Repérer et prendre en charge la dépression et les conduites D. Purper-Ouakil

Psychiatrie pratique : dépression, suicide, anxiété
Repérer et prendre en charge la
dépression et les conduites
suicidaires chez l’adolescent
D. Purper-Ouakil
Pédopsychiatre
Hôpital Robert Debré, Paris
Par convention, l’adolescence, dont
la définition reste subjective, correspond à la période allant de 12 à
25 ans.
On comptabilise 11 000 décès par
suicide et 160 000 tentatives chaque
année en France sur l’ensemble de la
population : dans la tranche d’âge de
l’adolescence, le suicide est la
deuxième cause de décès.
On retrouve un trouble de l’humeur
dans 50 à 80 % des cas de geste suicidaire. La tentative de suicide est le
principal facteur de risque de suicide
abouti : tout suicidant doit être
considéré à fort risque de récidive et
de suicide accompli. En effet, 10 à
14 % des suicidants se suicideront
dont 1 % dans l’année suivant un
geste suicidaire. (1, 2)
La prévalence ponctuelle des idées
suicidaires est de 8,4 % chez les 15 à
19 ans puis elle diminue avec l’âge.
Les gestes suicidaires concernent
15 % des 15 à 19 ans. Jusqu’à 20 ans,
les filles sont plus à risque que les
garçons de réaliser une tentative de
suicide. En revanche, les suicides
aboutis sont plus fréquents chez les
garçons que chez les filles. (figures 1
et 2)
Proportion des idées suicidaires et des tentatives de suicide en 2004
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Idées suicidaire
Tentatives de suicide
8,4
5,6
5,3
0,8
0,3
6,3
5,4
5
0,3
2,9
0,2
0,2
0,04
0
15 - 19 ans 20 - 25 ans 26 - 34 ans 35 - 44 ans 45 - 54 ans 55 - 64 ans 65 - 75 ans
FIG. 1. — Épidémiologie de la suicidalité.
Source : Baromère Santé 2005 INPES.
1,4
1,2
Hommes
Femmes
1,15
1
0,8
0,6
0,5
0,4
0,4
0,3
0,2
0,25
0,3
0,2
0,1
0
0,2
0,06
0,09
0
0
15 - 19 ans 20 - 25 ans 26 - 34 ans 35 - 44 ans 45 - 54 ans 55 - 64 ans 65 - 75 ans
FIG. 2. — Tentatives de suicide en 2004 selon la tranche d’âge
Source : Baromère Santé 2005 INPES.
Conflits d’intérêt : OUI.
L’auteur a déclaré participer sur invitation aux conférences organisées par les laboratoires Lilly et Janssen et en qualité d’auditeur (Laboratoire Lilly).
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
Psychiatrie pratique : dépression, suicide, anxiété
D. Purper-Ouakil
L’Encéphale (2009) Hors-série 1, S3-S7
FACTEURS ASSOCIÉS
AUX CONDUITES SUICIDAIRES
(Tableau 1). Les conduites suicidaires
chez le sujet jeune sont souvent associées à d’autres conduites à risque.
1) La vulnérabilité suicidaire repose
en partie sur un dysfonctionnement
du système sérotoninergique et des
régions cérébrales frontales (fonctions exécutives et prise de décision).
2) Les conduites suicidaires sont fortement associées aux consommations de toxiques : il existe une association
significative
entre
consommation de tabac ou de
drogues illicites et idées suicidaires
(OR = 2,3 [IC 95 % : 1,7-3,0]),
consommation d’alcool ou de cannabis et tentatives de suicide (OR = 3,9
[IC 95 % : 1,4-11,1]). Les symptômes
boulimiques sont associés aux idées
(OR = 2,3 [IC 95 % : 2,0-2,6]) et
aux tentatives de suicide (OR = 3,1
[IC 95 % : 1,6-6,1]) (7).
3) Les victimes de maltraitance physique et sexuelle ont 5,6 fois plus de
risque de réaliser un geste suicidaire.
4) La violence agie est de la même
manière associée à un risque suicidaire
élevé (OR = 5,7 [IC 95 % : 2,2-15,0]).
LA DÉPRESSION
CHEZ L’ADOLESCENT
Il faut savoir dépister une pathologie
dépressive souvent difficile à repérer
dans cette tranche d’âge. La prévalence de la dépression durant la période de l’adolescence est de 5 à
10 %, avec une prédominance féminine (sex ratio = 3) ; chez le jeune
enfant cette prévalence est beaucoup plus faible.
Selon les études, la prévalence de la
dysthymie varierait entre 1,6 et 8 %.
Cependant beaucoup d’adolescents
ne répondent pas aux critères diagnostiques stricts de dépression mais
souffrent de formes sub-cliniques retentissant sur l’adaptation psychosociale. Ces formes sont aussi associées à une suicidalité plus élevée.
À l’adolescence les comorbidités des
troubles dépressifs sont multiples :
en particulier les troubles des
TABLEAU 1. — Association entre troubles du comportement et conduites suicidaires
Consommations et conduites suicidaires
Idées suicidaires
OR
Tabac
Consommation quotidienne
Alcool
Consommation quotidienne
Test Deta positif
Cannabis
Drogues illicites
Conduites alimentaires
Symptômes boulimiques
Maltraitances
sexuelles (vie entière)
physiques (2004)
Violences agies
S4
Tentatives de suicide
IC à 95%
OR
IC à 95%
1,3
[ 1,2 - 1,5 ]
1,5 (NS)
[0,9 - 2,3]
1,0 (NS)
2,8
3,2
2,3
[0,9 -1,2]
[ 2,3 - 3,4 ]
[ 2,4 - 4,1 ]
[ 1,7 - 3,0 ]
0,6 (NS)
7,5
3,9
1,1 (NS)
[0,2 - 1,7]
[ 2,5 - 22,1 ]
[ 1,4 - 11,1 ]
[0,1 - 9,7]
2,3
[ 2,0 - 2,6 ]
3,1
[ 1,6 - 6,1 ]
5,6
3,4
2,3
[ 4,7 - 6,7 ]
[ 2,6 - 4,4 ]
[ 1,7 - 3,1 ]
5,6
4,7
5,7
[ 2,1 - 14,9 ]
[ 1,5 - 15,0 ]
[ 2,2 - 15,0 ]
conduites externalisées qui constituent un facteur de risque suicidaire
important tout comme les traits
d’impulsivité-agressivité. Les adolescents impulsifs déprimés doivent systématiquement être orientés vers
une prise en charge spécialisée.
COMMENT REPÉRER
UN ÉTAT DÉPRESSIF
CHEZ L’ADOLESCENT ?
Le diagnostic de dépression dans cette
population est souvent difficile à établir. Le tableau clinique se caractérise
volontiers par un sentiment de morosité, une perte des intérêts, une préoccupation ou un désinvestissement de
l’apparence physique, une mauvaise
estime de soi, des idées ou gestes suicidaires, une hypersomnie/ insomnie.
Le témoignage des parents aide au
diagnostic. Ces derniers confient que
leur enfant tient des propos désabusés, ne voit pas d’avenir, a des idées
morbides, n’a plus envie de faire ses
activités habituelles ou s’isole.
Parfois, le diagnostic est posé lors
d’un premier contact avec un soignant spécialisé dans le cadre des urgences suite à une première tentative de suicide.
Le diagnostic de dépression peut
aussi être porté dans un contexte de
trouble du comportement ou de
troubles anxieux évoluant depuis
plus longtemps que les symptômes
thymiques. Dans 40 à 70 % des cas,
on retrouve un trouble anxieux ayant
précédé la survenue des éléments
dépressifs.
Les troubles du comportement sont
d’autres types de manifestations
souvent associées à la symptomatologie dépressive : hyperactivité avec
déficit d’attention ou trouble oppositionnel précédant le syndrome dépressif, ou encore trouble des
conduites apparaissant ultérieure-
ment. Dans tous les cas, ces adolescents présentent une grave altération
du fonctionnement psychosocial.
La fréquence des conduites suicidaires est corrélée à la sévérité de la
dépression. Soixante pour cent des
enfants et adolescents déprimés vont
réaliser un geste suicidaire.
FACTEURS DE GRAVITÉ
Les facteurs de gravité sont les mêmes
que ceux identifiés chez l’adulte : épisode dépressif avec symptômes psychotiques ou de type mélancolique,
stress chronique, présence d’idées ou
de projets suicidaires, antécédents de
tentative de suicide, contexte familial
déficient, impulsivité.
Une connaissance de la qualité de
l’environnement est primordiale dans
l’évaluation de l’adolescent et du
pronostic. Les antécédents psychiatriques familiaux (dépression, éthylisme, personnalité antisociale) doivent
être recherchés sachant que l’héritabilité de la dépression est importante
(environ 30 %). Il faut rechercher des
facteurs indirects comme les stress
communs à la famille et l’altération
des interactions familiales. La présence d’une maltraitance ou abus
augmente le risque de psychopathologie chez l’enfant (11-13).
Le niveau de risque individuel peut
être déterminé par le tempérament
(degré d’émotionnalité élevé) (6, 9),
certains traits cognitifs (schémas
dysfonctionnels, mauvaise estime de
soi ou manque d’habiletés sociales)
(3), la présence de troubles mentaux
(troubles anxieux, troubles externalisés, dépression subclinique). Ces facteurs augmentent le risque de survenue d’une dépression et de conduites
suicidaires.
La puberté précoce est un facteur de
risque dépressif chez la fille.
L’usage de substances a des effets bidirectionnels : effet dépressogène et
Repérer et prendre en charge la dépression et les conduites suicidaires chez l’adolescent
désinhibiteur vis-à-vis du passage à
l’acte.
COMMENT ÉVALUER
LA SUICIDALITÉ ?
Il faut tout d’abord s’intéresser aux
comorbidités (dépression, anxiété,
usage de substances, boulimie), à l’environnement et en particulier à la violence agie ou subie. L’évaluation doit
amener à caractériser les idées ou le
projet suicidaires, identifier les facteurs favorisant le passage à l’acte (accès au moyen, impulsivité, isolement).
La prise en charge s’appuie sur la
qualité des capacités cognitives de
l’adolescent (résolution de problèmes
par exemple) et le traitement de la
psychopathologie sous jacente. L’adolescent doit être protégé, éventuellement mis à distance de son entourage, et la famille informée du risque.
Les stratégies de prévention nécessitent aussi d’améliorer le repérage de
la crise suicidaire par les professionnels grâce à la formation médicale
continue et l’établissement de réseaux. L’accès aux moyens suicidogènes doit être aussi limité que possible et la médiatisation du suicide
contrôlée (10). L’organisation de réseaux ville-hôpital et de centres de
prise en charge (hôpitaux, consultations d’urgence) est à développer.
LES OUTILS DE DÉPISTAGE
Ce sont des outils simples à utiliser
en pratique courante, posant des
questions claires et directes. Pour la
suicidalité, le TSTS-Cafard
(tableau 2) permet d’interroger l’adolescent sur sa consommation de tabac, la présence d’une situation de
stress scolaire ou familial, la qualité
TABLEAU 2. — Test TSTS-Cafard.
Test TSTS-Cafard de dépistage d’antécédents suicidaires chez l’adolescent
Traumatologie
Sommeil
Tabac
Stress
As-tu déjà eu des blessures ou un accident
(même très anodin cette année) ?
As-tu des difficultés à t’endormir le soir ?
As-tu déjà fumé (même si tu as arrêté) ?
Es-tu stressé (ou tendu) par le travail scolaire,
par la vie de famille ou les deux ?
oui
non
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Deux réponses positives concernent la moitié des adolescents ayant eu des idées suicidaires.
Il est légitime de poursuivre le test.
Cauchemars
Agression
Fumeur
Absentéisme
Ressenti désagréable
Fais-tu souvent des cauchemars ?
As-tu été victime d’une agression physique ?
Fumes-tu tous les jours ?
Es-tu souvent absent ou en retard à l’école ?
Dirais-tu que ta vie familiale est désagréable ?
oui
❏
❏
❏
❏
❏
non
❏
❏
❏
❏
❏
Total
Résultats : trois réponses positives concernent la moitié des adolescents ayant déjà fait
une tentative de suicide. Ce test est l’occasion d’aborder le mal-être chez l’adolescent
et de dépister des risques suicidaires.
S5
Psychiatrie pratique : dépression, suicide, anxiété
L’Encéphale (2009) Hors-série 1, S3-S7
Psychiatrie pratique : dépression, suicide, anxiété
D. Purper-Ouakil
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du sommeil (cauchemars), l’existence d’un absentéisme scolaire. Une
question pour dépister une éventuelle dépression est : « Pendant le mois
écoulé, avez-vous été perturbé par
une déprime, une perte d’espoir ou
avez-vous été perturbé par peu ou
pas de plaisir dans vos activités ? Désirez-vous être aidé ? ».
Concernant les abus de substances,
on peut utiliser l’ADOSPA (ADOlescent Substances PsychoActives)
(tableau 3). Les principales questions
posées sont les suivantes : « Est-ce
que tu es déjà monté dans une voiture avec quelqu’un qui avait pris des
drogues ou était dans un état de défonce ? As-tu déjà conduit toi-même
dans cet état-là ? Consommes-tu des
substances pour te détendre ? Est-ce
que tu as déjà eu des oublis gênants
dans ta vie quotidienne secondairement à la prise d’une substance
toxique ? Est-ce que tu consommes
seul ? Est-ce que tu as déjà eu des
problèmes suite à la consommation
de produits tels que le cannabis, l’alcool ou autre chose ? Tes amis ou ta
famille t’ont-ils déjà conseillé de diminuer ta consommation ? ».
LES MOYENS DE PRISE
EN CHARGE
La dépression de l’adolescent est une
problématique d’actualité d’autant
plus qu’on ne sait pas bien quelles
sont les meilleures stratégies de prise
en charge.
TABLEAU 3. — Test ADOSPA.
1
Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (auto, moto, scooter) conduit par quelqu’un (vous y compris) qui avait bu ou défoncé ?
❏ oui
❏ non
2
Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres drogues pour vous DÉTENDRE, vous sentir
mieux ou tenir le coup ?
❏ oui
❏ non
3
Consommez-vous de l’alcool et d’autres drogues quand vous êtes SEUL(E) ?
❏ oui
❏ non
4
Vous est-il arrivé d’OUBLIER ce que vous avez fait sous l’emprise de l’alcool ou
d’autres drogues ?
❏ oui
❏ non
5
Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES en consommant de l’alcool ou d’autres
drogues ?
❏ oui
❏ non
6
S6
Vos AMIS ou votre famille ou vous ont-ils déjà dit que vous deviez réduire votre
consommation de boissons alcoolisées ou d’autres drogues ?
❏ oui
❏ non
Un traitement combiné par ISRS
+ thérapie cognitivo-comportementale (TCC) a montré une meilleure
efficacité comparativement à ISRS
seul ou TCC seule. Les taux de réponse étaient satisfaisants, mais le
taux de rémissions à 12 semaines
n’était que de 30 % dans le bras du
traitement combiné (5).
Il faut toujours faire attention aux effets psycho-comportementaux des
antidépresseurs (automutilations, aggravation de l’hostilité, irritabilité ou
idées de suicide) ainsi qu’aux effets
sur la croissance et la maturation
sexuelle (évaluation en cours et recommandations en février 2008 sur
la réalisation d’un bilan endocrinologique au moindre doute) (8).
L’algorithme thérapeutique proposé
pour les dépressions de l’adolescent
est le suivant :
– en cas de dépression légère à modérée, les prises en charge non spécifiques (psychoéducation, soutien)
ont un intérêt ;
– en cas de dépression moyenne à
sévère ou en l’absence de réponse à
l’étape précédente, il faut évaluer les
facteurs de non réponse et les indications de thérapies plus spécifiques
(nécessité d’orienter le patient vers
un spécialiste) ;
– en cas de dépression sévère ou de
réponse insuffisante à l’étape précédente, il faut toujours orienter vers
un spécialiste pour la mise en place
d’un traitement combiné médicamenteux plus psychothérapie. Les
facteurs de non réponse sont alors à
nouveau évalués (4, 5).
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S7
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