients atteints de troubles
bipolaires pour qui la prévention des rechutes ne représente qu’une partie de la prise en charge, les troubles en
période intercritique, moins bruyants, étant responsables
d’une invalidation préoccupante.
Utilisation des modèles psychoéducatifs
Certaines caractéristiques des modèles proposés aux
patients sont nécessaires afin de permettre une collaboration efficace. Ces modélisations doivent être considérées
comme vraies par le thérapeute, c’est-à-dire conforme aux
données actuelles de la science et vraies pour le patient,
c’est-à-dire compatibles avec leur expérience des troubles,
leur culture et leur capacité de compréhension. Ils doivent
en outre être opérants et permettre une compréhension de
la maladie par le patient ainsi que des actions préventives
ou curatives. Enfin, ils doivent permettre de promouvoir
des perspectives positives.
Le « thymostat »
L’insight ou la capacité à se reconnaître comme porteur
d’une pathologie est altéré dans les troubles bipolaires. En
période de rémission, 47 % des patients présentent un
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défaut d’insight [18]. Ceci est plus marqué au début de la
maladie, les symptômes étant plus volontiers attribués à
l’événement déclencheur qu’à une vulnérabilité endogène.
La première étape d’une approche psychoéducative est
une approche purement informative. Cette information initiale doit permettre au patient d’avoir une conception de
ce qu’est cette pathologie et de la reconnaître chez lui.
Lors de cette première étape il est utile de faire appel
à la notion de thymostat, non au sens discuté d’une région
cérébrale anatomique qui en serait le siège, mais au sens
d’un système de régulation de l’humeur. Ainsi, ce thymostat permet chez quelqu’un qui n’est pas porteur de troubles de l’humeur d’avoir une humeur qui varie dans une
zone restreinte, qui s’affaisse lors d’événements de vie
négatifs et s’élève lors d’événements de vie positifs. Chez
un patient atteint de troubles bipolaires, d’une part la zone
de variation est plus large et d’autre part la valence positive ou négative de l’événement de vie peut ne pas être
concordante avec les modifications de l’humeur.
Le modèle de vulnérabilité
Ce modèle fait intervenir une vulnérabilité particulière du
patient, des facteurs environnementaux stressants ainsi
que des facteurs protecteurs. L’interaction et le poids respectif de ces trois éléments vont déterminer l’émergence
de symptômes.
La vulnérabilité
Cette vulnérabilité, plus volontiers présentée comme une
sensibilité particulière est la résultante de nombreux facteurs : génétiques, éducatifs, traits de personnalité et événements de vie traversés. Elle a l’avantage de pouvoir être
présentée aussi de façon positive, associée à une créativité
particulière par exemple. À ce titre, les exemples de personnages célèbres de l’histoire porteurs de troubles bipolaires sont un facteur probablement important dans la
reconnaissance du trouble, l’adhésion au diagnostic et la
création de perspectives positives.
Les facteurs environnementaux stressants
Certains facteurs sont classiques et peuvent être facilement reconnus par les patients. Au-delà des toxiques, des
événements de vie positifs ou négatifs, des grands changements de vie, il est parfois possible de déterminer avec le
patient et éventuellement son entourage certains stresseurs spécifiques à une personne, par exemple une saison,
et permettre une prévention de la rechute précoce.
Les facteurs protecteurs
Le traitement médicamenteux, le repérage des facteurs de
stress ainsi que des signes précoces et toutes les stratégies
d’ajustement comportementales ou médicamenteuses, les
mesures d’hygiène de vie etc.
Ces modèles sont des supports de travail en collaboration avec les patients ainsi, le cas échéant, qu’avec leur
famille ou leur compagnon de vie. Le travail en lui-même
ainsi que l’apprentissage de données médicales repose dans
toutes les études documentées sur des techniques cognitives et comportementales de base.
M. Maurel et al.
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Programmes et résultats
Les principales études documentées peuvent être classées
en quatre grandes orientations. Cette distinction est parfois difficile et dans tous les cas les techniques psychothérapeutiques de base sont semblables. En dehors des
informations strictement médicales ou concernant les traitements médicamenteux elles ont en commun de permettre la reconnaissance précoce des prodromes et de mettre
l’accent sur l’importance d’un style de vie régulier [13].
Elles s’adressent principalement à des patients stabilisés, à
distance d’un épisode thymique ou à son décours.
Psychoéducation
Plusieurs programmes dits psychoéducatifs ont été évalués.
Leur durée globale ainsi que le rythme des séances est
variable. Ces programmes sont en règle générale des programmes proposés à des groupes de patients. Leur durée
minimum est de deux mois, maximum de six mois et des
séances de rappel sont intégrées après la formation initiale. L’accent est mis sur l’information, le repérage des
facteurs potentiellement stressants, la reconnaissance des
signes précoces de rechutes et l’apprentissage de stratégies d’ajustement.
Les résultats sont très positifs et concordants sur certains paramètres. En particulier ils permettent :
• d’améliorer l’observance du traitement médicamenteux,
observance qui peut lorsque le traitement s’y prête,
comme dans le cas du Lithium, être objectivée par des
taux plasmatiques plus stables chez les patients ayant
bénéficié du groupe de psychoéducation comparativement aux sujets témoins [3, 5, 7, 19] ;
• de réduire le taux d’hospitalisation [3, 6, 19] ;
• de augmenter le délai avant une récidive, maniaque ou
dépressive [3, 4, 6] ;
• de réduire la fréquence des épisodes maniaques et hypomaniaques [3, 6, 7] ;
• de réduire le nombre de jours symptomatiques [6] ;
• d’améliorer la qualité de vie [3, 6, 10] ;
• de réduire les coûts de santé [16].
Thérapies comportementales et cognitives
Ces traitements psychologiques, individuels ou en groupe
ont également fait la preuve de leur efficacité dans :
• la réduction du nombre de rechutes maniaques ou hypomaniaques [11] ;
• la réduction du nombre des hospitalisations ;
• la diminution du nombre des épisodes dépressifs [17, 21].
Thérapies familiales comportementales
Au-delà de l’information donnée aux proches, ces thérapies
familiales souvent proposées à des groupes de familles permettent de réattribuer des comportements à la maladie
bipolaire et non à la personne atteinte de ces troubles.
L’un des mécanismes évoqués est celui de la réduction du
niveau d’émotion exprimée dans ces familles, en particulier sur le plan des critiques et de l’implication émotion-
nelle. En effet, un niveau élevé d’émotion exprimée dans
l’entourage du patient est un facteur de stress favorisant
les rechutes. Il a été montré que la participation à de tels
groupes permettait de réduire le niveau d’émotion exprimée dans les familles et de réduire le nombre de rechutes
[11, 12, 14, 15, 19, 21].
Dans la même lignée s’inscrivent les thérapies destinées à la dyade formée par le patient et son compagnon de
vie. Les résultats sont également positifs.
Thérapies interpersonnelles
et des rythmes sociaux
Cette approche brève, limitée dans le temps, contractualisée
par un nombre prédéfini de séances, met l’accent sur les
difficultés rencontrées par les patients dans leurs relations
interpersonnelles. Quatre points clés sont abordés : psychoéducation, régularisation des rythmes sociaux et des altérations chronobiologiques, l’acceptation d’une pathologie, et
la résolution des dysfonctionnements interpersonnels liés à la
maladie bipolaire tels que les deuils non résolus, les conflits
interpersonnels, les changements de rôle et l’isolement.
Les thérapies interpersonnelles semblent particulièrement utiles dans la prévention et la gestion des épisodes
maniaques mais aussi des épisodes dépressifs, permettant
aux patients de bénéficier tout à la fois d’une meilleure
intégration sociale et d’une meilleure qualité des phases
intercritiques [11, 12, 14, 17].
Cette brève revue n’est pas exhaustive et d’autres
approches, pour l’instant anecdotiques, tels que des programmes utilisant un support informatique et internet sont
en cours de développement ou encore des stratégies psychodynamiques. Ces voies n’ont pas encore été évaluées
sur le plan de l’efficacité dans une dimension particulière
mais semblent prometteuses [8].
Similitudes et spécificités
Quel que soit l’abord choisi, il existe certaines constantes, telles que l’amélioration de l’observance, l’accent sur
les rythmes de vie réguliers ainsi que des règles d’hygiène
de vie, la reconnaissance des prodromes et la précocité de
l’intervention médicamenteuse [4]. La notion de collaboration est au centre de ces approches, et le concept de soin
collaboratif est utilisé par certains, utilisant pour les
patients des guides thérapeutiques simplifiés, un travail de
perfectionnement des habiletés sociales et des stratégies
d’ajustement aux stresseurs ainsi que la facilitation d’un
accès aux soins le plus rapide possible [1]. D’une manière
générale les programmes longs semblent avoir une efficacité supérieure et plus durable que les programmes courts,
en particulier sur les coûts de santé [3, 20].
Plusieurs auteurs se sont également intéressés aux
caractéristiques des patients les plus susceptibles de bénéficier de ces approches psychoéducatives. L’existence d’antécédents familiaux, une bonne qualité de réponse au
traitement prophylactique, une bonne observance ainsi
que le caractère mixte des épisodes sont autant de points
favorables à l’instauration, au suivi et au bénéfice des thé-
Troubles affectifs bipolaires : modèles et bilan des approches psychothérapeutiques
rapies psychologiques [2]. Le rôle du nombre d’épisodes
antérieurs est en revanche plus controversé [2, 9].
Certaines spécificités peuvent cependant être dégagées :
• les stratégies psychoéducatives montent l’effet le plus
robuste sur la prévention des rechutes, en particulier
maniaques ou hypomaniaques [11, 21] ;
• les thérapies cognitivo-comportementales, familiales et
interpersonnelles montrent une efficacité supérieure
dans la prévention et le traitement des épisodes dépressifs [11] ;
• les thérapies familiales et les thérapies interpersonnelles
seraient plus efficaces dans la prévention des récurrences
lorsqu’elles sont mises en place précocement après un
épisode aigu [11] ;
• les thérapies cognitivo-comportementales et la psychoéducation auraient une efficacité supérieure, en particulier
sur les symptômes résiduels, lorsqu’elles sont proposées à
distance des épisodes, chez des patients euthymiques et
stables [11].
Conclusion
Il apparaît clairement que les différentes approches psychologiques codifiées et évaluées agissent en synergie avec le
traitement médicamenteux qui, même s’il est observé correctement ne permet pas de prévenir toutes les rechutes.
Ces stratégies ont l’avantage considérable au-delà de la
réduction du nombre d’épisodes, de permettre une meilleure
qualité de l’intervalle libre entre deux épisodes. Les points
clés récurrents sont l’acceptation de l’existence d’une pathologie, avec ses avantages et ses inconvénients, l’importance
de la régularité des rythmes biologiques dans la prévention
des rechutes et la qualité de l’intervalle libre, le repérage de
la rechute soit précoce par l’identification des stresseurs,
soit plus tardive par l’identification des prodromes, enfin
l’apprentissage de stratégies d’ajustement comportementales ou médicamenteuses aux stresseurs et aux prodromes. La
prépondérance des thérapies de groupe de pairs, patients ou
familles, est probablement le reflet du rôle du soutien des
pairs dans l’efficacité de ces prises en charges.
Les modèles psychoéducatifs et les stratégies qui en
découlent apportent clairement un bénéfice individuel,
tant dans la réduction du nombre d’épisodes que dans la
qualité du fonctionnement social dans les périodes intercritiques. Elles sont également globalement profitables à la
collectivité en terme de coûts de santé et les investissements qu’elles nécessitent initialement ont fait la preuve
de leur rentabilité sur une période plus longue ainsi que le
démontrent les évaluations faites cinq ans après leur mise
en place. Il faut souhaiter que ces bénéfices individuels et
collectifs démontrés vont conduire les autorités de santé à
soutenir la diffusion de programmes psychoéducatifs pour
les patients atteints de troubles bipolaires.
Références
[1]Bauer MS, Biswas K, Kilbourne AM. Enhancing multiyear guideline concordance for bipolar disorder through collaborative
care. Am J Psychiatry 2009 ; 166 : 1244-50.
S205
[2]Cakir S, Bensusan R, Akca ZK et al. Does a psychoeducational
approach reach targeted patients with bipolar disorder? J
Affect Disord 2009 ; 119 : 190-3.
[3]Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A et al. A randomized trial on
the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of
recurrences in bipolar patients whose disease is in remission.
Arch Gen Psychiatry 2003 ; 60 : 402-7.
[4]Colom F, Vieta E, Reinares M et al. Psychoeducation efficacy
in bipolar disorders: beyond compliance enhancement. J Clin
Psychiatry 2003 ; 64 : 1101-5.
[5]Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J et al. Stabilizing the stabilizer: group psychoéducation enhances the stability of
sérum lithium levels. Bipolar Disord. 2005 ; 7 : 32-6.
[6]Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J et al. Group psychoeducation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a
randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2009 ; 194 : 260-5.
[7]D’Souza R, Piskulic D, Sundram S. A brief dyadic group based
psychoeducation program improves relapse rates in recently
remitted bipolar disorder: a pilot randomised controlled trial.
J Affect Disord 2010 ; 120 : 272-6.
[8]Gonzalez JM, Prihoda TJ. A case study of psychodynamic group
psychotherapy for bipolar disorder. Am J Psychother 2007 ;
61 : 405-22.
[9]Lam DH, Burbeck R, Wright K et al. Psychological therapies in
bipolar disorder: the effect of illness history on relapse prevention - a systematic review. Bipolar Disord 2009 ; 11 : 474-82.
[10]Michalak EE, Yatham LN, Wan DD et al. Perceived quality of
life in patients with bipolar disorder. Does group psychoeducation have an impact ? Can J Psychiatry 2005 ; 50 : 95-100.
[11]Miklowitz DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder:
state of the evidence. Am J Psychiatry 2008 ; 165 : 1408-19.
Epub 2008 Sep 15.
[12]Miklowitz DJ. A review of evidence-based psychosocial interventions for bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2006 ; 67 : 28-33.
[13]Miklowitz DJ, Goodwin GM, Bauer MS et al. Common and specific elements of psychosocial treatments for bipolar disorder: a survey of clinicians participating in randomized trials.
J Psychiatr Pract 2008 ; 14 : 77-85.
[14]Reinares M, Colom F, Rosa AR et al. The impact of staging
bipolar disorder on treatment outcome of family psychoeducation. J Affect Disord 2010 ; 123 : 81-6.
[15]Reinares M, Colom F, Sánchez-Moreno J et al. Impact of caregiver group psychoeducation on the course and outcome of
bipolar patients in remission: a randomized controlled trial.
Bipolar Disord 2008 ; 10 : 511-9.
[16]Scott J, Colom F, Popova E et al. Long-term mental health
resource utilization and cost of care following group psychoeducation or unstructured group support for bipolar disorders: a
cost-benefit analysis. J Clin Psychiatry 2009 ; 70 : 378-86.
[17]Simpson S, Barnes E, Griffiths E et al. The Bipolar Interactive
Psychoeducation (BIPED) study: trial design and protocol.
BMC Psychiatry 2009 ; 9 : 50.
[18]Swartz HA, Frank E. Psychotherapy for bipolar depression: a
phase-specific treatment strategy ? Bipolar Disord 2001 ; 3 :
11-22.
[19]Varga M, Magnusson A, Flekkøy K et al. Insight, symptoms and
neurocognition in bipolar I patients. J Affect Disord 2006 ;
91 : 1-9.
[20]Vieta E, Pacchiarotti I, Scott J et al. Evidence-based research
on the efficacy of psychologic interventions in bipolar disorders : a critical review. Curr Psychiatry Rep 2005 ; 7 : 449-55.
[21]Vieta E, Pacchiarotti I, Valentí M et al. A critical update on
psychological interventions for bipolar disorders. Curr Psychiatry Rep 2009 ; 11 : 494-502.
[22]Zaretsky AE, Rizvi S, Parikh SV. How well do psychosocial
interventions work in bipolar disorder ? Can J Psychiatry
2007 ; 52 : 14-21.
[23]Zubin J, Spring B. Vulnerability : a new view of schizophrenia.
J Abnorm Psychol 1977 ; 86 : 103-26.