Aspects évolutifs des troubles bipolaires

S 18 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 18-20, cahier 2
Aspects évolutifs des troubles bipolaires
V. CAILLARD
(1)
(1) Centre Esquirol, Caen.
Le terme de spectre bipolaire constitue une extension
de la notion de bipolarité qui a pris une tournure inflation-
niste, notamment à la suite des travaux d’Akiskal abon-
damment développés dans divers numéros spéciaux de
la revue dont il est rédacteur en chef depuis 1997 (Journal
of Affective Disorders) .
LE TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE II EXISTE-T-IL ?
Définition
Le trouble bipolaire de type II est défini par les critères
du DSM IV. Il est décrit dans la littérature. Mais sa distinc-
tion avec le trouble bipolaire de type I est moins nette sur
le plan clinique et n’entraîne pas de conséquences théra-
peutiques.
La forme évolutive de trouble bipolaire de type II a été
individualisée en 1976 par Dunner et Gershon (4). Depuis,
de nombreux travaux ont tenté de valider cette notion.
Endicott et al.
s’interrogeaient dès 1985 sur l’autonomie
du trouble bipolaire de type II (5).
Il y a lieu de porter un regard critique sur les trop nom-
breux travaux de Bennazi (130 publications, la majorité en
seul signataire, de 1999 et 2005). Quoi qu’il en soit, cet
auteur solitaire postule que 60 % des déprimés qu’il suit
en privé sont des sujets bipolaires, et que 38,6 % des
dépressions bipolaires sont mixtes (3).
Les plus récents écrits d’Akiskal, affirment qu’un sujet
sur 10 serait bipolaire et que la moitié des dépressions
majeures s’inscriraient dans une maladie bipolaire (1).
Le trouble bipolaire se caractérise par la survenue d’au
moins un épisode maniaque comprenant :
– une humeur élevée ou irritable,
– une réduction du sommeil,
– une logorrhée,
– une fuite des idées,
– un engagement dans des activités à risque.
Cette définition insiste sur :
– la durée du trouble : plus de 7 jours pour le type I et
4 jours pour le type II
– la nécessité d’hospitalisation : fréquente pour le type
I et rare pour le type II. Ce critère ne paraît pas être per-
tinent car il est culturellement, socialement et économi-
quement variable.
La différenciation clinique entre troubles de type I et II
est floue : il n’y a pas de différence significative sur l’âge
de début, la cyclicité, la fréquence des formes mélancoli-
ques ou la suicidalité. Sont plus fréquentes l’évolution
dépressive chronique chez les femmes bipolaires de type
I et la personnalité antisociale chez les hommes bipolaires
de type II. Cependant, ces faibles différences statistiques
ne permettent pas cliniquement de distinguer les deux for-
mes du trouble de manière perceptible ou objectivable,
même lors d’un entretien approfondi.
Épidémiologie
L’étude d’Hirschfeld et al. (8) retrouve un taux de bipo-
larité de 3,4 % sans distinction du sous type de trouble
bipolaire. Cette étude regroupe 127 800 sujets représen-
tatifs de la population américaine : chaque sujet répondait
à un questionnaire ad hoc (Mood Disorder Questionnaire) .
Le taux de réponse étant d’environ 66,8 %, un sondage
téléphonique a de plus été réalisé sur un échantillon de
non répondeurs (soit 3 404 sujets).
Différences neurobiologiques
Il n’y aurait pas de différences claires sur le plan de la
neuro-imagerie ou du métabolisme entre trouble bipolaire
de type I et II (10).

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 18-20, cahier 2 Aspects évolutifs des troubles bipolaires
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L’INTÉRÊT DU SPECTRE BIPOLAIRE
POUR LE CLINICIEN
La description de différentes formes de bipolarité per-
met d’attirer l’attention du médecin et de son patient sur
tous les aspects de la pathologie, même les plus subtils.
D’un point de vue psychologique, si la bipolarité est la
capacité à réagir de façon « positive » à un désordre sous
jacent, une autre modalité relationnelle est introduite dans
la prise en charge du patient. L’état positif aboutit à l’hos-
pitalisation dans le cas de la bipolarité de type I et non dans
le cas du type II.
Dans le trouble bipolaire de type III, l’état positif n’est
observé qu’après traitement par thymoanaleptiques. Il
n’existe pas d’études longitudinales sur la stabilité de cette
forme. En revanche, certains « faux unipolaires » se révè-
lent être bipolaires sous traitement. Par comparaison,
aucune étude ne s’est intéressée à la « bipolarisation »
des sujets bipolaires de type I en type II. Il est nécessaire
de faire progresser la connaissance sur le nombre de
sujets bipolaires de type II ou III aujourd’hui étant à risque
de devenir des bipolaires de type I demain.
La notion de spectre bipolaire illustre bien la continuité
pouvant exister entre les différents types ainsi que la varia-
bilité de la pathologie selon les individus.
Devant un état dépressif, aucun symptôme n’est patho-
gnomonique d’un sous-type bipolaire.
IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES
DE LA BIPOLARITÉ
En cas d’hypomanie ou de manie, il faut instaurer une
thymorégulation, en associant ou non un traitement neu-
roleptique selon la présence d’éléments psychotiques.
En cas de dépression, il faut consolider la thymorégu-
lation déjà mise en place ; puis dans un second temps met-
tre en place des antidépresseurs selon le profil de la
dépression (intensité, risque suicidaire).
Le taux de virage maniaque ou d’induction de cycles
rapides sous antidépresseurs, même en l’absence de thy-
morégulation, est d’environ 3 % (7).
LE TROUBLE BIPOLAIRE JUVÉNILE
Généralités
L’étude STEP-BD (11) aux États-Unis a pour but d’exa-
miner les modalités évolutives cliniques et thérapeutiques
de 5 000 sujets bipolaires. Parmi les 1 000 premiers
patients, l’entrée dans la maladie se situe avant l’âge de
13 ans dans 27,7 % des cas et entre 13 et 18 ans pour
37,6 % des cas. Plus l’âge de début est précoce, plus il
existe des facteurs de gravité (risques de suicide, comor-
bidités anxieuses, abus de substances).
La clinique du trouble bipolaire juvénile diffère peu de
celle de l’adulte. Pourtant, l’identification diagnostique du
trouble reste difficile, entraînant un retard du diagnostic
d’environ 10 ans.
Manie et hypomanie
Il faut s’intéresser aux antécédents familiaux dans les
troubles du comportement de l’enfant, car il existe une
forte vulnérabilité génétique dans la pathologie bipolaire.
Les réponses aux thérapeutiques classiques de thymo-
régulation sont généralement satisfaisantes.
Dans l’étude de Jairam et al. 25 enfants de 9 à 16 ans
présentant un épisode maniaque ont été traités par thy-
morégulateur associé à un neuroleptique si besoin. Le
taux de rémission est de 100 % en 45 jours en moyenne.
Mais le potentiel de récidive est important : 64 % de réci-
dives à 18 mois dont 72 % malgré une thymorégulation
adéquate (9).
Dépression
Le trouble bipolaire se présente aussi par son versant
dépressif. Dans ce cas, il y a un risque de méconnaître la
bipolarité ainsi qu’un risque de survenue d’effets indési-
rables induits par le traitement antidépresseur (passages
à l’acte auto- ou hétéro-agressifs, virage maniaque).
TABLEAU I. — Les formes de bipolarité.
Type I État positif aboutit à l’hôpital
Type II État positif n’aboutit pas à l’hôpital
(subjectivité/dépendance au contexte de la
frontière I/II)
Type III État positif n’a (pour le moment) pas été
constaté qu’après thymo-analeptique
Type IV État positif n’a pas (encore) été constaté chez
le sujet mais dans sa famille
TABLEAU II. — Implications thérapeutiques.
En cas de manie/hypomanie – thymorégulation +
neuroleptiques (manie)
– thymorégulation + régulation
hypnique (hypomanie)
En cas de dépression chez
un bipolaire – verrouiller une thymorégulation – secondairement,
antidépresseurs selon le profil
de la dépression (intensité,
risque suicidaire),
– certaines études ne montrent
pas tant de virages maniaques
ou d’induction de cycles
rapides (méta analyse, 7)
même en l’absence de
thymorégulation

V. Caillard L’Encéphale, 2006 ; 32 : 18-20, cahier 2
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Sur 82 enfants bipolaires, 58 % des 57 enfants traités
par antidépresseurs ont fait un virage maniaque (6).
Il ne faut donc jamais prescrire d’antidépresseurs chez
l’enfant sans s’être posé la question de la bipolarité et le
cas échéant, avoir initié le traitement par une thymorégu-
lation.
Références
1. AKISKAL H. The dark side of bipolarity : detecting bipolar depression
in its pleomorphic expressions. J Affect Dis 2005 ; 84 : 107-15.
2. AKISKAL H. Validating the bipolar spectrum. J Affect Dis (special
issue, 2003 : 73, 1-2).
3. BENAZZI F. Frequency of bipolar spectrum in 111 private practice
depression outpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003 ;
253 : 203-8.
4. DUNNER DL, GERSHON ES, GOODWIN FK. Heritable factors in
the severity of affective illness. Biol Psychiatry 1976 ; 11 : 31-422.
5. ENDICOTT J, NEE J, ANDREASEN N et al. Bipolar II : Combine or
keep separate ? J Affect Disord 1985 ; 8 : 17-28.
6. FAEDDA GL et al. Treatment emergent mania in pediatric bipolar
disorder : a retrospective case review. J Affect Dis 2004 ; 82 : 149-58.
7. GIJSMAN HJ et al. Antidepressants for bipolar depression : a sys-
tematic review of randomised controlled trials. Am J Psychiatry
2004 ; 161 : 1537-47.
8. HIRSCHFELD RM et al. Screening for bipolar disorder in the com-
munity. J Clin Psychiatry 2003 ; 64 : 53-9.
9. JAIRAM R et al. A prospective 4-5 year follow-up of juvenile onset
bipolar disorder. Bipolar Disorder 2004 ; 5 : 386-94.
10. McGRATH BM et al. Neurobiological findings in bipolar disorder
compared with findings in bipolar I disorder. Can J Psychiatry 2004 ;
49 : 794-801.
11. PERLIS RH et al. Long-term implications of early onset in bipolar
disorder : data from the first 1 000 participants in the systematic
treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD).
Biol Psychiatry 2004 ; 55 : 875-81.