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L’Encéphale (2010) Supplément 5, S104–S107
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Dépression : concepts actuels
Depressions: current concepts
E. Corruble
INSERM U 669, Faculté de Médecine Paris-Sud, Service de psychiatrie, CHU de Bicêtre, AP-HP, 78, rue du Général Leclerc,
94230 Le-Kremlin-Bicêtre, France
MOTS CLÉS
Dépression ;
Rechute ;
Récurrence ;
Rémission ;
Guérison ;
Symptômes résiduels
KEYWORDS
Depression;
Relapse;
Recurrence;
Response;
Remission;
Recovery;
Residual symptoms
Résumé Depuis les années 1980, avec la mise à disposition de nouveaux antidépresseurs, dits de
deuxième génération, on a assisté à une accélération de développement des connaissances et à une
amélioration des pratiques dans le champ des troubles dépressifs. D’une perspective à court terme
focalisée sur l’épisode dépressif, on a évolué vers une approche à long terme, conduisant à définir
notamment les notions de rechute et de récurrence. On a également affiné progressivement la description
des différentes modalités évolutives des épisodes dépressifs sous traitement avec les notions de rémission
complète, de rémission partielle, de guérison ou de symptômes résiduels.
Ces définitions sont aujourd’hui intégrées dans les pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Elles servent
également de socle descriptif aux études actuelles qui visent à mieux comprendre la physiopathologie des
troubles dépressifs et qui ouvriront certainement de nouveaux progrès thérapeutiques dans ce domaine.
L’Encéphale, Paris, 2010.
Summary Since the eighties, the discovery of second generation antidepressants has led to an
improvement of knowledge and practices in the field of major depressive disorders. From a short term
perspective focusing on the major depressive episode, a long term approach of major depressive disorders
has emerged with definitions of relapses and recurrences. The outcome of major depressive disorders
under treatment has also been focused on, with the description of partial or complete remission, recovery
or residual symptoms.
Nowdays, these definitions are used in daily practice. They are also used as phenotypic descriptions of
physiopathologic studies of major depressive disorders, which will certainly enable new therapeutic
improvements in this area.
L’Encéphale, Paris, 2010.
Introduction
La découverte de l’électroconvulsivothérapie puis des premiers médicaments antidépresseurs (imipraminiques et
inhibiteurs de la monoamine oxydase) dans les années 1950
* Correspondance.
E-mail : [email protected] (E. Corruble)
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
a stimulé les cliniciens dans la description clinique des
troubles dépressifs et les chercheurs pour la compréhension étiopathogénique de ces troubles. La compréhension
de la dépression a d’abord été axée sur l’épisode dépressif
comme un épisode aigu, survenant soit dans un contexte
Dépression : concepts actuels
« névrotico-réactionnel » ou « exogène », soit dans un
contexte plus « endogène » c’est-à-dire biologique [5]. On
soignait alors volontiers les épisodes dépressifs les plus
sévères par un traitement biologique (électroconvulsivothérapie ou médicaments), les autres épisodes par un traitement psychothérapique. On interrompait volontiers les
traitements biologiques lorsque les symptômes dépressifs
diminuaient significativement.
Au cours des années 1980, on a assisté, avec le développement et la mise sur le marché de nouveaux antidépresseurs, dits de deuxième génération, à une accélération du
développement des connaissances et à une amélioration des
pratiques. Les progrès que ces molécules ont permis de réaliser en termes de tolérance et de maniabilité ont en effet
ouvert de nouvelles perspectives. Ces progrès ont d’ailleurs
été associés d’une part, aux progrès de l’épidémiologie marqués notamment par l’incapacité à valider le classique modèle
opposant dépression « névrotico-réactionnelle » et dépression « endogène » et d’autre part, aux progrès des techniques
objectives comme l’imagerie cérébrale et la biologie.
Ainsi, la compréhension des troubles dépressifs a évolué
progressivement : d’une perspective à court terme focalisée sur l’épisode dépressif, on a évolué vers une approche à
long terme : on sait en effet que les troubles dépressifs
majeurs unipolaires sont pour la plupart d’entre eux des
troubles récurrents. Les maladies dépressives sont maintenant considérées comme des troubles chroniques aussi invalidants que le diabète ou l’hypertension artérielle. On sait
ainsi que les troubles dépressifs unipolaires seront classés
au 2e rang mondial des pathologies en termes de coût global
au cours de la prochaine décennie et au 1er rang en 2030.
Les concepts utilisés aujourd’hui ont été définis pragmatiquement au cours des 30 dernières années par des
consensus d’experts basés sur les résultats de quelques
études cliniques.
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L’épisode dépressif majeur ou caractérisé a fait l’objet
d’une définition opérationnelle dans le DSM [2] (Tableau 1).
La définition de la Classification Internationale des
Maladies [15] a été progressivement harmonisée avec celle
du DSM.
La sévérité d’un épisode dépressif est un concept dont
il est difficile de proposer une définition simple [3, 6]. Les
classifications internationales ont proposé de décrire des
épisodes d’intensité légère, modérée ou sévère en se
basant sur deux variables différentes : d’abord le nombre
de symptômes présents et ensuite le retentissement fonctionnel de ces symptômes, l’intensité augmentant avec le
nombre de symptômes dépressifs et/ou avec le retentissement de ces symptômes.
Un épisode dépressif majeur chronique correspond à
un épisode dont la durée est supérieure à 2 années [2]. On
estime que les épisodes chroniques représentent 10 % à
20 % des épisodes dépressifs majeurs.
Un épisode dépressif majeur ou caractérisé s’intègre
dans la plupart des cas dans un trouble dépressif unipolaire, même si la possibilité d’évolution ultérieure vers un
trouble bipolaire de l’humeur doit toujours rester présente
à l’esprit du clinicien. Le trouble dépressif unipolaire est
défini par l’existence d’un ou plusieurs épisodes dépressifs
caractérisés chez un même patient. Le terme de « trouble
dépressif » est préféré à celui de « maladie dépressive ».
La définition de la notion de maladie renvoie en effet en
général à l’existence d’une étiologie et d’une physiopathologie bien identifiées, ce qui n’est pas encore le cas pour
les dépressions.
La réponse au traitement traduit l’amélioration symptomatique sous traitement. Dans les essais d’efficacité des
antidépresseurs dans la dépression, la réponse à un traitement antidépresseur ou à tout autre type de traitement est
le plus souvent définie à partir du pourcentage d’améliora-
Tableau 1 Épisode dépressif majeur ou caractérisé [2]
A. Au moins 5 symptômes pendant au moins deux semaines, changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins
un des symptômes est soit humeur dépressive (1), soit perte d’intérêt ou de plaisir (2).
(1) Humeur dépressive
(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir
(3) Perte ou gain de poids significatif
(4) Insomnie ou hypersomnie
(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur
(6) Fatigue ou perte d’énergie
(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée
(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision
(9) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte
C. Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale
générale
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la mort d’un être cher, les symptômes
persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations
morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.
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E. Corruble
tion de la note initiale obtenue à l’échelle de dépression de
Hamilton ou MADRS. Les patients « répondeurs » sont ceux
dont la note totale à l’échelle a diminué d’au moins 50 %
après 6 à 8 semaines de traitement antidépresseur. Les
patients présentant une réponse partielle sont ceux dont
la note totale à l’échelle a diminué de 20 % à 50 % après 6
à 8 semaines de traitement antidépresseur. Ces échelles
sont toutefois imparfaites pour définir la réponse thérapeutique de bon nombre de patients, certains d’entre eux pouvant rester très symptomatiques malgré une amélioration
de leur note, et parce que ces échelles n’évaluent pas l’ensemble des symptômes dépressifs, mais uniquement ceux
qui sont les plus sensibles au changement, et ce indépendamment de l’incapacité fonctionnelle associée. Ainsi,
l’absence des critères de l’épisode dépressif majeur est
parfois également proposée pour définir la notion de
réponse aux antidépresseurs. Dans les essais d’efficacité
d’antidépresseurs d’une durée de 6 à 8 semaines, environ
1/3 des patients sont non répondeurs, 1/3 sont répondeurs
partiels et 1/3 ont une réponse satisfaisante [3] (Fig. 1).
Le concept de rémission est défini par la réponse après
8 à 12 semaines de traitement antidépresseur [13]. On
considère en général que la rémission symptomatique est
rapide en l’absence de symptômes dépressifs après 8 à
12 semaines de traitement. Les notes obtenues à l’échelle
de dépression d’Hamilton ou MADRS sont régulièrement utilisées dans les essais cliniques pour définir la rémission. On
parlera de rémission complète si la note totale obtenue à
l’échelle de dépression de Hamilton (version 17 items) est
inférieure ou égale à 7 pendant une période d’au moins
2 semaines. L’échelle de dépression de Montgomery et
Asberg a également été utilisée pour définir la rémission,
une note totale inférieure à 9 étant souvent proposée. Pour
certains auteurs, la note totale est insuffisante pour définir
la rémission complète et d’autres critères sont nécessaires,
comme une diminution d’au moins 75 % de la note initiale
à cette échelle, une note satisfaisante à l’échelle d’Impression Clinique Globale, et une note peu élevée à l’item
« humeur » de l’échelle de dépression de Hamilton.
En pratique, dans les essais d’efficacité d’antidépresseurs d’une durée de 6 à 8 semaines, environ la moitié des
Rémission
Symptômes
s l’E
ver
on
ssi
Prog
re
Humeur
« normale »
Réponse
Symptômes
résiduels
DC
Épisode dépressif
caractérisé (EDC)
Rétablissement
Rechute
Phases du traitement
Phase
d’attaque(4)
Phase de
consolidation(4)
Arrêt
progressif(4)
≥ 6 mois après la rémission
Figure 1 Évolution possible d’un EDM chez un patient sous
traitement antidépresseur [2, 3].
patients répondeurs soit 1/3 des patients initialement traités, obtiennent une rémission complète [3]. La rémission
complète est définie par l’absence durable (plus de
2 semaines) de symptômes ou présence de quelques symptômes minimes : 1 à 2 symptômes de faible intensité, au
maximum [8]. La rémission partielle est définie par la présence de 2 à 4 symptômes parmi les 9 critères définissant
l’EDM [8]. La rémission complète est un enjeu important
dans le traitement des troubles dépressifs, car elle prédit
un risque plus faible de rechutes et de récurrences, de
chronicité et de suicide. D’ailleurs, l’American College of
Neuropsychopharmacology a proposé que la rémission
constitue le critère d’évaluation principal des essais d’efficacité des antidépresseurs.
Pour les essais cliniques, la rémission partielle est définie par une note totale à l’échelle de dépression de
Hamilton (version 17 items) comprise entre 8 et 14. Ainsi
1/4 à 1/3 des patients n’auraient qu’une rémission partielle de leurs symptômes après 6 à 8 semaines de traitement. Les symptômes qui persistent chez ces patients sont
des symptômes dits résiduels. Ces symptômes résiduels
sont essentiels car ils sont présents chez 20 % à 35 % des
patients et sont associés à une péjoration du pronostic du
trouble dépressif [3]. Ils doivent donc être considérés
comme une cible privilégiée du traitement antidépresseur
[9, 10]. La notion de symptômes résiduels est intriquée
avec celle de troubles « sub-syndromiques » [10]. Comme
leur nom l’indique, les troubles sub-syndromiques sont
définis par la présence de symptômes, mais ceux-ci sont en
nombre insuffisant pour atteindre le seuil de l’épisode
dépressif majeur typiquement décrit. On a récemment
découvert la pertinence clinique des troubles sub-syndromiques, en termes de retentissement à court terme, et
plus encore à long terme des troubles dépressifs [10].
La définition du concept de rémission comporte bien
entendu des limites, car l’absence de symptômes dépressifs ne suffit pas toujours à définir le retour à l’état antérieur [3]. En effet, le retour à l’état antérieur en termes
d’adaptation sociale ou de qualité de vie peut nécessiter
plus de temps que la normalisation symptomatique.
Dans les essais cliniques, la notion de guérison de l’épisode (en anglais « recovery ») est souvent définie par la
persistance d’une rémission complète pendant une période
de 4 à 6 mois [4].
La rechute dépressive (en anglais « relapse ») est définie par la réapparition, au cours d’un même épisode dépressif, et ce après leur amélioration, de symptômes dépressifs
satisfaisant aux critères de l’épisode dépressif majeur [12].
Ainsi, la rechute, définie par les critères DSM, ne peut survenir qu’après rémission et avant la guérison [4].
Plus de 80 % des patients qui ont présenté un premier
épisode dépressif en présenteront d’autres au cours de leur
vie. Par conséquent, l’on dit des troubles dépressifs unipolaires qu’ils sont des troubles récurrents [1, 11]. On parle de
premier épisode dépressif ou épisode dépressif isolé.
Lorsqu’un sujet présente des antécédents d’épisode dépressif, on parle alors de récurrence (en anglais « recurrence »)
dépressive. L’existence d’au moins une récidive ou récurrence dépressive définit le trouble dépressif récurrent.
Dépression : concepts actuels
Le terme « recurrence » utilisé en anglais est traduit
de deux façons différentes en français : « récurrence » ou
« récidive ». Le terme « récidive » pouvant être stigmatisant et connoté négativement en français du fait de son
utilisation dans le langage judiciaire notamment, il nous
semble préférable d’utiliser le terme « récurrence ».
L’adjectif « récurrent » appliqué aux dépressions, fait référence, à la survenue chez le même sujet d’au moins deux
épisodes dépressifs successifs. Il sous-entend qu’une récurrence est caractérisée par l’apparition d’un nouvel épisode
dépressif, après une phase de guérison d’un épisode antérieur, les épisodes pouvant être séparés par une période de
plusieurs années [12]. Ainsi, le trouble dépressif majeur
récurrent est défini dans le DSM-IV [2] et la CIM-10 [15] par
la succession chez un même sujet, d’au moins deux épisodes dépressifs majeurs unipolaires distincts. Le DSM considère les épisodes comme distincts s’ils sont séparés par une
période d’au moins deux mois durant lesquels les critères
d’un épisode dépressif majeur ne sont pas présents. Ce
délai de deux mois est relativement bref par rapport aux
délais antérieurement proposés, qui étaient souvent de
l’ordre de 6 mois. Plus de 80 % des troubles dépressifs unipolaires sont des troubles récurrents [5].
Le concept de dépression résistante est également
pertinent pour la pratique clinique du fait de sa fréquence.
D’ailleurs, ­plusieurs molécules ont fait l’objet de demandes d’autorisations de mises sur le marché dans cette indication, conduisant à des réflexions sur sa définition même
[7]. On parle de dépression résistante lorsque la réponse
est insuffisante après deux traitements antidépresseurs de
classe différente bien conduits, c’est-à-dire à posologies
efficaces et pendant une durée suffisante, c’est-à-dire une
durée d’au moins six semaines [1, 3]. L’enjeu est important
puisque 15 % à 20 % des épisodes dépressifs majeurs sont
résistants au traitement [3, 14].
Conclusion
Les définitions et concepts utilisés aujourd’hui dans le
champ des troubles dépressifs l’ont été dans un contexte
particulier, de plus en plus rarement retrouvé dans d’autres
champs de la médecine. Ce contexte est marqué par une
méconnaissance relative de la physiopathologie et l’absence de validateurs externes des troubles dépressifs, et
par une médiocre compréhension des mécanismes d’action
des médicaments antidépresseurs, de leur pharmacodynamie et de leur pharmacocinétique.
Les progrès dans le champ des techniques objectives en
particulier biologiques, génétiques et d’imagerie devraient
permettre d’ouvrir d’autres perspectives dans le champ des
définitions utilisées pour les troubles dépressifs. On sait toutefois aujourd’hui que ces évolutions ne sont pas imminentes : il semble en effet que le futur DSM-V n’intégrera pas de
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tels changements conceptuels. Et on peut se demander dans
quel délai les connaissances objectives seront suffisantes
pour permettre d’adapter les concepts utilisés en pratique
clinique à la réalité de ces connaissances objectives.
Conflits d’intérêt
E. C. : l’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêt.
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