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L’Encéphale (2012) 38, 194—200
D i spo nible en ligne sur www.sciencedirect.com
j o ur nal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉMOIRE ORIGINAL
Les aspects culturels du trouble bipolaire : résultats
d’une
étude comparative entre des patients franc¸ais
et
tunisiens
Crosscultural aspects of bipolar disorder: Results of a comparative study
between
French and Tunisian patients
S.
Doukia,∗, F. Nacefb, T. Trikib, J. Dalerya
aCHS
Le Vinatier, 95, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France
bHôpital
Razi, 2010 La Manouba, Tunisie
Rec¸u
le 27 novembre 2009 ; accepté le 5 novembre 2010
Disponible
sur Internet le 11 octobre 2011
MOTS CLÉS
Trouble bipolaire ;
Étude
comparative
transculturelle
;
Culture
;
Environnement
;
Manies
unipolaires
Résumé Malgré sa gravité, le trouble bipolaire demeure largement sous-estimé au profit des
dépressions
unipolaires et de la schizophrénie. En particulier, des facteurs culturels contribuent
à
modifier le profil épidémiologique et clinique du trouble et à induire des errances diagnos-
tiques.
C’est dans ce contexte que nous avons effectué une étude comparative entre deux
groupes
de 40 patients bipolaires vivant dans des environnements géographiques et culturels
distincts
(France et Tunisie) pour tenter d’identifier d’éventuelles différences symptomatiques
ou
évolutives. Les résultats retrouvent des différences significatives, en particulier une prédo-
minance
des épisodes maniaques aussi bien comme mode inaugural de la maladie que comme
modalité
évolutive dans ce pays du Sud. Par delà les biais méthodologiques, ces différences sug-
gèrent
l’influence de facteurs d’environnement tels les conditions climatiques de température
et
d’ensoleillement. Il est important à l’heure de la mondialisation que les thérapeutes soient
sensibilisés
à la dimension culturelle du trouble bipolaire afin d’offrir le bénéfice précoce des
traitements
spécifiques au plus grand nombre. Par ailleurs, la primauté de la manie dans les pays
du
Sud pourrait fournir une autre clé de compréhension et de traitement de la maladie bipolaire.
©
L’Encéphale, Paris, 2011.
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Cross-cultural
comparison;
Summary
Background.
— Bipolar disorders are one of the most potentially severe psychiatric disorders,
implying
a high degree of morbidity and incapacity for patients. Indeed, the World Health Orga-
nization
in 1996 ranked them as the sixth most disabling condition worldwide. Major advances
have
been achieved in their understanding and management. However, too many patients do
not
yet benefit from them. As a matter of fact, bipolar disorders are still underestimated
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [e-mail] (S. Douki).
0013-7006/$
— see front matter © L’Encéphale, Paris, 2011.
doi:10.1016/j.encep.2011.04.003

Les aspects culturels du trouble bipolaire : résultats d’une étude comparative 195
and under-recognized, being too often misdiagnosed with major depression or schizophrenia;
the
DSM-IV acknowledges the trend of clinicians to overdiagnose schizophrenia (rather than
bipolar
disorder), especially in ethnic groups and young people. Indeed, cultural factors may
impact
the symptomatology and the course of the disease. In particular, it has been shown by
many
authors that schizophrenia-like features are more likely to be found in southern countries.
Similarly,
the same authors have reported more manic than depressive episodes during the
course
of bipolar disorder.
Objective.
—We aimed at comparing individuals with bipolar disorder living in two distinct
geographic
and cultural environments, namely France and Tunisia.
Method.
—Our study included two samples of 40 patients each, natives from the country, who
were
admitted during 2007 to the hospitals of Razi (Tunis, Tunisia) and Le Vinatier (Lyon, France)
and
suffering from a bipolar disorder according to the DSM-IV criteria. The French sample was
constituted
by all the patients meeting the inclusion criteria and the Tunisian one was selected
by
matching the patients by gender and duration of the disorder.
Results.
—Our results were consistent with the existing literature, showing many similarities
and
some marked differences such as a greater rate of manic episodes in the onset and during
the
course of the illness as well. The main result was the type of the first episode: mania
in
three quarter cases in Tunisia and depressive in the same proportion in France. The same
figures
applied to the recurrences. Unipolar mania, in particular, was three times more common
in
Tunisia than in France.
Discussion.
— Beyond the methodological biases (in-patients recruitment, diagnosis habits,
cultural
tolerance), these differences are also probably linked to climatic factors, such as
temperature
and photoperiod.
Conclusion.
— The early detection of bipolar disorder is of crucial importance to provide spe-
cific
treatments to patients. In a world where psychiatrists are more and more exposed to
meet
patients from various backgrounds, it is necessary to be aware of culture-bound features.
Besides,
the primacy of mania, in southern countries, may be a key to deepen our understanding
of
bipolar disorder and consequently its management.
©
L’Encéphale, Paris, 2011.
Cultural issues;
Environmental
factors;
Unipolar
mania
Introduction
Le trouble bipolaire est un des troubles mentaux les plus
sévères
que l’OMS situe au sixième rang des pathologies les
plus
invalidantes [29]. Il est, en particulier, associé à un
risque
élevé de conduites suicidaires et de complications
psychosociales
(difficultés professionnelles, divorce, pour-
suites
judiciaires) [6,20,36]. Des progrès considérables ont
été
réalisés dans sa compréhension et son traitement et
pourtant
trop nombreux sont encore les patients qui n’en
bénéficient
pas, faute d’un diagnostic précoce. En effet,
le
trouble bipolaire demeure grandement sous-estimé au
profit
de la schizophrénie et de la dépression unipolaire.
Le
retard au diagnostic et au traitement peut concerner
les
deux-tiers des malades et atteindre plus de dix ans
[19],
avec des conséquences parfois dramatiques. Plusieurs
études
ont montré que des facteurs culturels, notamment,
contribuent
à modifier le profil clinique du trouble et à
induire
des errances diagnostiques. Dans les pays du Sud,
il
a notamment été montré que des caractéristiques schi-
zophréniformes
étaient fréquemment observées au cours
des
épisodes thymiques, surtout maniaques et surtout chez
les
hommes. Dans l’étude de Chemingui [9], le diagnostic
de
trouble bipolaire n’a ainsi été porté que chez le tiers
des
patients de son échantillon. Mais déjà, Egeland [15]
avait
constaté, dans son étude chez les Amish, que 79 % des
patients
avaient rec¸u
un premier diagnostic de schizophré-
nie
compte tenu de la fréquence des troubles du cours de la
pensée
et du délire. De même, dans une étude anglaise com-
parant
des patients bipolaires caucasiens, afro-caribéens
et
africains noirs, les auteurs ont montré que les noirs
présentaient
un taux plus élevé de symptômes maniaques
et
que les afro-caribéens présentaient plus de symptômes
psychotiques
non congruents à l’humeur que les patients
maniaques
d’autres ethnies [24]. De même, la prévalence
de
la manie sur la dépression a été largement soulignée. Dès
1967,
Diop [12] faisait observer que « la psychose maniaco-
dépressive
semble relativement rare en milieu africain, mais
le
fait le plus frappant et le moins contestable est la fré-
quence
nettement plus faible des formes mélancoliques par
rapport
aux formes maniaques. L’unanimité des auteurs sur
ce
point mérite d’être soulignée ».
Ainsi,
Weissmann et al. [37], à l’issue d’une étude épi-
démiologique
transculturelle du trouble bipolaire (TB) et
de
la dépression majeure récurrente (DMR) menée dans dix
pays,
concluaient que «les différences dans les prévalences
du
trouble bipolaire suggèrent que des facteurs culturels
ou
des facteurs de risque autres affectent l’expression
de
la maladie ». C’est dans ce contexte que nous avons
entrepris
une étude comparative entre deux populations
de
sujets bipolaires vivant dans des environnements géo-
graphiques
et culturels distincts, à savoir la France et
la
Tunisie, pour tenter d’identifier les variations sympto-
matiques
éventuelles de la maladie afin d’en favoriser la
reconnaissance.

196 S. Douki et al.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude transversale de tous les patients hos-
pitalisés
entre le 1er janvier et le 31 décembre 2007 dans
le
pavillon Avicenne du CHS Le Vinatier et répondant aux
critères
DSM-IV de TB [2]. Ont été exclus les patients
pour
lesquels un certain nombre d’informations n’a pu être
recueilli
(en particulier le nombre précis d’épisodes anté-
rieurs
ou leur nature) de même que les patients qui n’étaient
pas
natifs du pays. Le groupe tunisien, recruté parmi les
patients
hospitalisés durant la même période dans le ser-
vice
de psychiatrie À de l’hôpital Razi, a été constitué en
sélectionnant
le même nombre de sujets appariés par sexe
et
par durée d’évolution de la maladie. De même n’ont été
inclus
que les sujets d’origine tunisienne. Au total, nous
avons
obtenu deux échantillons de 40 patients. Les données
ont
été analysées sur EPI6.
Résultats
Données épidémiologiques
Sex-ratio
Contrairement
aux troubles dépressifs, le trouble bipolaire
semble
se répartir également entre les genres. C’était le cas
dans
le groupe franc¸ais de référence.
Âge
moyen
Les
moyennes d’âge des deux échantillons sont comparables
(p
= 0,1), se situant à 44,58 en France et 40,80 en Tunisie.
Remarquons
toutefois les écarts entre les âges extrêmes,
avec
un minimum de 18 ans en Tunisie (versus 23) et un maxi-
mum
de 82 en France (versus 66). Cette différence reflète
certainement
les pyramides des âges dans les deux pays
mais
pourrait aussi suggérer des débuts (et des fins ?) plus
précoces
en Tunisie.
Statut
marital
Le
résultat le plus significatif est un taux de divorce nette-
ment
plus élevé dans le groupe franc¸ais (40 % versus 12,5 %,
p
= 0,007). Le faible taux relatif observé en Tunisie peut être
expliqué
par le contexte culturel, où des traditions plus
conservatrices
opposent un frein important au divorce, sur-
tout
quand l’un des conjoints (surtout l’époux) souffre d’une
pathologie.
Il est également vrai que les mêmes traditions
font
aussi obstacle au mariage des malades mentaux, surtout
femmes.
De fait, les patients tunisiens sont plus nombreux à
être
célibataires (57,5 % versus 27,5 %) alors que l’âge moyen
est
équivalent. Au total, seul environ un tiers des patients
dans
les deux pays vit en couple (32,5 % en France et 30 %
en
Tunisie).
Statut
professionnel
Plus
de la moitié des patients (55 %) en France est encore
active
et seulement le tiers (30 %) en Tunisie (p = 0,002). La
différence
s’explique surtout par le faible taux d’emploi des
femmes
dans ce pays (20 % versus 44 %). En revanche, elle
est
plus réduite concernant les hommes (50 % versus 56 %).
Tableau 1 Âges moyens de début et antécédents
familiaux.
France Tunisie
Antécédents familiaux
22,40 19,29
Absence
d’antécédents familiaux 30,32 27,42
p
0,001 0,001
Âge de début
Nous
avons retenu comme âge de début l’âge du premier
épisode
thymique clairement défini. L’âge moyen semble
plus
précoce dans le groupe tunisien (26 ans) que franc¸ais
(29,38
ans), mais la différence n’est pas statistiquement
significative
(p = 0,175). L’âge moyen de début est plus pré-
coce
dans les deux groupes et de fac¸on significative chez
les
patients ayant des antécédents familiaux de troubles
psychiatriques
(Tableau 1).
Événements
de vie
Des
événements de vie précoces (carences affectives,
sévices
physiques, abus sexuels, maladies graves etc.) sont
retrouvés
dans une proportion équivalente (20 % en France
et
24 % en Tunisie) dans les deux groupes. Il en est de même
pour
les facteurs de stress récents observés chez 75 % des
franc¸ais
et 70 % des tunisiens.
Données cliniques
Épisode initial
De
fac¸on impressionnante, l’image en miroir de la Fig. 1
illustre
l’une des différences majeures dans l’expression de
la
maladie : l’épisode inaugural est, dans les trois quarts
des
cas, dépressif en France et maniaque en Tunisie. La
différence
est hautement significative (p = 0,007).
Mode
évolutif
Soixante-trois
pour cent des sujets ont présenté plus de
trois
épisodes. Le taux de récurrence annuelle est légère-
ment
supérieur dans l’échantillon franc¸ais (0,5 versus 0,42)
mais
sans différence significative (p = 0,785). En revanche, il
existe
des différences notables entre les deux sous-groupes
concernant
la nature des récurrences (Fig. 2). Enfin, les
récurrences
exclusivement maniaques sont trois fois plus
fréquentes
dans le sous-groupe tunisien (40 % versus 13 %).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
ManieDépression
France
Tunisie
Figure 1 Comparaison entre les modes d’entrée dans le
trouble
bipolaire.

Les aspects culturels du trouble bipolaire : résultats d’une étude comparative 197
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
ManieDépression
Fr ance
Tun isie
Figure 2 Fréquence comparée des modalités de récurrence.
Les caractéristiques psychotiques
Les symptômes psychotiques qui accompagnent les épisodes
thymiques
surtout inauguraux sont une source majeure
d’erreur
diagnostique. Nos résultats confirment que les
caractéristiques
psychotiques sont particulièrement fré-
quentes
et apparemment indépendantes de la culture. On
observe
même une plus grande fréquence dans le sous-
groupe
franc¸ais
(62,5 % versus 52,5 %) même si la différence
n’est
pas significative (p = 0,07).
Les complications
Le risque suicidaire
Là
encore, les différences sont hautement significatives
entre
les deux groupes (p = 0,003), puisque les patients
franc¸ais
sont 42,5 % à avoir des antécédents de tentative
de
suicide (TS), là où les patients tunisiens sont 25 %.
Elles
sont fort probablement liées à des facteurs culturels
(l’interdit
islamique du suicide) et cliniques (la prévalence
de
la dépression en France).
Le
risque médico-légal
Les
antécédents judiciaires sont aussi fréquents dans les
deux
sous-groupes (10 % en France et 12,5 % en Tunisie) et
concernent
surtout les hommes. Ils sont associés dans tous
les
cas à un abus de substance. Les caractéristiques psycho-
tiques
présentes chez 100 % des patients tunisiens et 75 %
des
patients franc¸ais (p = 0,4) constituent un second facteur
de
risque.
La comorbidité
L’abus de substances psychoactives
Il
est équivalent dans les deux sous-groupes avec un taux de
près
de 40 % (p = 0,87).
La
différence se situerait plutôt au niveau de la nature
des
substances utilisées. En Tunisie, les patients ont recours,
par
ordre de fréquence décroissante, à l’alcool, au cannabis
et
aux stimulants. En revanche, chez les patients franc¸ais, la
consommation
de drogues illicites devance celle de l’alcool
et
des psychotropes. La différence entre les deux groupes
tend
vers la significativité (p = 0,06) et reflète probablement
la
disponibilité des produits dans les deux pays.
0
2
4
6
8
10
12
DNOSAJJMAMFJ
France
Figure 3 Répartition mensuelle des hospitalisations en
France.
Comorbidité anxieuse
Les
troubles anxieux constituent la pathologie comorbide
la
plus fréquente du trouble bipolaire. Et pourtant, nous
n’avons
observé de troubles anxieux que chez 30 % des
patients
franc¸ais et 3 % des patients tunisiens.
Antécédents familiaux
Des antécédents familiaux psychiatriques sont retrouvés
chez
36 % des patients, dont 42,5 % des tunisiens et 30 % des
franc¸ais,
sans que la différence soit significative (p = 0,2). Il
s’agit
de troubles de l’humeur dans respectivement 17,5 %
et
12,5 % des cas (p = 0,3). En revanche, les antécédents
familiaux
de suicide sont nettement plus importants dans
le
groupe franc¸ais que tunisien (43 % versus 5 %), même si
l’on
tient compte du tabou qui pèse dans les cultures arabo-
islamiques
sur le sujet.
Saison d’hospitalisation
Nous retrouvons une répartition strictement bimodale
dans
les deux pays mais avec un décalage de trois
mois
: printemps-automne en Tunisie, été-hiver en France
(Fig.
3 et 4).
Discussion
Limites méthodologiques
La taille réduite des échantillons en limite certainement la
portée
épidémiologique. De même, le recrutement exclusi-
0
2
4
6
8
10
12
DNOSAJJMAMFJ
Tunisie
Figure 4 Répartition mensuelle des hospitalisations en Tuni-
sie.

198 S. Douki et al.
Tableau 2 Fréquence des épisodes maniaques inauguraux en Tunisie.
Premier épisode Khalfallah, 1987 [22] Douki, 1994—1997 Chemingui, 1995
Maniaque 67 % 65 % 59 %
vement hospitalier a probablement contribué à la sélection
des
cas les plus sévères. Par ailleurs, la différence de fonc-
tionnement
des deux services peut donner à penser que
les
deux groupes ne sont pas forcément représentatifs de
l’ensemble
des patients bipolaires de leurs pays, notamment
en
France, où le dense réseau de soins psychiatriques offre
tant
d’alternatives. Enfin, l’étude rétrospective des anté-
cédents,
fût-ce auprès des patients eux-mêmes ou de leur
entourage,
doit inciter à la prudence quant à l’exactitude
de
certains paramètres comme l’âge de début, le mode
de
début ou le nombre précis d’épisodes antérieurs. Toute-
fois,
certains résultats sont suffisamment significatifs pour
autoriser
quelques conclusions et susciter au moins des
interrogations.
Les similitudes
Il apparaît que les similitudes sont plus nombreuses que
les
différences. En particulier, le trouble bipolaire est une
pathologie
grave qui peut engager le pronostic vital et
compromettre
l’adaptation psychosociale. Dans les deux
groupes,
une majorité de sujets est isolée (célibataires ou
divorcés)
et sans activité professionnelle. L’abus de sub-
stances
est la principale comorbidité et favorise les passages
à
l’acte médico-légaux, chez les hommes. Ce résultat est
conforme
aux données de la littérature montrant que le
risque
de passage à l’acte violent est deux fois plus impor-
tant
chez l’homme bipolaire par rapport à la population
générale
mais il n’est plus que de 1,2 en absence d’abus
[14].
Tandis
que la comorbidité anxieuse et le risque de ten-
tative
de suicide menacent surtout les femmes, notamment
en
France, à ce propos, nous pensons que le chiffre de 3 %
retrouvé
dans l’échantillon tunisien est très probablement
sous-estimé.
En effet, Trad [35], dans une étude systéma-
tique
auprès de 83 patients bipolaires avait rapporté un
taux
de 44,6 % comparable à celui retrouvé par Mc Elroy
et
al. [27] dans un échantillon de 288 patients. La charge
génétique
est importante, mais la maladie est également
favorisée
par des événements de vie précoces et son déclen-
chement
est étroitement lié à des facteurs de stress. Dans
une
étude sur 61 patients bipolaires suivis pendant deux ans,
Elliot
et al. [16] ont montré que le risque de récidive était
multiplié
par 4,5 en cas de survenue de facteurs de stress.
Bourgeois
et Verdoux [5] ont également noté la présence
chez
64 % de patients bipolaires des évènements de vie dans
les
trois mois qui précèdent leur hospitalisation. Sur le plan
séméiologique,
les caractéristiques psychotiques sont aussi
fréquentes
durant les épisodes morbides. De fait, Bourgeois
et
Verdoux [5], avaient observé des idées délirantes chez
plus
de la moitié des bipolaires et des hallucinations chez le
quart.
Toutefois, la différence réside dans le caractère non
congruent
à l’humeur qui est retrouvé avec une plus grande
fréquence
chez les patients originaires de pays non occiden-
taux
et notamment au cours des épisodes maniaques où le
taux
des hallucinations peut atteindre 44 % [9].
Enfin,
la récurrence est pratiquement la règle, même
si
la fréquence exacte est difficile à apprécier, et ce sur
un
mode saisonnier bimodal. L’évolution saisonnière du
trouble
bipolaire est amplement argumentée [8,17] ; on
observe
généralement une prédominance d’hospitalisations
pour
épisode maniaque au printemps et en été, contrastant
avec
une prédominance d’admissions pour épisodes dépres-
sifs
en automne et en hiver.
Les différences
En fait, la différence majeure qui est mise en évidence
est
celle de la prévalence de la dépression dans le groupe
franc¸ais
et celle de la manie dans le groupe tunisien, aussi
bien
comme forme d’entrée dans la maladie que comme
modalité
de récurrence. La fréquence nettement plus éle-
vée
des manies unipolaires au Sud de la Méditerranée en
est
l’illustration la plus marquante. Cette observation est
d’autant
moins contestable qu’elle confirme la majorité des
études
antérieures [1,10,28,39].
L’épisode initial
Les études réalisées dans les pays occidentaux tendent à
montrer
que les épisodes dépressifs précédent habituel-
lement
le premier épisode maniaque [4,11,32]. Roy-Byrne
et
al. [34] estiment à 60 % les modes de début dépres-
sifs
et Canceil et al. [7], à 66 % sur une population de
224
patients franc¸ais. C’est, entre autres, ce qui explique
le
retard au diagnostic de bipolarité qui s’impose souvent
en
France devant des virages iatrogènes (13 % versus 2 %).
À
l’inverse, dans les pays du Sud, les épisodes maniaques
semblent
être le mode le plus fréquent d’entrée dans la
maladie
(Tableau 2).
Le mode évolutif
Une étude de la fondation Stanley portant sur le suivi de
258
patients a montré que ces sujets étaient déprimés trois
fois
plus de temps que maniaques [33]. De même, Judd et al.
[21],
après un suivi hebdomadaire de 146 patients TBI sur
une
moyenne de 12,8 ans (2 à 20 ans), ont rapporté que ces
sujets
étaient symptomatiques pendant 47,3 % du temps ;
ils
présentaient, en particulier, des symptômes dépressifs
pendant
32 % du temps, des symptômes maniaques pen-
dant
seulement 9,3 % du temps et des épisodes mixtes
durant
6 % du temps. Au contraire, la manie semble, en
dehors
de l’Occident, la modalité prévalente de récur-
rence.
Hensi [18], Leff et al. [26] ont également observé
une
sur-représentation de sujets originaires de l’Inde dans
une
population de patients bipolaires en Grande-Bretagne,