P RÉVENTION DES ESCARRES Mai 2013

Aides soignants, agissez pour prévenir les escarres!
PRÉVENTION DES ESCARRES
Nadia DONNAT ISC soins de plaies, HUG
Mai 2013
QUESTION
Les escarres sont coûteuses en termes de:
1.
2.
3.
4.
Morbidité - Mortalité
Douleur
Qualité de vie
Tous les éléments ci-dessus
RÉPONSE:
Les escarres sont coûteuses en termes de:
1.
2.
3.
4.
Morbidité
Mortalité
Qualité de vie
Tous les éléments ci-dessus
L ’ESCARRE : COÛTS
Morbidité, mortalité
 Douleurs
 Qualité de vie, perte d’autonomie




Hollande:
362 à 2’800 millions $
1 à 7 % budget de la santé - Severens JL et al 2002
Nouveau Mexique: 11 millions $ - Kumar RN et al 2004
Le coût par épisode de soin est estimé à £ 1.064 (1347 euros) pour une escarre de
stade I et à £24.214 (30544 euros) pour une escarre de stade IV compliquée d’une
atteinte osseuse (ostéomyélite). (National Health Service). Bennet 2004
 70% des plaies de pression affectent les personnes âgées
 Une étude prospective a démontré que les escarres sont développés
dans les 2 premières semaines d’hospitalisation
DÉFINITION DE L’ESCARRE
Vient du grec « eschara » et du latin « eskhara » = croûte
 Les plaies de pression sont des lésions de la peau et des
tissus sous-jacents, généralement situées sur des
proéminences osseuses, causées par une pression
combinée à de la friction et/ou du cisaillement; plusieurs
autres facteurs peuvent également contribuer au
développement de ce type de lésion.


Les plaies de pression sont définies par stades selon la
profondeur du dommage tissulaire
National pressure Ulcer Advisory panel, 2007
QUESTION
Ces facteurs favorisent la survenue d’une escarre sauf:
1.
2.
3.
4.
La pression
La friction/ Cisaillement
La déambulation
La macération
RÉPONSE
Ces facteurs favorisent la survenue d’une escarre sauf:
1.
2.
3.
4.
La pression
La friction/ Cisaillement
La déambulation
La macération
ETIOLOGIE DE L’ESCARRE
FACTEURS EXTRINSÈQUES
Pression
Intensité de la compression:
Pression capillaire=25mmHg
Pression occlusive= 32mmHg
Sur un support ordinaire:
Couché: P= 50 à 100mmHg
Assis: P= 200 à 500 mmHg
Pression = Poids / Surface
Ecrasement des capillaires- ralentissement du flux sanguinstase – œdème – ischémie - infarctus tissulaire- nécrose
www.escarre.fr
ETIOLOGIE DE L’ESCARRE
FACTEURS EXTRINSÈQUES
Cisaillement:
glissement des couches tissulaires les unes sur les autres.
www.escarre.fr
ETIOLOGIE DE L’ESCARRE
FACTEURS EXTRINSÈQUES
Frottement, friction
ETIOLOGIE DE L’ESCARRE
FACTEURS EXTRINSÈQUES
Macération
AUTRES FACTEURS EXTRINSÈQUES :
Facteurs externes

Contentions, plâtres, attelles

Tubulures, sondes, pinces, épingles...
LES FACTEURS DE RISQUES INDUISANT LA PLAIE
⇨ extrinsèques à
l’individu:
 pression/compression
 cisaillement
 frictions / frottements
 macération
⇨ intrinsèques lié à
l’individu :
déficit nutritionnel
âge
état de conscience
conditions physiques
Diabète
Trouble de la sensibilité
DÉPISTAGE DU RISQUE
UTILISATION D’UNE ÉCHELLE DE RISQUE
Dessin, Marjolaine BIAMONTI, 1999
QUESTION
L’évaluation du risque escarre avec
l’échelle FRAGMMENT comprend:
1.
2.
3.
4.
Friction/cisaillement
L’état mental du patient
L’âge et la mobilité
Tous les éléments ci-dessus
RÉPONSE:
L’évaluation du risque escarre avec
l’échelle FRAGMMENT comprend:
1.
2.
3.
4.
Friction/cisaillement
L’état mental du patient
L’âge et la mobilité
Tous les éléments ci-dessus
DÉPISTAGE DU RISQUE
Utilisation d’une échelle de risque
 Bon sens clinique
 Réponses appropriées



Politique anti-escarre
Protocoles de prévention
action physique
 matériel

Groupe interdisciplinaire
 Personnes ressources

Escarres, prévention
IMPORTANCE DE L’APPORT DE CHAQUE
GROUPE PROFESSIONNEL DANS LA
PRISE EN SOINS
Infirmière
Approche interdisciplinaire
PATIENT
RÔLE DU MÉDECIN
 Intervention
sur les pathologies
 Coordination des investigations
 Gestes thérapeutiques spécifiques
RÔLE DU PHYSIOTHÉRAPEUTE
 Mobilisation
générale et articulaire
 Mobilisation active



apport sanguin par diminution pression aval
réseau de suppléance
pompe musculaire (retour veineux)
l’autonomie du patient
 Drainage lymphatique
 Augmenter
RÔLE DE L’ ERGOTHÉRAPEUTE,
 Evaluation
des AVQ pour un retour ou un
maintien à domicile
 Bilan de positionnement au fauteuil et au lit
Déterminer les besoins spécifiques du patient
 Définir le matériel à mettre en place
 Assurer une bonne répartition des pressions

 Analyse

de la posture
Corriger si nécessaire
RÔLE DU DIÉTÉTICIEN
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
•Bilan nutritionnel:
• Evaluation de l’état nutritionnel (dénutrition)
•Adaptation des repas:
• La texture, la ration
•Adaptation de l’environnement:
• Positionnement, matériel d’aide
PODOLOGUE
QUELQUES RÈGLES DE BASE
QUI DIT « ROUGEUR LOCALISÉE »
Rougeur = Hyperémie réactive.
Peau intacte, rougeur blanchissant à
la pression digitale et se recolorant en
quelques secondes.
L’érythème est transitoire.
Lésion réversible après la levée de la
pression.
Phase d'alerte pour les soignants
LES MESURES DE PRÉVENTION
 Observer l’état cutané
L’observation et la palpation régulières des zones à risque
permettent de détecter tout signe précoce d ’altération
cutanée: induration, rougeur, chaleur.
LES MESURES DE PRÉVENTION
L’observation et la palpation doivent être
effectuées à chaque changement de position et
lors de soins d ’hygiène.
 Changements
de positions (modifier les points d’appui)
aux 2 à 4 heures selon risque
 aux 2 heures si présence d ’escarre(s)

Gestes recommandés:
 Soulever le patient à deux à l’aide d’un drapeau/alèse
pour éviter les forces de cisaillement et les frottements
 Privilégier le confort pour le patient en évitant des
manipulations traumatisantes
POSITION ALLONGÉE SUR LE CÔTÉ
 En
position allongée sur le côté à 90° (décubitus
latéral strict, gauche ou droit) les pressions sont
concentrées sur les trochanters .

Le risque d’escarre compliquée d’une atteinte infectieuse
ostéo-articulaire justifie l’interdiction de cette position.
C’est une position à haut risque.
POSITION ALLONGÉE SUR LE CÔTÉ

En position à 30° (décubitus semi-latéral à 30°, gauche
ou droit) les pressions sont mieux réparties. Les zones du
sacrum, des trochanters (hanches), des ischions et des
talons sont soulagées.
Alterner la position sur le côté droit et sur le côté gauche
DÉCUBITUS LATÉRAL À 30°
Objectifs:
- Répartir la surface de portance
- Eviter les attitudes vicieuses
- Favoriser le confort
Utiliser des coussins en
mousse viscoélastique
moulée ou en miettes,
mousse à haute résilience
moulée, fibre creuse
siliconée, etc.
DÉCUBITUS LATÉRAL À 30°
POUR DES PATIENTS AYANT PEU DE FORCE POUR SE MOBILISER
ET/OU HYPOTONE.
Coussins de forme
demi-lune ou boudin
garnis d’une multitude
de microbilles
(polystyrène ou
mousse)
Permet aussi d’augmenter la surface de portance (moins de pression)
POSITION DEMI-ASSISE
 Favorise
l’autonomie du patient
 En
position demi-assise au lit avec le relèvebuste à une inclinaison supérieure à 30° : la
pression est d'avantage concentrée sur la zone
du sacrum et importante aux talons.
 De
plus, dans cette position le patient a tendance
à glisser, les zones sacrées et talonnières
subissent un important cisaillement.
POSITION DEMI-ASSISE

Indiquée pour des patients sous alimentation par sonde
naso gastrique ou pour des patients qui s’alimentent au lit

C'est une position à haut risque, donc elle doit être de
courte durée
DÉCUBITUS DORSAL
Attention:

En déchargeant une zone du corps, un déséquilibre se
crée, la pression peut augmenter sur une autre zone.

En conséquence, il faut veiller à ce qu’il n’apparaisse pas
d’escarre ailleurs.

Importance de prévenir les escarres talonnières.

La décharge du talon avec des coussins trop épais peut
favoriser le " flexum " de genou.
QUESTION
Pour prévenir les escarres du talon, il est
conseiller de :
1.
2.
3.
4.
Changer le patient de position toutes les 2-3 h
Mettre un coussin sous les mollets
Masser les talons
Les deux premiers
RÉPONSE:
Pour prévenir les escarres du talon, il est conseiller
de :
1.
2.
3.
4.
Changer le patient de position toutes les 2-3 h
Mettre un coussin sous les mollets
Masser les talons
Les deux premiers
LIBÉRER LES TALONS
RÉPARTIR LA SURFACE DE PORTANCE
Placer un coussin ou oreiller sous les jambes jusqu’à l’articulation du genou
pour éviter une tension ou une contracture et assurer le confort
PAS BESOIN DE SURÉLEVER LES TALONS
TROP HAUT !!!
La décharge du talon avec des coussins trop épais peut favoriser le
"flexum " de genou et l’augmentation de la pression sur le sacrum.
ATTENTION
Un drap roulé et placé sous le tendon d'Achille ou un
gant rempli d’eau entraîne une surface de contact trop
petite et un risque d'escarre au niveau du tendon
d'Achille.
Ce procédé est donc déconseillé.
Il existe différents modèles des coussins
ou d’attelles de décharge du talon
Proposés par l’ergothérapeute après
évaluation du positionnement
L’ergothérapeute fabrique aussi
des coussins sur mesure

Standard

Sur mesure:
Les talonnières
- Ne diminuent pas surface de portance
- N’enlèvent pas la pression
Par contre elles peuvent diminuer
la friction et le cisaillement
Et les massages!!!
LE MASSAGE
L’hydratation de la peau à distance des
rougeurs est seulement indiqué.
Le massage est interdit sur la peau lésée.
Il diminue le débit microcirculatoire et a un
effet traumatisant sur les tissus.
Le massage sur la peau saine est le
traitement idéal pour le confort.
LE CHOIX D’UN MATELAS
Le choix d’un support approprié doit tenir
compte des facteurs tels que:
 Le
niveau de risque (échelle FRAGMMENT)
 Le
niveau de mobilité de l’individu dans le lit
 Son
 Le
confort
poids du patient
QUESTION
Quel type de matelas choisir si le score Fragmment est
supérieur à 7 (risque élevé) ?
1.
2.
3.
4.
Matelas à air dynamique type Nimbus®/Autologic®
Chocolat / OBA®/ Cliniplot®
Normal
Autre
RÉPONSE:
Quel type de matelas choisir si le score Fragmment est
supérieur à 7?
1.
2.
3.
4.
Matelas à air dynamique type Nimbus®/Autologic®
Chocolat / OBA®
Normal
Autre
MATELAS À AIR DYNAMIQUE
Nimbus ®
Matelas à air relié à un compresseur et muni d'un capteur de pression
garantissant une adaptation constante des pressions en fonction du poids et
position du patient.
Il présente 2 modes de fonctionnement :
• dynamique: gonflage alternatif des cellules;
• statique: immobilisation tout en maintenant une faible pression.
QUESTION
Peut-on utiliser des coussins de
positionnement sur un matelas NIMBUS®?
1.
2.
3.
Oui
Non
Je ne sais pas
OUI!!!
 La
rotation et l’utilisation de coussin de décharge
est une manière de soulager totalement une
zone de pression, même si le patient est sur un
lit ou un matelas spécialisé.
 Le
dégonflage d’une cellule au niveau des talons
peut permettre aussi de libérer les points
d’appuis
Matériel d’aide à la prévention
Matelas Mousse
Chocolat
OBA ®
Lit AvanGuard
NP 100 ®
Cliniplot ® 3-4
Matériel d’aide à la prévention
Autres matelas à air dynamique
AutoLogic 200 ®
AutoExcel ®
150 kg
200 kg
Dynad-Just ®
180 kg
POSITIONNEMENT AU FAUTEUIL
QUESTION
Quel est le principal point d’appui en position assise?
1.
2.
3.
4.
Ischion
Talon
Sacrum
Coude
PRINCIPAL POINT D’APPUI EN POSITION
ASSISE
Réponse:1 - Ischion
L A POSITION ASSISE
se situe entre la position debout et la position allongé.
Permet:
 de se reposer entre les mises debout
 de soulager les points de pressions de la position allongé
 de prévenir la grabatérisation lorsque la position debout n’est
plus possible
 de réaliser des activités de loisirs et les déplacements
 de faciliter l’indépendance pour l’alimentation, la toilette et
l’habillage
est nécessaire pour prendre part
à la vie en société
PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENT
AU FAUTEUIL
But :
 Répartir les pressions pour les diminuer.
 Éviter
le cisaillement = glissement des couches
cutanées les unes sur les autres
 Éviter
les frictions = étirement de la peau qui
entraîne une abrasion mécanique de la peau
 Confortable
 Favoriser
et sécurisant
les changements de positions pour
limiter les pressions aux niveaux des zones à risque
(saillies osseuses)
En position assise le poids du corps repose sur:
la zone fessière
 la partie postérieure des cuisses
 les plantes de pieds
D’où une surface d’appui réduite et donc des pressions
importantes

On peut augmenter les surfaces d’appui en offrant un
support:
 au dos
 aux avants bras
 aux segments jambiers
Les zones à risque :
Dos
Coude
Région
lombaire
Ischions
Pied, talons
QUESTION
En position assise au fauteuil relax ou roulant doit-on
mettre un coussin de prévention?
1.
2.
3.
Oui
Non
Je ne sais pas
RÉPONSE:
En position assise au fauteuil relax ou roulant doit-on
mettre un coussin de prévention?
1.
2.
3.
Oui
Non
Je ne sais pas
PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENT AU
FAUTEUIL:
 Changement
de position :
 aux 2 heures avec un coussin anti-escarre
 à 1 heure sans coussin
 La présence d’une escarre ischiatique contre-indique
la position assise jusqu’à la guérison de la plaie.
Le dossier du fauteuil doit être vertical pour assurer
une bonne stabilité du patient
Les cale-pieds sont mis à une hauteur adaptée afin de
réduire les pressions d’appui ischiatique et d’éviter le
glissement (les frictions, cisaillements).
PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENT AU
FAUTEUIL:
 Les
cale-pieds sont protéger si le patient ne porte pas
de chaussures
Les sangles ou les supports de transfert sont enlever
une fois la manœuvre terminée
Utiliser les fauteuils à bascule pour des patients
immobiles afin de pouvoir effectuer des changements de
position
Adapter le coussin de fauteuil à la morphologie du
patient – proscrire les coussins d’air en forme d’anneau
( bouée)
BUT DU COUSSIN DE FAUTEUIL
offrir une meilleure répartition de la pression
 prévenir les frictions et les cisaillements
 apporter du confort
 absorber en partie les chocs et les vibrations
 Positionner et stabiliser le bassin

Mousse à mémoire
Basis ®
Roho ®
VÉRIFICATION DE L’INSTALLATION
Les fesses sont au fond du placet
 Le bassin bien axé (droit)
 Le passage des mains peut se faire de chaque côté
des hanches sans forcer
 Le creux poplité est dégagé de quelques
centimètres
 Les cuisses reposent sur le coussin
 Les jambes sont pliées à angle droit
 Les pieds sont en appui sur les palettes

VÉRIFICATION DE L’INSTALLATION
Les pieds sont en appui sur les palettes

Ni trop élevés:


Ni trop bas:


la pression sera uniquement
au niveau des fesses
= inconfort et risque d’escarre
diminution de la circulation sanguine
inconfort au bas du dos et glissement
= friction / cisaillement
Les avant bras sont en appui sur les accoudoirs (sans
montée des épaules)
ENSEIGNEMENT AU PATIENT
Pour permettre un soulagement des zones de
contraintes :

Lui enseigner :
 l’auto-soulèvement (10 secondes toutes les
heures),
 les mouvements latéraux du tronc (balancement)
 l’appui avant (bras sur la table ou appui sur les
bras du fauteuil),
 et la pose temporaire des pieds sur le sol
QUESTION
Pour prévenir les escarres, il est conseillé de :
1.
2.
3.
4.
Mobiliser le patient toutes les 3 heures
Stimuler son alimentation
Connaître son histoire de vie et ses maladies
Les trois ensemble
RÉPONSE:
Pour prévenir les escarres, il est conseiller de :
1.
2.
3.
4.
Mobiliser le patient toutes les 3 heures
Stimuler son alimentation
Connaître son histoire de vie et ses maladies
Les trois ensemble
LA NUTRITION
Maintenant à vous de jouer !!!
En interdisciplinarité