Pertinence des outils cognitifs pour le diagnostic précoce de schizophrénie

Pertinence des outils cognitifs pour le diagnostic précoce
de schizophrénie
P. VIDAILHET (1)
INTRODUCTION
De nombreuses équipes psychiatriques en France et
dans le monde insistent aujourd’hui sur l’importance de
diagnostiquer précocement la schizophrénie. Après l’éclosion des premiers troubles afin de diminuer la durée de
« psychose non traitée », mais aussi pendant la phase de
prodromes voire plus tôt encore, pour proposer des stratégies d’interventions précoces susceptibles d’éviter
l’éclosion du trouble et/ou d’en atténuer la sévérité (9).
Or, les critères diagnostiques habituels n’apparaissent
pas opérants pour porter le diagnostic de trouble schizophrénique de façon précoce. Tsuang et al. (42), par
exemple, critiquent la trop grande dépendance des critères diagnostiques actuels envers les symptômes positifs.
D’autres études ont montré que les symptômes prodromaux, mis en avant dans le DSM III-R, sont peu spécifiques (29), et ils ont été retirés de la dernière version du
DSM. McGorry et al. (29) soulignent la nécessité de trouver des variables qui permettraient de prédire l’évolution
vers la schizophrénie.
De nombreux groupes essayent donc de définir des
caractéristiques permettant d’aider au diagnostic précoce.
Ces caractéristiques peuvent être génétiques, cliniques
comme par exemple les « basic symptoms » (25) ou les
troubles de la pensée formelle (30), électrophysiologiques
(5), iconographiques (données en IRM, 32), cognitives (4)
ou encore combiner plusieurs de ces variables (17).
Devant la place centrale qu’ont pris aujourd’hui les troubles cognitifs associés à la schizophrénie (3), il n’est pas
étonnant que se pose la question de leur pertinence pour
le diagnostic précoce de ce trouble.
LES TROUBLES COGNITIFS : UN CRITÈRE
DIAGNOSTIC DU TROUBLE SCHIZOPHRÉNIQUE ?
Cette question peut pourtant apparaître de prime abord
prématurée. Si l’existence de difficultés cognitives a été
relevée dès les premières descriptions de ce trouble
(Kraepelin, 1896 ; Bleuler, 1911), elles n’ont jamais fait,
et ne font toujours pas partie des critères diagnostiques
actuels de schizophrénie. Par exemple, dans le DSM IV,
elles ne sont citées que dans les « caractéristiques et troubles associés ». Les difficultés cognitives sont pourtant
aujourd’hui considérées comme situées au cœur même
de la schizophrénie, et ce pour plusieurs raisons.
Elles sont présentes de façon sévère chez la grande
majorité des patients comme l’a montré une méta-analyse
portant sur 204 études ayant exploré les fonctions cognitives dans la schizophrénie (19).
Certains patients conservent pourtant des performances se situant dans les normes des sujets sains (19, 32).
Mais une étude de jumeaux monozygotes discordants
pour la schizophrénie a montré que le jumeau atteint avait
des performances cognitives inférieures à celles du
jumeau indemne, même si ses performances restaient
dans la moyenne normale (14), ce qui laisse penser que
la maladie s’accompagne de déficits cognitifs supplémentaires. Une autre étude a montré que les sujets schizophrènes, même s’ils restent, sur le plan neuropsychologique,
dans les normes, n’atteignent pas le niveau de performance qu’on aurait pu attendre (26).
Les symptômes cognitifs sont peu ou pas corrélés aux
autres symptômes de la maladie. Ils sont en revanche plus
corrélés au devenir des sujets schizophrènes que les
symptômes positifs ou négatifs (15, 16), ce devenir pouvant être évalué par exemple par la capacité à vivre indépendamment, à occuper un emploi et à le conserver, ou
à développer des interactions sociales.
Les difficultés cognitives ne sont pas la simple conséquence de la durée du trouble, ni d’une baisse de la motivation, ni des traitements prescrits. Elles répondent
d’ailleurs mal aux traitements médicamenteux actuels, et
apparaissent comme une cible privilégiée pour le développement de nouveaux médicaments (38) et de prises
en charge de remédiation (44).
(1) CHU Hôpital Civil de Strasbourg, Service de Psychiatrie, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex.
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Bien que les difficultés cognitives ne soient pas spécifiques [elles sont rencontrées dans d’autres pathologies
mentales, par exemple les troubles de l’humeur (14) ainsi
qu’avec une sévérité moindre chez les apparentés sains
des patients schizophrènes (37), et les performances
cognitives des sujets schizophrènes se recouvrent partiellement avec celles des sujets sains], certains auteurs
plaident pour qu’elles soient incluses parmi les critères
diagnostiques de la schizophrénie. Lewis (28) défend ainsi
l’idée d’introduire les symptômes cognitifs comme un critère non-essentiel de schizophrénie, en les associant au
critère B du DSM IV (tableau I).
TABLEAU I. — Proposition de rédaction du critère B de la
schizophrénie.
B. Dysfonctionnement social/occupationnel/cognitif :
pour une part…
Chez l’adulte, si les difficultés cognitives étaient présentes avant
le début des troubles et ne se sont pas altérées depuis leur
éclosion, alors le fonctionnement cognitif doit être clairement
inférieur au niveau normal de performance ou à celui attendu.
Les difficultés cognitives sont définies comme une altération
marquée des performances dans 2 ou plus des 3 domaines
suivants :
1. L’attention ou la vigilance (attention soutenue) ;
2. La mémoire (la capacité à acquérir de nouvelles informations
ou de rappeler une information apprise) ;
3. Le fonctionnement exécutif (raisonnement abstrait, résolution
de problèmes, planification, initiation, organisation, inhibition de
la réponse, capacité à changer de stratégie, évaluation, ou
mémoire de travail, c’est-à-dire la capacité à manipuler
l’information maintenue en mémoire immédiate).
Ces difficultés peuvent exister sur un arrière-plan d’altération
généralisée ou globale du fonctionnement intellectuel (par
exemple, QI inférieur à la moyenne) et de capacités réduites à
traiter l’information.
On retrouve ici l’idée que la schizophrénie est associée
à un déficit cognitif généralisé, mais que certains domaines sont perturbés de façon disproportionnée, notamment
la mémoire verbale et l’apprentissage, les fonctions exécutives et les capacités attentionnelles (13).
Ce sont des domaines cognitifs qu’il est important
d’évaluer précocement une fois le diagnostic de schizophrénie posé puisqu’ils ont montré être particulièrement
corrélés au devenir des patients et être accessibles à des
prises en charge de remédiation (44).
IMPORTANCE DE L’ÉVALUATION PRÉCOCE
DES DIFFICULTÉS COGNITIVES
LORS DU DIAGNOSTIC
Lors de l’entretien, on repère chez les sujets schizophrènes des difficultés à se remémorer les souvenirs, à
reconstruire le passé, à se projeter dans l’avenir, et il est
important d’être conscient du rôle des troubles cognitifs,
actuels et passés, dans ces difficultés.
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Par ailleurs, certaines difficultés que rencontrent ces
patients dans la vie quotidienne sont difficiles à appréhender sur les seules données d’un examen psychiatrique
classique, alors qu’elles peuvent être éclairées par la connaissance de leurs troubles cognitifs : difficultés de concentration, d’attention, de planification…
L’organisation de la prise en charge pourrait aussi
dépendre en partie des difficultés cognitives du patient :
les sujets ayant les performances les moins sévèrement
altérées pourraient être les plus susceptibles de bénéficier
de programmes de réhabilitation et de remédiation cognitive.
Les difficultés cognitives sont en effet présentes dès le
premier épisode de la maladie (2), même chez des
patients non traités (31). Elles sont alors assez semblables à celles observées dans la schizophrénie chronique
d’un point de vue qualitatif (40), même si leur sévérité
apparaît intermédiaire.
Après l’éclosion du trouble, les difficultés cognitives
apparaissent assez stables pendant les premières
années d’évolution du trouble, comme l’ont montré des
études longitudinales (20) ou transversales (1, 36). Wood
et al. (43) ont comparé les performances cognitives de
patients schizophrènes dans les 6 premiers mois d’un premier épisode psychotique, avec celles de sujets schizophrènes chroniques, et avec celles de sujets sains. Ils retrouvent des performances altérées dans une tâche de
mémoire visuelle associative pour les sujets schizophrènes chroniques, ce qui n’était pas le cas des sujets au
décours de leur premier épisode. En revanche, l’altération
des performances dans d’autres tâches de mémoire était
similaire dans les 2 groupes. Il est donc possible que des
altérations cognitives supplémentaires s’installent avec le
temps (20). D’autre part, la survenue du premier épisode
semble s’accompagner d’une aggravation significative
des altérations cognitives préexistantes (22), soulignant
là encore l’intérêt qu’il existerait à savoir prédire l’évolution
vers un trouble schizophrénique.
DIFFICULTÉS COGNITIVES :
UN FACTEUR PRÉDICTIF D’ÉVOLUTION
VERS LA SCHIZOPHRÉNIE ?
Différents types d’études ont été menées pour tenter
de répondre à la question de la prédictibilité, par l’existence de difficultés cognitives, d’une évolution vers la schizophrénie.
Dans une étude rétrospective, Häfner et al. (18) ont
montré que les troubles cognitifs et les difficultés de concentration étaient parmi les premiers signes perçus par
des sujets qui avaient développé ultérieurement une schizophrénie.
D’autres études ont porté sur des populations de sujets
à haut risque de développer une schizophrénie, du fait de
l’existence d’antécédents familiaux de schizophrénie et/
ou de la présence « d’états mentaux à risque ».
Par exemple, dans l’étude du « New York high-risk
project » débutée en 1971 (11), les déficits d’attention sou-
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tenue, les perturbations des habiletés motrices et les déficits de mémoire à court-terme permettaient d’identifier
respectivement 58 %, 75 % et 83 % des enfants de
patients schizophrènes qui allaient, des années plus tard,
développer un trouble du spectre schizophrénique. Ces
résultats différenciaient les troubles du spectre schizophrénique et les troubles de l’humeur, tant pour ce qui concerne le risque familial que le type d’évolution. Cependant,
dans cette étude, 18 % des enfants de parents schizophrènes présentant des déficits attentionnels, 27 % de
ceux présentant des altérations des habiletés motrices et
28 % de ceux présentant des déficits de mémoire n’ont
pas ultérieurement développé de troubles schizophrénique.
Ces données n’ont pas été totalement retrouvées dans
le groupe de sujets à haut risque d’Edimbourg : les capacités attentionnelles ne permettaient pas de distinguer
parmi les jeunes apparentés de sujets schizophrènes
ceux qui allaient ou non présenter ultérieurement des
symptômes psychotiques (7, 8).
Dans une étude récente, Lenccz (27) montre, chez des
sujets à très haut risque, un QI globalement plus faible que
chez les sujets sains contrôles, ainsi que de moindre performances dans les différents domaines cognitifs explorés, traduisant l’existence d’un déficit généralisé chez ces
sujets n’ayant pas encore de trouble psychotique avéré ;
mais certains domaines apparaissent déjà plus spécifiquement altérés, comme c’est le cas des fonctions exécutives et de la mémoire verbale, qui pourraient être ainsi
des cibles privilégiées lors de la mise en œuvre de la stratégie thérapeutique. Par ailleurs, parmi les facteurs étudiés, seul le déficit de mémoire verbale était un facteur
prédictif de l’évolution ultérieure vers la psychose. Cependant, là encore, les performances des sujets qui allaient
développer ou non un trouble psychotique se recouvraient
en partie.
Ces études longitudinales prospectives indiquent que
certains déficits cognitifs semblent différencier les sujets
qui vont développer un trouble du spectre schizophrénique. Un problème est qu’elles ont été menées dans des
populations bien particulières, alors que la schizophrénie
survient le plus souvent chez des sujets n’ayant pas de
tels facteurs de risque.
Les études menées en population générale (revue in
34), comme celles réalisées sur des cohortes d’enfants
(par exemple Cannon et al. (6) qui ont suivi de l’âge de
1 an jusqu’à l’âge de 26 ans une cohorte de 1 037 enfants
nés à Dunedin en Nouvelle-Zélande) ou de conscrits (par
exemple, David et al. (10) en Suède), ont montré que les
sujets qui allaient ultérieurement devenir schizophrènes
avaient en moyenne un QI plus faible que ceux qui resteraient indemnes. De plus, ces résultats différenciaient les
sujets schizophrènes et les sujets ayant des troubles de
l’humeur et étaient indépendants du statut socio-économique, des complications obstétricales et des interactions
maternelles (6).
Enfin, certains résultats apparaissent surprenants :
dans la cohorte finlandaise de 1966, 11 % des hommes
ayant développé ultérieurement un trouble schizophréni-
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que avaient d’excellents résultats scolaires contre 3 %
seulement chez les sujets sains (21) ; et dans la population
islandaise, Karlsson (23) a trouvé un haut niveau de performance scolaire (en particulier en mathématiques)
parmi les sujets psychotiques et leurs apparentés sains.
Il est donc possible que certaines prédispositions intellectuelles soient également associées au risque de développer une schizophrénie. Cela pose aussi la question des
tâches cognitives que l’on utilise et de savoir si elles sont
adaptées à l’exploration des troubles cognitifs associés à
la schizophrénie.
QUELLES TÂCHES COGNITIVES UTILISER ?
La plupart des groupes de recherches utilisent des
batteries cognitives regroupant des tâches neuropsychologiques classiques qui ont été développées pour des
populations très différentes, notamment de sujets cérébrolésés. Il sera intéressant dans l’avenir de développer
des tests plus spécifiques des perturbations cognitives
rencontrées chez les patients schizophrènes, en explorant peut-être des processus plus élémentaires.
Il serait également intéressant d’utiliser des échelles
subjectives [par exemple échelle SSTICS (38) ou échelle
SCoRS (24)] qui permettent d’explorer les troubles que le
sujet met lui-même en avant dans ses difficultés
quotidiennes : peut-être ces troubles pourront-ils ainsi
être appréhendés de façon plus précoce que ceux mis en
évidences dans des tâches classiques standardisées.
CONCLUSION
Il est important de diagnostiquer précocement les difficultés cognitives des sujets schizophrènes, et ce dès le
premier épisode. Mais à ce jour, aucune caractéristique
cognitive ne permet de prédire, avec une sensibilité et une
spécificité suffisantes, l’évolution vers la schizophrénie
dans la population générale.
Il est possible néanmoins que certaines de ces caractéristiques se révéleront utiles pour aider à prédire l’évolution vers une schizophrénie chez des sujets à « très haut
risque », et leur association avec les données cliniques,
d’imagerie cérébrales structurales et fonctionnelles et de
neurophysiologie, pourraient permettre d’améliorer leur
pouvoir prédictif.
Tsuang et al. (41) et Faraone et al. (12) proposent quant
à eux déjà l’introduction d’une nouvelle catégorie diagnostique, la schizotaxie, qui associe des caractéristiques cliniques (en particulier des symptômes négatifs) et neuropsychologiques, et correspondrait à une prédisposition à
développer une schizophrénie qui relèverait d’une prise
en charge thérapeutique y compris médicamenteuse par
antipsychotiques. Cependant, comme le soulignent Sarfati et Hardy-Baylé (35) : « le traitement préventif des
sujets qui présentent une accumulation de facteurs de risque, y compris des facteurs cognitifs, associés à la schizophrénie est basé sur une approche statistique du
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risque… », le passage à une évaluation individuelle du risque étant encore aléatoire.
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