L’Encéphale (2012) Supplément 4, S147-S150

L’Encéphale (2012) Supplément 4, S147-S150
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Trouble bipolaire : la pathologie intercritique
Bipolar disorder: inter-episode symptoms
J.-M. Azorin
PU-PH, SHU Psychiatrie Adultes, Hôpital Sainte-Marguerite, 270 bd Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09
MOTS CLÉS
Pathologie
intercritique ;
Trouble bipolaire ;
Symptômes résiduels ;
Prodromes ;
Rechutes ;
Rémission
KEYWORDS
Interepisode
symptoms;
Bipolar disorder;
Residual symptoms;
Prodrome;
Relapse;
Remission
Résumé L’importance de la pathologie intercritique dans le trouble bipolaire remonte
à la moitié du XIXe siècle, période durant laquelle, les deux pères du concept en France,
Falret et Baillarger, étaient opposés sur la question de savoir si la présence d’intervalles
libres entre les épisodes devait ou non faire partie de la définition de la maladie. Les études
modernes ont rapporté des taux de prévalence entre 50 et 68 % pour ces symptômes qui font
référence à des manifestations subsyndromales présentes entre les épisodes thymiques mais
qui ne remplissent pas les critères requis pour la définition des épisodes. Ces manifestations
comprennent les symptômes résiduels, les prodromes, les comorbidités psychiatriques liées
à l’axe I, les effets secondaires des traitements, les caractéristiques tempéramentales,
et les troubles de la personnalité comorbides. La pathologie intercritique constitue un
facteur de risque pour la survenue des rechutes et récurrences et est habituellement
associée à des altérations du fonctionnement touchant presque tous les domaines de la vie
psychosociale et familiale. Comme l’on peut facilement passer à côté de ces symptômes,
il est important, en pratique clinique de sensibiliser les cliniciens, les patients et leurs
proches à l’importance de telles manifestations dans l’évolution de la maladie. En matière
de traitement il peut être crucial d’obtenir une rémission complète des épisodes, à l’aide
de doses adéquates de psychotropes. Les symptômes résiduels, les prodromes ainsi que
d’autres symptômes intercritiques sont susceptibles de répondre à des stratégies fondées
sur la thérapie cognitivo-comportementale et/ou la psychoéducation.
© L’Encéphale, Paris, 2012. Tous droits réservés.
Summary The importance of inter-episode symptoms in bipolar disorder can be traced
back to the middle of the 19th century, at a time when the two fathers of the concept
in France, Falret and Baillarger were opposed on the issue as to whether the presence
of free intervals between the episodes had to be part or not of the disease’s definition.
Modern studies have reported rates between 50 and 68% for those symptoms which refer to
subsyndromal manifestations present between affective episodes but that do not meet the
required criteria for episodes definition. These manifestations comprise residual symptoms,
prodromes, axis I comorbid psychiatric disorders, side effects of treatment, temperamental
features, and comorbidity with personality disorders. Inter-episodes symptoms represent
a risk factor for the occurrence of relapses and recurrences and are usually associated
with impairments in functioning in almost all domains of psychosocial and family life.
As they are easy to miss, it is important in clinical practice, to draw the attention of
clinicians, patients and relatives to the role they have in the course of the illness. As far
as their management, it may be crucial to achieve a full remission of the episodes, using
adequate dosages of psychotropic drugs. Residual symptoms, prodromes as well as other
inter-episode symptoms may respond to strategies based on cognitive-behaviour therapy,
and/or psychoeducation.
© L’Encéphale, Paris, 2012. All rights reserved.
Correspondance.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Azorin)
© L’Encéphale, Paris, 2012. Tous droits réservés.
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Généralités et définitions
L’intérêt pour la pathologie intercritique dans le trouble
bipolaire remonte à l’origine même de la maladie. Il est,
par exemple, au centre de la polémique qui oppose en 1854,
Baillarger à Falret. Si pour ce dernier, la notion d’intervalles
libres entre les épisodes, est inhérente à la définition même
de la « Folie circulaire », Baillarger admet dans la « Folie à
double forme » la possibilité de rémissions partielles entre
ces épisodes [1].
On entend aujourd’hui par pathologie intercritique l’ensemble des symptômes susceptibles d’être présents entre
deux épisodes de l’affection et qui ne répondent pas aux
critères diagnostiques d’un épisode. Il s’agit donc d’une
pathologie dite « sous le seuil ».
Plusieurs études, réalisées au cours de ces vingt dernières
années, ont montré leur fréquence ; celle-ci a pu être
estimée à 50 à 68 % chez les patients bipolaires [2]. Le suivi
d’une cohorte de 61 patients bipolaires pendant deux ans a
mis en évidence que les patients n’étaient asymptomatiques
que pendant 55 % du temps en moyenne seulement [3]. Les
études prospectives réalisées par Judd et al. [4,5] sont
particulièrement significatives à cet égard. Elles ont mis
en évidence que dans le trouble bipolaire I, les symptômes
intercritiques sous le seuil étaient environ trois fois plus
fréquents que les symptômes rencontrés dans le cadre
d’un épisode thymique, représentant 29,9 % des semaines
évaluées pendant 12,8 années de suivi contre 11,2 % pour
les épisodes critiques [4].
Des chiffres comparables sont retrouvés pour ce qui
concerne le trouble bipolaire de type II, quand on compare la
fréquence des symptômes intercritiques à celle des épisodes
dépressifs majeurs [5].
En dépit de leur fréquence, ces symptômes sont assez
souvent difficiles à évaluer. Cela tient au fait que les patients
ont parfois tendance à les minimiser mais aussi au fait que
les outils utilisés pour détecter les rechutes dépressives
majeures, maniaques ou hypomaniaques peuvent s’avérer
insuffisants pour les évaluer [2].
Plusieurs classifications des troubles intercritiques ont pu
être proposées. La plus pertinente en pratique est probablement celle de Moriss [2], parce que fondée sur l’étiologie
des symptômes intercritiques, elle permet d’avoir une action
plus directe sur eux. On peut ainsi distinguer : les prodromes
et les symptômes résiduels, les troubles comorbides et les
effets indésirables des traitements et les tempéraments dans
leur relation avec les troubles de la personnalité.
Conséquences et impact
La conséquence la plus sévère des symptômes intercritiques
sur l’évolution du trouble bipolaire est le fait de favoriser
les rechutes et/ou les récurrences. Ainsi, dans une étude
classique, Keller et al. [6] ont montré que 68 % des rechutes
observées au cours du suivi survenaient après une période de
symptômes sous le seuil. L’étude montrait également que la
nature des rechutes était liée à la nature des symptômes sous
le seuil : une rechute maniaque était observée 9 fois, une
rechute dépressive 4 fois, après des symptômes dépressifs ;
une rechute maniaque était observée 11 fois, une rechute
dépressive 2 fois, après des symptômes hypomaniaques. Bien
que les patients tendaient à développer deux fois plus de
symptômes dépressifs que de symptômes hypomaniaques
entre les épisodes, ces derniers avaient une valeur prédictive
J.-M. Azorin
plus grande (deux fois plus forte) que les symptômes dépressifs sur les taux de rechute. Ainsi 76 % des patients présentant
des symptômes hypomaniaques présentaient une rechute,
contre 39 % des patients ayant des symptômes dépressifs
sous le seuil.
Plus récemment, l’étude STEP-BD [7] a montré que les
symptômes résiduels dépressifs ou hypomaniaques présents
après rémission d’un épisode ainsi que la proportion de jours
passés en anxiété ou dépression durant l’année précédente
étaient associés à un délai plus bref de récidive dépressive ;
alors que les symptômes résiduels hypomaniaques et la
proportion de jours passés avec une humeur anormalement
élevée durant l’année précédente étaient associés à un délai
plus bref de récurrence maniaque, hypomaniaque ou mixte.
Une autre conséquence qui n’est pas moins délétère
est l’impact négatif des symptômes sous le seuil sur le
fonctionnement des patients bipolaires. Cet impact a été
particulièrement bien montré dans deux études à grande
échelle : l’étude multi-site réalisée dans le cadre du Stanley
Fondation Bipolar Network (SFBN) [8] et l’étude STEP-BD [9].
La première a montré que les patients porteurs de symptômes
dépressifs sous le seuil présentaient des difficultés dans leur
fonctionnement de rôle professionnel et domestique avec des
perturbations dans leurs relations familiales et amicales. Ces
dysfonctionnements étaient proches de ceux observés chez
des patients qui présentent un épisode dépressif.
L’étude STEP-BD aboutit a des conclusions analogues,
les pathologies dépressives subsyndromique et syndromique
ne différant que par le niveau d’absentéisme professionnel
occasionné. Ces deux études confirment également le
retentissement des symptômes dépressifs sous le seuil sur la
qualité de vie des patients et leur consommation de soins. De
telles études soulèvent également la question de l’impact de
la pathologie inter-critique sur les coûts indirects imputés au
trouble bipolaire (absentéisme, diminution des performances
au travail …), coûts qui ont pu être évalués à 38 milliards de
dollars aux US [10].
Symptômes résiduels et prodromes
Les symptômes résiduels représentent la plus grande proportion des symptômes inter-épisodiques : une étude de Keitner
et al. [11] retrouve ainsi dans 70 % des cas des symptômes
résiduels hypomaniaques et dans environ 60 % des cas des
symptômes résiduels dépressifs. Les symptômes résiduels
paraissent fluctuants dans leur intensité mais peuvent aussi
avoir un effet cumulatif après un certain nombre d’épisodes
de sorte que les périodes inter-critiques se caractérisent
souvent par un nombre croissant de symptômes et un fonctionnement se dégradant avec le temps [12]. Les symptômes
résiduels sont généralement plus difficiles à détecter que
les prodromes, l’étude de Keitner et al. [11] ayant mis en
évidence qu’il y avait moins de consensus entre les patients
et leurs proches sur la présence ou l’absence de symptômes
résiduels qu’il semblait y en avoir pour les prodromes.
Certains auteurs ont pu établir un parallèle entre
l’invasion des symptômes lors d’un épisode et leur retrait
au moment de la rémission, selon une séquence plus ou
moins bien établie, mais qui rendrait compte d’un certain
nombre d’analogies entre les prodromes et les symptômes
résiduels [12]. Dans ce modèle, les épisodes thymiques ne
représenteraient que la partie émergée de l’iceberg. À la
symptomatologie purement thymique s’ajoutent souvent
des symptômes résiduels à type de sentiment de détresse
Trouble bipolaire : la pathologie intercritique
psychologique, d’inaptitude sociale, ainsi que des troubles
cognitifs [12]. Ces derniers seront détaillés dans un autre
article de cette revue.
Les prodromes dépressifs les plus fréquents paraissent
être l’humeur dépressive, le manque d’énergie et les difficultés de concentration, alors que l’on retrouve le plus
souvent, parmi les prodromes maniaques l’accroissement
d’activité, l’élévation de l’humeur et la diminution du
besoin de sommeil [12]. À la suite d’un certain nombre
d’études tant rétrospectives que prospectives, plusieurs
caractéristiques des prodromes bipolaires ont pu être
établies [2] : leur grande variabilité d’un sujet à l’autre,
une différence constante entre les rechutes maniaques et
les rechutes dépressives, leur caractère idiosyncrasique à
l’individu et à la polarité de la rechute, leur consistance
quant à leur nature, leur ordre et leur durée d’évolution
entre les épisodes maniaques et ce pour chaque individu, la
différence qualitative des prodromes maniaques par rapport
aux autres symptômes inter-épisodiques, la consistance
en nature et ordre d’évolution mais non pas durée, des
prodromes dépressifs par rapport aux autres symptômes
inter- épisodiques et enfin, leur caractère hautement
prédictif des rechutes.
Comorbidités
et effets indésirables des traitements
La pathologie intercritique comporte également des symptômes qui relèvent de troubles comorbides à la pathologie
bipolaire. Ces troubles peuvent être psychiatriques ou
somatiques. Les seconds feront l’objet d’un autre article
dans cette revue.
Les troubles psychiatriques de l’axe I le plus souvent
associés en intercritique au trouble bipolaire sont les abus
de substance et les troubles anxieux [2]. Une histoire d’abus
de substance ou de dépendance accompagne le trouble
bipolaire dans environ 50 % des cas, constituant un problème
primaire ou secondaire [2,13]. Cette comorbidité concerne
des patients ayant débuté plus tôt leur affection et s’accompagne d’un taux de rechutes élevé, avec des rémissions
difficiles à atteindre et un risque suicidaire accru [2]. L’abus
de stimulants ou d’alcool semble induire des modifications
thymiques qui peuvent conduire, en intercritique, à l’apparition d’une rechute [2]. L’étiologie de cette comorbidité
semble complexe de même que sa relation au trouble
bipolaire, les deux devant s’envisager au cas par cas [2,13].
Les comorbidités anxieuses sont également très fréquentes avec des taux d’au moins 10 % pour le trouble
bipolaire I, mais qui peuvent être beaucoup plus élevés selon
le type de patients inclus [2]. Les comorbidités anxieuses
sont responsables de tableaux plus sévères, avec un nombre
accru de rechutes, de tentatives de suicide ainsi que de
rémissions difficiles à obtenir [13]. Elles sont par ailleurs
elles-mêmes souvent associées à des abus de substance et
paraissent difficiles à traiter, ce dont témoigne le nombre
élevé de traitements reçus soit de façon séquentielle soit en
combinaison afin d’obtenir la rémission [2]. Cette difficulté
de traitement pourrait être responsable du nombre élevé de
symptômes intercritiques qu’elles peuvent occasionner [2].
Le problème des comorbidités avec les troubles de l’axe
II seront évoqués au chapitre suivant. Dans certains cas, des
symptômes intercritiques de type dépressif ou hypomaniaque
peuvent également être liés à la survenue d’événements de
vie stressants, tels que par exemple une émotion exprimée
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élevée au sein des familles de patients, qui peuvent être
source de dysfonctionnement et de rechutes [2].
Les psychotropes peuvent également conduire à l’apparition de symptômes intercritiques : les antidépresseurs
sont susceptibles de désinhiber l’humeur, induisant des
symptômes hypomaniaques ou une accélération des cycles ;
les antipsychotiques, surtout de première génération peuvent
induire des symptômes dépressifs [2]. Ces symptômes intercritiques peuvent favoriser les rechutes soit directement, soit
par l’intermédiaire d’un défaut d’observance [2].
Tempéraments
et troubles de la personnalité
Le terme de tempérament désigne généralement les
aspects génétiques ou constitutionnels de la personnalité,
alors que celui de caractère fait référence aux attributs
acquis au cours du développement au sein de la structure
familiale [14]. Akiskal et al. [14,15] ont montré, dans la
continuité des travaux de Kraepelin, qu’un certain nombre
de tempéraments fondamentaux (hyperthymique, dépressif,
cyclothymique, irritable et anxieux) se retrouvaient chez les
apparentés de premier degré des patients bipolaires, ainsi
que chez ces derniers tout au long de l’évolution de leur
maladie. Des outils systématiques et validés existent pour les
évaluer [16]. Ces tempéraments, présents entre les épisodes,
peuvent favoriser la survenue des rechutes thymiques, soit en
augmentant, du fait de leurs caractéristiques, l’occurrence
de situations stressantes, soit en conduisant, de fait de ces
mêmes caractéristiques à un abus de substances qui précipite, de même que le stress, la rechute [15]. La polarité des
rechutes paraît nettement dépendre des caractéristiques de
ces tempéraments [14,15]. Il est également possible que la
présence de certains traits tempéramentaux puisse favoriser
la survenue de comorbidités anxieuses [17].
L’existence d’un trouble de personnalité, au sens de
l’axe II, doit être distinguée, sur le plan théorique, de celle
d’un tempérament, dans la mesure où la présence d’un
tel trouble est indépendante, sur le plan étiologique, du
trouble bipolaire. Les patients bipolaires ayant un trouble
de personnalité associé semblent présenter des épisodes plus
longs et plus difficiles à traiter par les seuls psychotropes [2].
En outre, leur pathologie, présente en intercritique, est
à même de favoriser la non-observance aux traitements
psychotropes ou de compromettre un engagement psychothérapeutique [2]. De même que pour les tempéraments, leurs
caractéristiques psychopathologiques sont par ailleurs susceptibles de favoriser les rechutes, comme par exemple dans
le cas des personnalités narcissiques, obsessive-compulsives
ou dépendantes [14].
Enfin certains troubles de la personnalité qui ne correspondent pas obligatoirement à des caractéristiques répertoriées au sein des éditions successives du DSM, pourraient
résulter de défauts d’adaptation à la suite d’un épisode
thymique ou bien de changements à long-terme résultant
de la récurrence de nombreux épisodes thymiques [14].
Ces pathologies secondaires de la personnalité revêtent
des aspects multiformes donnant lieu à des traits anxieux,
hystéroïdes, caractériels, hypocondriaques, agoraphobiques,
dépendants, voire évocateurs du typus melancholicus avec
addiction au travail et excès de scrupulosité [14]. Ces
troubles présents également en intercritique, favoriseraient
les rechutes par des mécanismes analogues à ceux précédemment décrits [14].
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Aspects thérapeutiques et perspectives
La pathologie intercritique a bénéficié d’abords thérapeutiques divers.
Au niveau pharmacologique, les essais cliniques comparant des doses élevées de lithium à des doses plus faibles
mais restant dans la fourchette thérapeutique, ont mis en
évidence l’efficacité des doses élevées sur les symptômes
inter-critiques tant dépressifs qu’hypomaniaques, ainsi que
sur les rechutes qui leur sont liées [6,18]. L’effet semble
comparable avec les anticonvulsivants [2]. De telles études
témoignent de l’intérêt qu’il y a, à court mais aussi à plus
long terme, à s’assurer d’une résolution complète des symptômes dans les épisodes thymiques. Les thérapies cognitivocomportementales semblent avoir les mêmes effets dans le
trouble bipolaire [19]. Les interventions sur les prodromes
ont essentiellement consisté à apprendre aux patients à
reconnaître ces derniers pour chercher secondairement de
l’aide auprès des professionnels de santé. Ces programmes
semblent avoir apporté des résultats satisfaisants sur le
contrôle des rechutes maniaques, avec une efficacité
moindre sur les rechutes dépressives qui doivent bénéficier
d’interventions supplémentaires [2].
Les interventions sur les comorbidités liées à l’axe I
paraissent moins documentées, en particulier sur la question de savoir si le traitement des abus de substance ou
des troubles anxieux permet de réduire les symptômes
inter-critiques. En tout état de cause, le problème est posé
de chercher à utiliser, dans le traitement des épisodes, des
molécules efficaces à la fois sur la thymie et la consommation
de toxiques. De même la reconnaissance d’une comorbidité
anxieuse dans le cadre d’un trouble bipolaire doit inciter à
un maniement prudent des antidépresseurs, connaissant leur
potentiel de déstabilisation thymique.
Les interventions sur les tempéraments et les pathologies
de la personnalité sont avant tout psychothérapeutiques.
La psychoéducation peut permettre à un patient bipolaire
d’apprendre à connaître et à mieux contrôler les risques
potentiels liés à un tempérament donné, alors que des
interventions spécifiques sont à disposition, dans le cas de
certains troubles associés de personnalité. C’est le cas par
exemple de la thérapie comportementale dialectique pour
le trouble de personnalité borderline [20].
L’importance de la pathologie intercritique dans le cours
évolutif du trouble bipolaire montre l’intérêt qu’il peut y
avoir à en évaluer la complexité. A celle-ci correspondent
des interventions différenciées mais qui doivent être mises
en œuvre à propos. Les cliniques spécialisées ainsi que les
centres experts doivent ici pouvoir jouer pleinement leur
rôle.
Déclarations d’intérêts
L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet
articles.
J.-M. Azorin
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