Les entorses U.E. 2.4.S.1 Dr Moussa BOUDAA SAU Lariboisière
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U.E. 2.4.S.1 Les entorses Dr Moussa BOUDAA SAU Lariboisière Les disjonctions (entorses) Acromio-claviculaires Disjonction Acromio-claviculaire Rappel anatomique de l’acromioclaviculaire Capsule et ligaments acromio-claviculaires Tapèzoïde et conoïde Disjonction Acromio-claviculaire Mécanismes • Choc direct sur l’épaule • Chute sur le moignon de l’épaule Sports ++ Classification Stade 1 Entorse simple Stade 2 Rupture des ligaments Acromio-claviculaires Stade 3 + Conoïde et trapézoïde Stade 4 pour certains : chape delto trapèzienne rompue Classification de Rockwood Signes cliniques Saillie de la clavicule Douleur localisée Signe de la touche de piano Radiologie Radios comparatives de face On peut faire porter un poids dans les mains, pour abaisser l’épaule Traitement orthopédique Bandage soulevant le bras et abaissant la clavicule 6 semaines Dujarrier Traitement chirurgical But : maintenir en place la clavicule pendant la cicatrisation des ligaments Broche Acr-clav temporaire Laçage entre clavicule et coracoïde Stabilisation provisoire pendant la cicatrisation Laçage Laçage acr-clav + sutures Vis entre clavicule et coracoÏde Broche Luxations sterno-claviculaires Définition • Atteinte de l’articulation sternoclaviculaire avec soit déplacement antérieur, soit déplacement postérieur par rapport au sternum 1/ Luxation sterno-claviculaire antérieure Choc direct antérieur sur l’épaule Saillie de la clavicule en avant 2/ Luxation sterno-claviculaire postérieure Choc direct postérieur sur l’omoplate ou choc direct antérieur Traitement • Le traitement est chirurgical: réduction et fixation par broche. Réduction d’une luxation sternoclaviculaire antérieure Pression antérieure et fixation par broches Réduction d’une luxation postérieure Fin Les entorses du genou Dr Moussa BOUDAA SAU Lariboisière Les entorses du genou Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions ou entorses Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple). Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions. Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball Les entorses • • • • • Internes Externes Ligament croisé antérieur (LCA) Ligament croisé postérieur (LCP) Combinées Rappel anatomique Les entorses bénignes On parle d'entorse bénigne lorsqu'il y a élongation des fibres ligamentaires sans rupture (surtout les ligaments interne ou externe). Il s'agit parfois d'un mouvement simple de latéralité Signes cliniques des entorses bénignes - Douleur sur le trajet du ligament étiré, plus souvent à sa partie supérieure, au niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siéger en bas et aussi au milieu. En cas de doute, il faut toujours vérifier à distance l’intégrité du ménisque interne par une IRM ou arthroscopie. Traitement des entorses bénignes On peut prescrire le port d’une attelle amovible à titre antalgique, quelques jours. Les principes du traitement : - Traitement antalgique et anti-inflammatoire. - Mobilisation rapide du genou (rodage articulaire). - Reprise de l'appui dès que les douleurs seront atténuées. - Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers, dès que possible L'évolution est favorable en 3 semaines, en général, avec reprise progressive du sport Les entorses graves Soit rupture d'un ligament périphérique (gravité moyenne) Soit rupture des croisés et de plusieurs ligaments (entorse grave) Les ruptures des ligaments croisés sont très souvent méconnues par le premier examinateur du blessé soit du fait de la douleur et d’un genou qui est inexaminable, soit par ignorance des tests cliniques de rupture. -L'interrogatoire retrouve souvent la notion d'une impression de craquement, bien perçu lors de l'accident et d'un déboîtement du genou. Parfois on a une sensation immédiate d'instabilité avec sensation de "patte folle". Les entorses internes Les mécanismes sont le plus souvent • Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur) • Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension) Lésions du compartiment interne Arrachement insertion sup Insertion infé inférieure Rupture au milieu Rupture interne interne et des 2 croisé croisés La rupture des deux ligaments croisés survient lorsque le bâillement est de grande amplitude. Il y a alors des lésions importantes à la périphérie et aux ménisques (classiques pentades). Entorses externes Les traumatismes en varus flexion et rotation interne entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés Fréquence des arrachements osseux - Tête du péroné (LLE) +/- lésion du nerf sciatique poplité externe - Insertion sur le condyle externe - Rebord du plateau tibial externe Varus-flexion-rotation interne Entorses externes Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE Lésions associées Massif des épines tibiales Tête du péroné Les radiographies simples de face et de profil sont indispensables pour dépister une fracture associée possible d'un plateau tibial ou d'un condyle. On recherche des images d'arrachement des insertions osseuses des ligaments (interne, externe ou des croisés sur le massif spinal) Hyperextension Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible L'hyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne (surtout si elle est étroite). La contraction simultanée du quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture. Dessins N. Walch Examen des entorses graves - L’hémarthrose est un bon signe pour suspecter le diagnostic de rupture. -On recherche systématiquement les points douloureux qui renseignent sur les insertions ligamentaires et sur les trajets ligamentaires lésés. - On recherche de la laxité ligamentaire en valgus et en varus en extension complète et en légère flexion. La rupture du LCA est la plus fréquente des lésions ligamentaires il faut la rechercher en priorité Mise en évidence d’une laxité antérieure témoin de la rupture Le déplacement du tibia est plus important à 20° qu’à 90° Tiroir antérieur en flexion L'examen des genoux est comparatif 10 à 20° L'examinateur tient d'une main la partie inférieure de la cuisse et de l'autre le tiers supérieur de la jambe. "LACHMAN test" introduit par TORG 1976 pratiqué à Lyon par TRILLAT depuis 1963 Rechercher la laxité des autres ligaments, témoin de ruptures Laxité en Valgus-Flexion Rotation Externe Laxité en Varus-Flexion Rotation Interne Tiroir antérieur VALFE VARFI Tiroir postérieur Ce test, s'il est positif, objective : - Une rupture du LCA s’il y a un déplacement antérieur du tibia - Une rupture du LCP s’il y a un déplacement postérieur Il est très important de savoir réaliser les tests dynamiques destinés à reproduire le ressaut typique et pathognomonique de la rupture du LCA Signes IRM de lésion du LCA Disparition du LCA • totale • partielle • Amincissement Anomalies intrinsèques du LCA - œdème localisé ou diffus - épaississement localisé ou diffus - perte de parallélisme des fibres avec la ligne de Blumensaat - aspect flou du bord antérieur du LCA en T2 Oédème Photos Y. Carillon Traitement des entorses bénignes • Immobilisation courte (antalgique) • Kinésithérapie précoce Traitement des entorses graves L'immobilisation partielle avec rééducation On essaye souvent d'éviter une immobilisation stricte et ses inconvénients sur la raideur et l'amyotrophie, - en protégeant avec une attelle amovible et - en rééduquant précocement la flexion. Les ligaments périphériques peuvent cicatriser ainsi et le pivot central pourra être reconstruit secondairement, en cas d'instabilité. La rééducation sera très importante De nombreuses attelles protectrices peuvent rêtre proposées pendant la période de rééducation et pour la reprise du sport INDICATIONS DANS LES RUPTURES FRAÎCHES - Le traitement orthopédique est proposé, surtout chez les sujets non sportifs et après 30 ans. -Le traitement chirurgical est proposé lorsqu'il y a des ruptures graves des ligaments périphériques et d'un des 2 ligaments croisés, surtout chez un sujet jeune et sportif. Entorses de la cheville La mortaise et le tenon La forme de l’astragale et « l’auto serrage » dans la pince malléolaire Rappel anatomique des ligaments de la cheville • Le ligament collatéral latéral (LLE) : comporte 3 faisceaux : talo-fibulaire antérieur talo-fibulaire postérieur calcanéo-fibulaire • Le ligament collatéral médial (LLI) est le ligament deltoïdien • L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie Entorses de la cheville - Entorse bénigne, ruptures fibrillaires qui sollicitent les récepteurs proprioceptifs, abondants dans les ligaments, ce qui entraîne la réaction vasomotrice - Entorse de moyenne gravité : ruptures fasciculaires des ligaments, sans brèche capsulaire - Entorse grave : rupture d'un ou de plusieurs ligaments avec brèche de la capsule. !la gravité de l’entorse est majoré par la rupture du faisceau calcanéo-fibulaire. - Les ligaments sous-astragaliens sont parfois rompus, au cours des entorses externes de la cheville Entorses externes de la cheville - Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est plus tardive La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus Tiroir radiologique Méthode manuelle Méthode utilisant l’appareil à tiroir du genou (Lerat) (voir ligaments du genou On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm Quelles fractures, autres que malléolaires, doivent être recherchées à l'examen et à la radio, lors d'une entorse de la cheville importante ? • Fracture de la base du 5ème métatarsien par arrachement du court péronier latéral • Surtout fracture ostéochondrale du dôme astragalien Fracture de la base du 5ème métatarsien Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme de l’astragale Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext. Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial Le traitement des entorses de la cheville • Bandage adhésif (strapping): contention suffisante dans les entorses bénignes ou moyennes : 15 j à 21 j • On utilise beaucoup les attelles amovibles (type "AIRCAST") qui permettent la marche et empêchent les mouvements latéraux • Anti-inflammatoires et physiothérapie • Le plâtre (botte de marche), pour les entorses graves : 45 j La rééducation est une étape essentielle du traitement, pour retrouver une bonne stabilité La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise après la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopté Plateau de Freeman Évolution • Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien condui • Le syndrome algodystrophique est une complication qui se voit rarement si la marche est précoce • Le syndrome d'instabilité chronique et douloureuse est fréquent après des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition • La rééducation proprioceptive bien conduite permet de stabiliser une grande partie de ces cas, sinon : chirurgie
