IMAGERIE DES RAIDEURS DU COUDE
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IMAGERIE DES RAIDEURS DU COUDE F. ROFFI (1), S. MOKHTARI (1), E. KOCHEIDA (1), C. LEBRETON (1), D. SAFA (1), R. CARLIER (1), P. PIRIOU (2), T. JUDET (2), C. VALLEE (1) (1) Service d’imagerie médicale (2) Service de chirurgie orthopédique et traumatologique AP-HP GHU Ouest Hôpital Raymond Poincaré Garches GENERALITES • Le risque de développer une raideur du coude est élevé en raison : – de l’importante congruence articulaire (trochlée humérale-crochet olécranien ++) – des rapports étroits entre muscles et capsule – de la fréquence des fractures articulaires comminutives – de la réponse particulière de la capsule au traumatisme (épaississement et rétraction même après un traumatisme minime) Les raideurs du coude. P. Mansat. Les monographies du G.E.E.C.2005. Sauramps GENERALITES • Les raideurs du coude représentent un problème très fréquent en milieu orthopédique • Il s’agit de la complication la plus fréquente des traumatismes du coude • Ces raideurs peuvent également compliquer l’évolution d’une arthrose primitive du coude ou être un facteur inaugural d’une arthrite inflammatoire • Les contextes particuliers des brûlés ou des traumatisés crâniens sont également à prendre en compte Les raideurs du coude. P. Mansat. Les monographies du G.E.E.C.2005. Sauramps DEFINITION • On définit la raideur du coude comme une limitation passive du secteur d’amplitude articulaire • Il peut s’agir : – d’une " raideur partielle " : limitation de la mobilité de l’articulation du coude. – d’une " raideur totale " : perte de la mobilité de l’articulation du coude DEFINITION • La raideur diffère de l’ankylose qui correspond à la disparition de l'articulation avec fusion des extrémités osseuses et disparition de l'interligne articulaire • Les 2 mouvements impliqués sont : – La FLEXION/EXTENSION – La PRONO-SUPINATION DEFINITION • On tient donc compte : – du degré de perte d’amplitude articulaire – du secteur de déficit • La raideur est dite chronique lorsqu’elle persiste malgré l’application d’un programme conservateur 12 mois après la prise en charge initiale DEFINITION • La mobilité dite fonctionnelle est classiquement fixée entre 30° et 130° • La gravité de la raideur est évaluée en quatre grades : – très grave (0° à 30° d'amplitude) – grave (31° à 60° d'amplitude) – modéré (61° à 90° d'amplitude) – minime (mobilité supérieure à 90° d'amplitude) ETIOLOGIES • Diverses mais principalement post traumatiques – 1) Causes intrinsèques intra-articulaires – 2) Causes extrinsèques extra-articulaires – 1) et 2) sont souvent associées. On parle alors de raideur combinée ou mixte Morrey BF. Post traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg (Am). 1990; 72(4) : 601-618. ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES • Elles sont la résultante : – d’une altération des surfaces articulaires – d’adhérences intra-articulaires, conséquence de fractures articulaires ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES • Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien) • Cal vicieux articulaire, déformation articulaire • Corps étrangers intra-articulaires : – Osteochondromatose synoviale primitive – Arthrose – Osteochondrite disséquante – Os supratrochléaire dorsal • Hypertrophie de la membrane synoviale : – Polyarthrite rhumatoïde – Hémophilie • Adhérences intra-articulaires • Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne • Arthrites inflammatoires et infectieuses ETIOLOGIES EXTRINSEQUES EXTRA-ARTICULAIRES • Ne concernent que les tissus péri-articulaires : capsule, ligaments, muscles • Épargnent les surfaces articulaires • Les ossifications hétérotopiques se classent ici car elles se développent dans les parties molles péri-articulaires respectant l’ articulation du coude proprement dite ETIOLOGIES EXTRINSEQUES EXTRA-ARTICULAIRES • Cal vicieux extra-articulaire • Remaniement capsulaire post traumatique • Rétraction capsulaire (antérieure/postérieure) (capsulite rétractile) • Rétraction musculo-tendineuse (antérieure/ postérieure) (lésion du muscle brachial lors de la luxation du coude) • Rétraction des ligaments collatéraux • Ossification hétérotopique périarticulaire ( post traumatique, paraostéoarthropathie nerveuse, brûlure) • Les traumatismes sont donc à l’origine de la plupart de ces raideurs Anneluuk L., Lindenhovius M.The posttraumatic stiff elbow : a review of the literature. J Hand Surg 2007;32A: 1605-1623. IMAGERIE • Elle permet : – le bilan étiologique – le bilan pré-chirurgical avant arthrolyse RADIOGRAPHIES STANDARD • Elles sont toujours indiquées en première intention • Elles permettent parfois de poser les indications thérapeutiques • En cas de limitation de la prono-supination, un bilan radiographique de l’avant bras et du poignet doit être réalisé à la recherche d’une lésion de l’appareil de la prono-supination RADIOGRAPHIES STANDARD : TECHNIQUE • Faire au minimum : face, profil, obliques • Faire si besoin des clichés dynamiques permettant de mettre en évidence un phénomène butoir • Réalisation parfois difficile de face si déficit en extension : il faut absolument dégager l’interligne articulaire RADIOGRAPHIES STANDARD : QUE RECHERCHER ? • Etude des surfaces articulaires à la recherche de signes d’arthrose (l’incidence de face doit donc absolument dégager l’interligne articulaire) • Comblement des fosses olécranienne radiale et coronoïde par des ostéophytes ou corps étrangers intraarticulaire (recherchés au mieux sur l’incidence de profil) • Corps étrangers intra et/ou extra-articulaires • Ossifications péri-articulaires (ligamentaire, paraostéoarthropathie) Sites anatomiques à analyser particulièrement lors de l’exploration d’une raideur du coude 1 2 3 4 1 : capsule antérieure 2 : capsule postérieure 3 : fossette olécranienne 4 : fossette coronoïdienne TDM • Est toujours indiqué dans le bilan pré-chirurgical • Il s’agit de l’examen le plus performant en cas d’atteinte traumatique ou micro-traumatique • Il doit toujours être réalisé avant l’arthro-TDM TDM : TECHNIQUE • Examen sans injection de produit de contraste • Théoriquement réalisable en flexion /extension maximale • Reformatage indispensable dans les 3 plans car les patients présentent souvent des défauts de flexion/extension • Mode 3D (VRT) indispensable, en particulier dans les bilans post-traumatiques ou il existe souvent des déformations importantes. TDM : QUE RECHERCHER ? • Signes d’arthrose : – Atteinte de l’os sous chondral – Ostéophytes – Corps étrangers intra articulaires • Cal vicieux • Ossifications para articulaires ARTHRO-TDM • Complémentaire du scanner simple • Un TDM en contraste spontané doit être systématiquement effectué avant l’arthro-TDM ARTHRO-TDM • Complémentaire du scanner car précise : – l’état du revêtement cartilagineux (dire si 50% ou plus de la surface articulaire est atteinte) – Le caractère intra ou extra articulaire des corps étrangers (qui auront été précédemment analysés sur le scanner simple) – La capacité articulaire IRM • Essentiellement réservée à l’étude des parties molles • Que chercher ? – Épaississement de la capsule postérieure et/ou antérieure (N< 1-2 mm) – Épaississement des ligaments collatéraux IMAGERIE • Le bilan d’imagerie pré-thérapeutique repose donc toujours sur le trépied : – Radiographies standard – TDM – ARTRHO-TDM • L’IRM est très rarement indiquée dans le bilan d’une raideur du coude TRAITEMENT • Plusieurs options possibles : – abstention thérapeutique – conservateur avec rééducation – chirurgical si handicap patent : • • • • arthrolyse à foyer ouvert ou arthroscopique libération capsulo-ligamentaire ablation des corps étrangers excision des ossifications ectopiques ou des ostéophytes ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES • Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien) • Cal vicieux articulaire, déformation articulaire • Corps étrangers intra-articulaires : – Ostéochondromatose synoviale primitive – Arthrose – Osteochondrite disséquante – Os supratrochléaire dorsal • Hypertrophie de la membrane synoviale : – Polyarthrite rhumatoïde – Hémophilie • Adhérences intra-articulaires • Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne • Arthrites inflammatoires et infectieuses Cal vicieux articulaire Limitation de l’extension. Antécédent de fracture du coude avec ostéosynthèse du condyle huméral latéral TDM Reformatage sagittal en fenêtre osseuse Cal vicieux postéro externe hypertrophique venant au contact de la partie postérieure de la tête radiale VRT Cal vicieux hypertrophique de la partie postérieure du condyle huméral latéral Le cal hypertrophique est rétrospectivement visible ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES • Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien) • Cal vicieux articulaire, déformation articulaire • Corps étrangers intra-articulaires : – Ostéochondromatose synoviale primitive – Arthrose – Osteochondrite disséquante – Os supratrochléaire dorsal • Hypertrophie de la membrane synoviale : – Polyarthrite rhumatoïde – Hémophilie • Adhérences intra-articulaires • Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne • Arthrites inflammatoires et infectieuses Déformation articulaire Antécédent ancien de fracture articulaire du coude Apparition progressive d’une raideur Déformation exubérante antérieure du condyle latéral VRT Cal osseux hypertrophique antérieur du condyle latéral VRT Mode ciné ARTHRO-TDM Reformatage axiale et sagittal Arthrose huméro-radiale (mise à nu du cartilage huméral) et huméro-ulnaire (géodes sous chondrales et ostéophytes) Patient de 45 ans. Antécédent de fracture de la tête radiale Mason 3 Mise en place d’une prothèse type cupule radiale Se plaint d’une douleur et raideur TDM et ARTHRO-TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses Malposition de la prothèse qui est ascensionnée Disparition complète du cartilage de l’articulation huméro-radial Aspect irrégulier du capitelum Malposition de la prothèse de la tête radiale, à l’origine d’une effet CAME sur le capitelum qui apparaît déformé (perte de l’arrondi habituel) ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES • Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien) • Cal vicieux articulaire, déformation articulaire • Corps étrangers intra-articulaires : – Ostéochondromatose synoviale primitive – Arthrose (primitive ou post traumatique) – Osteochondrite disséquante – Os supratrochléaire dorsal • Hypertrophie de la membrane synoviale : – Polyarthrite rhumatoïde – Hémophilie • Adhérences intra-articulaires • Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne • Arthrites inflammatoires et infectieuses Ostéochondromatose synoviale primitive Raideur et blocage chez un travailleur manuel de 40 ans TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses Corps étrangers calcifiés dans les recessus antérieurs et postérieurs ARTHRO-TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses Corps étrangers intra-articulaires calcifiés ou non dans les récessus antérieurs et postérieurs TDM et ARTHRO-TDM Reformatage axial en fenêtres osseuses Corps étrangers intra-articulaires calcifiés ou non Ostéochondromatose synoviale primitive Maladie rare touchant le plus souvent l’homme jeune. Le coude est un site électif (35 % des cas) Rousselin B, Godefroy D, et coll.Ostéochondromatose synoviale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-380-A-10, 1998 ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES • Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien) • Cal vicieux articulaire, déformation articulaire • Corps étrangers intra-articulaires : – Osteochondromatose synoviale primitive – Arthrose primitive ou post traumatique – Osteochondrite disséquante – Os supratrochléaire dorsal • Hypertrophie de la membrane synoviale : – Polyarthrite rhumatoïde – Hémophilie • Adhérences intra-articulaires • Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne • Arthrites inflammatoires et infectieuses Arthrose micro-traumatique ou arthrose essentielle d’hyper-utilisation Blocage et craquement chez un patient de 63 ans Ostéophyte de l’apophyse coronoïde Volumineux ostéophyte de la tête radiale Corps étrangers dans la fossette coronoidienne Ostéophyte de la tête radiale Ostéophyte olécranien TDM en fenêtres osseuses Plan coronal et axial Ostéophytes huméraux, de la tête radiale et olécranien Pincement huméro-radial Condensation osseuse sous chondrale de la tête radiale ARTHRO-TDM Plan sagittal Confirmation de la position intra articulaire du corps étranger postérieur dans la fossette olécranienne TDM Plan sagittal en fenêtre osseuse Corps étrangers dans la fossette olécranienne ARTHRO-TDM Reformatage coronale et sagittal Disparition du cartilage huméro-radial à sa partie antérieure • Il s’agit d’une arthrose essentielle d’hyperutilisation, primitive • Les microtraumatismes professionnels sont un facteur favorisant • L’ostéochondromatose secondaire est caractéristique de l’arthrose du coude Mansat P. Arthrose du coude. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 31-380-A-10, 2007 Patient de 30 ans, travailleur manuel. Raideur et blocage intermittent TDM Reformatage axial en fenêtres osseuses et inversées Corps étrangers libres dans la cavité articulaire et ostéophytes plan (versant radial) et sessile (versant olécranien) Patient, maçon, 55 ans. Raideur en extension TDM Reformatage axial en fenêtres osseuses Corps étrangers libres dans la fossette olécranienne et dans l’articulation huméro-ulnaire Ostéophytes plans huméraux postérieurs TDM et ARTHRO-TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses Corps étranger calcifié dans le recessus olécrânien • Il s’agit d’une arthrose essentielle d’hyper-utilisation, compliquée d’une ostéochondromatose secondaire chez ces 2 patients travailleurs manuels Mansat P. Arthrose du coude. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 31-380-A-10, 2007 Raideur et douleur d’apparition progressive chez une patiente femme de ménage TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses Volumineux ostéophytes des fossettes olécraniennes et coronoidiennes Géodes sous chondrales olécraniennes TDM Reformatage axiale en fenêtre osseuse Volumineux ostéophyte de la fossette olécranienne Arthrose essentielle d’origine microtraumatique. La raideur en extension est expliqué par le volumineux ostéophyte de la fossette olécranienne ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES • Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien) • Cal vicieux articulaire, déformation articulaire • Corps étrangers intra-articulaires : – Osteochondromatose synoviale primitive – Arthrose primitive ou post traumatique – Osteochondrite disséquante – Os supratrochléaire dorsal • Hypertrophie de la membrane synoviale : – Polyarthrite rhumatoïde – Hémophilie • Adhérences intra-articulaires • Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne • Arthrites inflammatoires et infectieuses Arthrose post traumatique Antécédent ancien de fracture de la tête humérale et de la tête radiale Douleur et raideur en flexion TDM Reformatage coronal en fenêtre osseuse Pseudarthrose du foyer fracturaire condylien latéral Arthrose huméro-ulnaire Subluxation antérieure de la tête radiale. Bascule du fragment postérieur pseudarthrosé du condyle huméral latéral Les images sont de qualité moyenne car le patient a été positionné bras le long du corps lors de l’acquisition AV AR ARTHRO-TDM Reformatage coronal et sagittal en fenêtre osseuse Chondropathie huméro-ulnaire Passage de produit de contraste dans le foyer fracturaire VRT Mode Ciné • Chez ce patient, la raideur est multifactorielle : – Subluxation antérieure de la tête radiale – Arthrose huméro-ulnaire post traumatique – Pseudarthrose du foyer fracturaire condylien médial ETIOLOGIES INTRINSEQUES INTRA-ARTICULAIRES • Ostéophytes (olécranien ou coronoïdien) • Cal vicieux articulaire, déformation articulaire • Corps étrangers intra-articulaires : – Osteochondromatose synoviale primitive – Arthrose (primitive ou post traumatique) – Osteochondrite disséquante – Os supratrochléaire dorsal • Hypertrophie de la membrane synoviale : – Polyarthrite rhumatoïde – Hémophilie • Adhérences intra-articulaires • Fibrose réduisant la fossette coronoïdienne ou olécranienne • Arthrites inflammatoires et infectieuses Arthropathie inflammatoire TDM avec reformatage multiplanaire en fenêtres osseuses Aspect d’arthropathie destructrice : -Pincement, destruction articulaire et déformation de tous les compartiments -Importantes érosions osseuses d’origine synoviale -Pas d’ostéophytes Patiente suivie pour une Polyarthrite rhumatoïde Enraidissement progressif TDM reformatage sagittal et axial en fenêtres parties molles Hypertrophie synoviale marquée Raideur chez une patiente suivie pour Polyarthrite Rhumatoïde T2 FAT SAT T1 IV- T1 IV+ Hypertrophie synoviale limitant la mobilité du coude • L’atteinte du coude est fréquente au cours de la Polyarthrite Rhumatoïde : 50 % des cas dans l’évolution de la maladie avec 40 % de bilatéralité • La synovite chronique est à l’origine d’une arthropathie destructrice et déformante source de douleurs, instabilité et raideur Le coude rhumatoïde. J.Y. Alnot et le groupe GUEPAR in L’actualité rhumatologique 1993. ETIOLOGIES EXTRINSEQUES EXTRA-ARTICULAIRES • Cal vicieux extra-articulaire • Remaniement capsulaire post traumatique • Rétraction capsulaire (antérieure/postérieure) (capsulite rétractile) • Rétraction musculo-tendineuse (antérieure/ postérieure) (lésion du muscle brachial lors de la luxation du coude) • Rétraction des ligaments collatéraux • Ossification hétérotopique périarticulaire (post traumatique, paraostéoarthropathie nerveuse, brûlure) Remaniements de la capsule articulaire Antécédent de luxation du coude Importante raideur séquellaire en flexion TDM Reformatage sagittal en fenêtre osseuse Volumineuse ossification antérieure de la coronoïde venant recouvrir latéralement la cupule radiale TDM Reformatage axial en fenêtre osseuse Volumineuse ossification antérieure d’origine coronoïdienne VRT Mode Ciné • La raideur est ici d’origine extra articulaire • Il s’agit d’une ossification capsulaire antérieure post-traumatique à l’origine d’un phénomène butoir antérieur Raideur du coude avec flessum irréductible au décours d’un traumatisme Scout view TDM Reformatage sagittal en fenêtre osseuse Volumineuse construction ostéophytique Construction osseuse développée au niveau de la partie postérieure de l'humérus venant au contact avec l'olécrane VRT Mode Ciné VRT Reformatage sagittal Volumineuses ossifications postérieures humérale et olécranienne • Volumineuses ossifications postérieures post traumatiques de la capsule constituant une butée extra articulaire empêchant l’extension Apparition d’un déficit d’extension dans les suites d’un arthrolyse pour arthrose essentielle invalidante Volumineuse ossification postérieure humérale venant au contact de l’olécrane et limitant l’extension Ossification capsulaire postérieure Destruction partielle de olécrane VRT Mode Ciné • Ossification capsulaire postérieure post traumatique (post chirurgicale) • Important phénomène butoir limitant l’extension Patient de 25 ans présentant une raideur. Antécédent de fracture de l’olécrane Ossification olécranienne postéro-médiale Ossification postéro-latérale formant un pont incomplet entre l’ulna et l’épicondyle médial VRT Ossification capsulaire médiale • Volumineuse ossification capsulaire postéromédiale formant un pont osseux incomplet entre l’olécrane et l’épicondyle médial • Il s’agit donc d’une cause extra-articulaire avec ossification post traumatique de la capsule ETIOLOGIES EXTRINSEQUES EXTRA-ARTICULAIRES • • • Cal vicieux extra-articulaire Remaniement capsulaire post traumatique Rétraction capsulaire (antérieure/postérieure) (capsulite rétractile) • Rétraction musculo-tendineuse (antérieure/ postérieure) (lésion du muscle brachial lors de la luxation du coude) • Rétraction des ligaments collatéraux • Ossification hétérotopique périarticulaire (post traumatique, paraostéoarthropathie nerveuse, brûlure) Capsulite rétractile Antécédent de fracture de l’humérus Raideur en flessum permanent à 90° Arthrographie Difficulté de remplissage de l’articulation avec petite capacité articulaire ARTHRO-TDM Reformatage sagittal en fenêtre osseuse Petite capacité articulaire avec faible passage dans les interlignes Déminéralisation osseuse Géodes sous chondrales se remplissant de contraste signant l’arthrose post traumatique Bec osseux ostéophytique huméral cortical antérieur • Chez ce patient, la raideur est multifactorielle : – Capsulite rétractile – Butoir osseux antérieur huméral – Arthrose post traumatique ETIOLOGIES EXTRINSEQUES EXTRA-ARTICULAIRES • Cal vicieux extra-articulaire • Remaniement capsulaire post traumatique • Rétraction capsulaire (antérieure/postérieure) (capsulite rétractile) • Rétraction musculo-tendineuse (antérieure/ postérieure) (lésion du muscle brachial lors de la luxation du coude) • Rétraction des ligaments collatéraux • Ossification hétérotopique périarticulaire (post traumatique, paraostéoarthropathie nerveuse, brûlure) Ossification hétérotopique Apparition progressive d’une raideur du coude dans les suites d’un coma prolongé TDM Reformatage sagittal en fenêtres osseuses Pont osseux postérieur et ossification antérieure TDM Coupes axiales en fenêtres osseuses Développement plus prononcé de l’ossification postérieure • La raideur et le défaut de mobilité du coude s’expliquent par l’ossification hétérotopique antérieure et postérieure • Il s’agit d’une myosite ossifiante neurogène dite "engainante" Denormandie P.,Viguie G., Denys P, Dizien O., Carlier RY. Results of excision of heterotopic new bone around the elbow in patients with head injuries. A series of 25 cases. Ann Hand Surg 1999;18: 99-107 Apparition progressive d’un raideur en prono-supination dans les suites d’une fracture de l’ulna Synostose de l’articulation radio-ulnaire supérieure • Synostose post traumatique de l’articulation radio-ulnaire supérieure, expliquant le déficit de prono-supination Failla JM, Amadio PC, Morrey BF. Post-traumatic proximal radio-ulnar synostosis. Results of surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:1208-1213 CONCLUSION (1) • Les raideurs du coude sont un motif fréquent de consultation en milieu orthopédique • Il s’agit de la complication la plus fréquente des traumatismes du coude • Ces raideurs peuvent également compliquer l’évolution d’une arthrose primitive du coude CONCLUSION (2) • Le bilan d’imagerie repose sur le trépied : radiographies standards, TDM et ARTHRO-TDM • Il permet de classer l’étiologie intra ou extra articulaire • Les reconstructions multiplanaires et 3D (VRT) permettent de s’amender des déformations associées aux limitations d’amplitude articulaire CONCLUSION (3) • La recherche de corps étrangers intraarticulaires, de phénomènes butoirs et l’examen attentif de l’articulation radio ulnaire supérieure doit être systématique • Les reconstructions sagittales et VRT mettent au mieux en évidence les phénomènes butoirs et les freins de l’articulation
