Aides soignants, agissez pour prévenir les escarres! PRÉVENTION DES ESCARRES Nadia DONNAT ISC soins de plaies, HUG Mai 2014 QUESTION Les escarres sont coûteuses en termes de: 1. 2. 3. 4. Morbidité - Mortalité Douleur Qualité de vie Tous les éléments ci-dessus RÉPONSE: Les escarres sont coûteuses en termes de: 1. 2. 3. 4. Morbidité Mortalité Qualité de vie Tous les éléments ci-dessus L ’ESCARRE : COÛTS | Morbidité, mortalité | Douleurs | Qualité de vie, perte d’autonomie Hollande: 362 à 2’800 millions $ 1 à 7 % budget de la santé - Severens JL et al 2002 Nouveau Mexique: 11 millions $ - Kumar RN et al 2004 Le coût par épisode de soin est estimé à £ 1.064 (1347 euros) pour une escarre de stade I et à £24.214 (30544 euros) pour une escarre de stade IV compliquée d’une atteinte osseuse (ostéomyélite). (National Health Service). Bennet 2004 Au HUG selon une étude sur les DRG: la présence d’une escarre augmente la durée d’hospitalisation de 6 jours et coûte 22’000 CHF/patient. S-E Hoang-Tho, 2012 ¾ 70% des plaies de pression affectent les personnes âgées ¾ Une étude prospective a démontré que les escarres sont développés dans les 2 premières semaines d’hospitalisation DÉFINITION DE L’ESCARRE Vient du grec « eschara » et du latin « eskhara » = croûte | Les plaies de pression sont des lésions de la peau et des tissus sous-jacents, généralement situées sur des proéminences osseuses, causées par une pression combinée à de la friction et/ou du cisaillement; plusieurs autres facteurs peuvent également contribuer au développement de ce type de lésion. | | Les plaies de pression sont définies par stades selon la profondeur du dommage tissulaire National pressure Ulcer Advisory panel, 2007 QUESTION Ces facteurs favorisent la survenue d’une escarre sauf: 1. 2. 3. 4. La pression La friction/ Cisaillement La déambulation La macération RÉPONSE Ces facteurs favorisent la survenue d’une escarre sauf: 1. 2. 3. 4. La pression La friction/ Cisaillement La déambulation La macération ETIOLOGIE DE L’ESCARRE FACTEURS EXTRINSÈQUES Pression Intensité de la compression: Pression capillaire=25mmHg Pression occlusive= 32mmHg Sur un support ordinaire: Couché: P= 50 à 100mmHg Assis: P= 200 à 500 mmHg Pression = Poids / Surface Ecrasement des capillaires- ralentissement du flux sanguinstase – œdème – ischémie - infarctus tissulaire- nécrose www.escarre.fr ETIOLOGIE DE L’ESCARRE FACTEURS EXTRINSÈQUES Cisaillement: glissement des couches tissulaires les unes sur les autres. www.escarre.fr ETIOLOGIE DE L’ESCARRE FACTEURS EXTRINSÈQUES Frottement, friction ETIOLOGIE DE L’ESCARRE FACTEURS EXTRINSÈQUES Macération AUTRES FACTEURS EXTRINSÈQUES : Facteurs externes | Contentions, plâtres, attelles | Tubulures, sondes, pinces, épingles... LES FACTEURS DE RISQUES INDUISANT LA PLAIE extrinsèques à l’individu: | pression/compression | cisaillement | frictions / frottements | macération intrinsèques lié à l’individu : déficit nutritionnel âge état de conscience conditions physiques Diabète Trouble de la sensibilité DÉPISTAGE DU RISQUE UTILISATION D’UNE ÉCHELLE DE RISQUE Dessin, Marjolaine BIAMONTI, 1999 QUESTION L’évaluation du risque escarre avec l’échelle FRAGMMENT comprend: 1. 2. 3. 4. Friction/cisaillement L’état mental du patient L’âge et la mobilité Tous les éléments ci-dessus RÉPONSE: L’évaluation du risque escarre avec l’échelle FRAGMMENT comprend: 1. 2. 3. 4. Friction/cisaillement L’état mental du patient L’âge et la mobilité Tous les éléments ci-dessus DÉPISTAGE DU RISQUE Utilisation d’une échelle de risque | Bon sens clinique | Réponses appropriées | Politique anti-escarre y Protocoles de prévention y action physique | matériel | Groupe interdisciplinaire | Personnes ressources | Escarres, prévention IMPORTANCE DE L’APPORT DE CHAQUE GROUPE PROFESSIONNEL DANS LA PRISE EN SOINS Infirmière Approche interdisciplinaire PATIENT RÔLE DU MÉDECIN | Intervention sur les pathologies | Coordination des investigations | Gestes thérapeutiques spécifiques RÔLE DU PHYSIOTHÉRAPEUTE | Mobilisation générale et articulaire | Mobilisation active y y y apport sanguin par diminution pression aval réseau de suppléance pompe musculaire (retour veineux) | Augmenter l’autonomie du patient | Drainage lymphatique RÔLE DE L’ ERGOTHÉRAPEUTE, | Evaluation des AVQ pour un retour ou un maintien à domicile | Bilan de positionnement au fauteuil et au lit y y y Déterminer les besoins spécifiques du patient Définir le matériel à mettre en place Assurer une bonne répartition des pressions | Analyse y de la posture Corriger si nécessaire RÔLE DU DIÉTÉTICIEN PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE •Bilan nutritionnel: • Evaluation de l’état nutritionnel (dénutrition) •Adaptation des repas: • La texture, la ration •Adaptation de l’environnement: • Positionnement, matériel d’aide PODOLOGUE QUELQUES RÈGLES DE BASE QUI DIT « ROUGEUR LOCALISÉE » Rougeur = Hyperémie réactive. Peau intacte, rougeur blanchissant à la pression digitale et se recolorant en quelques secondes. L’érythème est transitoire. Lésion réversible après la levée de la pression. Phase d'alerte pour les soignants Dessin, Marjolaine BIAMONTI, 1999 LES MESURES DE PRÉVENTION Î Observer l’état cutané L’observation et la palpation régulières des zones à risque permettent de détecter tout signe précoce d ’altération cutanée: induration, rougeur, chaleur. LES MESURES DE PRÉVENTION L’observation et la palpation doivent être effectuées à chaque changement de position et lors de soins d ’hygiène. | Changements de positions (modifier les points d’appui) aux 2 à 4 heures selon risque Î aux 2 heures si présence d ’escarre(s) Î Gestes recommandés: 9 Soulever le patient à deux à l’aide d’un drapeau/alèse pour éviter les forces de cisaillement et les frottements 9 Privilégier le confort pour le patient en évitant des manipulations traumatisantes POSITION ALLONGÉE SUR LE CÔTÉ | En position allongée sur le côté à 90° (décubitus latéral strict, gauche ou droit) les pressions sont concentrées sur les trochanters . | Le risque d’escarre compliquée d’une atteinte infectieuse ostéo-articulaire justifie l’interdiction de cette position. C’est une position à haut risque. POSITION ALLONGÉE SUR LE CÔTÉ | En position à 30° (décubitus semi-latéral à 30°, gauche ou droit) les pressions sont mieux réparties. Les zones du sacrum, des trochanters (hanches), des ischions et des talons sont soulagées. Alterner la position sur le côté droit et sur le côté gauche DÉCUBITUS LATÉRAL À 30° Objectifs: - Répartir la surface de portance - Eviter les attitudes vicieuses - Favoriser le confort Utiliser des coussins en mousse viscoélastique moulée ou en miettes, mousse à haute résilience moulée, fibre creuse siliconée, etc. DÉCUBITUS LATÉRAL À 30° POUR DES PATIENTS AYANT PEU DE FORCE POUR SE MOBILISER ET/OU HYPOTONE. Coussins de forme demi-lune ou boudin garnis d’une multitude de microbilles (polystyrène ou mousse) Permet aussi d’augmenter la surface de portance (moins de pression) POSITION DEMI-ASSISE | Favorise l’autonomie du patient | En position demi-assise au lit avec le relèvebuste à une inclinaison supérieure à 30° : la pression est d'avantage concentrée sur la zone du sacrum et importante aux talons. | De plus, dans cette position le patient a tendance à glisser, les zones sacrées et talonnières subissent un important cisaillement. POSITION DEMI-ASSISE | Indiquée pour des patients sous alimentation par sonde naso gastrique ou pour des patients qui s’alimentent au lit | C'est une position à haut risque, donc elle doit être de courte durée DÉCUBITUS DORSAL Attention: | En déchargeant une zone du corps, un déséquilibre se crée, la pression peut augmenter sur une autre zone. | En conséquence, il faut veiller à ce qu’il n’apparaisse pas d’escarre ailleurs. | Importance de prévenir les escarres talonnières. | La décharge du talon avec des coussins trop épais peut favoriser le " flexum " de genou. QUESTION Pour prévenir les escarres du talon, il est conseiller de : 1. 2. 3. 4. Changer le patient de position toutes les 2-3 h Mettre un coussin sous les mollets Masser les talons Les deux premiers RÉPONSE: Pour prévenir les escarres du talon, il est conseiller de : 1. 2. 3. 4. Changer le patient de position toutes les 2-3 h Mettre un coussin sous les mollets Masser les talons Les deux premiers LIBÉRER LES TALONS RÉPARTIR LA SURFACE DE PORTANCE Placer un coussin ou oreiller sous les jambes jusqu’à l’articulation du genou pour éviter une tension ou une contracture et assurer le confort PAS BESOIN DE SURÉLEVER LES TALONS TROP HAUT !!! La décharge du talon avec des coussins trop épais peut favoriser le "flexum " de genou et l’augmentation de la pression sur le sacrum. ATTENTION Un drap roulé et placé sous le tendon d'Achille ou un gant rempli d’eau entraîne une surface de contact trop petite et un risque d'escarre au niveau du tendon d'Achille. Ce procédé est donc déconseillé. Il existe différents modèles des coussins ou d’attelles de décharge du talon Proposés par l’ergothérapeute après évaluation du positionnement L’ergothérapeute fabrique aussi des coussins sur mesure Standard Sur mesure: Les talonnières - Ne diminuent pas surface de portance - N’enlèvent pas la pression Par contre elles peuvent diminuer la friction et le cisaillement Et les massages!!! LE MASSAGE L’hydratation de la peau à distance des rougeurs est seulement indiqué. Le massage est interdit sur la peau lésée. Il diminue le débit microcirculatoire et a un effet traumatisant sur les tissus. Le massage sur la peau saine est le traitement idéal pour le confort. LE CHOIX D’UN MATELAS Le choix d’un support approprié doit tenir compte des facteurs tels que: | Le niveau de risque (échelle FRAGMMENT) | Le niveau de mobilité de l’individu dans le lit | Son | Le confort poids du patient QUESTION Quel type de matelas choisir si le score Fragmment est supérieur à 7 (risque élevé) ? 1. 2. 3. 4. Matelas à air dynamique type Nimbus®/Autologic® Chocolat / OBA®/ Cliniplot® Normal Autre RÉPONSE: Quel type de matelas choisir si le score Fragmment est supérieur à 7? 1. 2. 3. 4. Matelas à air dynamique type Nimbus®/Autologic® Chocolat / OBA® Normal Autre MATELAS À AIR DYNAMIQUE Nimbus ® Matelas à air relié à un compresseur et muni d'un capteur de pression garantissant une adaptation constante des pressions en fonction du poids et position du patient. Il présente 2 modes de fonctionnement : • dynamique: gonflage alternatif des cellules; • statique: immobilisation tout en maintenant une faible pression. QUESTION Peut-on utiliser des coussins de positionnement sur un matelas NIMBUS®? 1. 2. 3. Oui Non Je ne sais pas OUI!!! | La rotation et l’utilisation de coussin de décharge est une manière de soulager totalement une zone de pression, même si le patient est sur un lit ou un matelas spécialisé. | Le dégonflage d’une cellule au niveau des talons peut permettre aussi de libérer les points d’appuis Matériel d’aide à la prévention Matelas Mousse OBA ® NP 100 ® Cliniplot ® 3-4 Matériel d’aide à la prévention Autres matelas à air dynamique AutoLogic 200 ® 150 kg P280 ® Hill-Rom 30 à 140 Kg Dynad-Just ® 180 kg POSITIONNEMENT AU FAUTEUIL QUESTION Quel est le principal point d’appui en position assise? 1. 2. 3. 4. Ischion Talon Sacrum Coude PRINCIPAL POINT D’APPUI EN POSITION ASSISE Réponse:1 - Ischion L A POSITION ASSISE se situe entre la position debout et la position allongé. Permet: | de se reposer entre les mises debout | de soulager les points de pressions de la position allongé | de prévenir la grabatérisation lorsque la position debout n’est plus possible | de réaliser des activités de loisirs et les déplacements | de faciliter l’indépendance pour l’alimentation, la toilette et l’habillage est nécessaire pour prendre part à la vie en société PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENT AU FAUTEUIL But : | Répartir les pressions pour les diminuer. | Éviter le cisaillement = glissement des couches cutanées les unes sur les autres | Éviter les frictions = étirement de la peau qui entraîne une abrasion mécanique de la peau | Confortable | Favoriser et sécurisant les changements de positions pour limiter les pressions aux niveaux des zones à risque (saillies osseuses) En position assise le poids du corps repose sur: la zone fessière | la partie postérieure des cuisses | les plantes de pieds D’où une surface d’appui réduite et donc des pressions importantes | On peut augmenter les surfaces d’appui en offrant un support: | au dos | aux avants bras | aux segments jambiers Les zones à risque : Dos Coude Région lombaire Ischions Pied, talons QUESTION En position assise au fauteuil relax ou roulant doit-on mettre un coussin de prévention? 1. 2. 3. Oui Non Je ne sais pas RÉPONSE: En position assise au fauteuil relax ou roulant doit-on mettre un coussin de prévention? 1. 2. 3. Oui Non Je ne sais pas PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENT AU FAUTEUIL: ¾ Changement de position : ¾ aux 2 heures avec un coussin anti-escarre ¾ à 1 heure sans coussin ¾ La présence d’une escarre ischiatique contre-indique la position assise jusqu’à la guérison de la plaie. ¾Le dossier du fauteuil doit être vertical pour assurer une bonne stabilité du patient ¾Les cale-pieds sont mis à une hauteur adaptée afin de réduire les pressions d’appui ischiatique et d’éviter le glissement (les frictions, cisaillements). PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENT AU FAUTEUIL: ¾ Les cale-pieds sont protéger si le patient ne porte pas de chaussures ¾Les sangles ou les supports de transfert sont enlever une fois la manœuvre terminée ¾Utiliser les fauteuils à bascule pour des patients immobiles afin de pouvoir effectuer des changements de position ¾Adapter le coussin de fauteuil à la morphologie du patient – proscrire les coussins d’air en forme d’anneau ( bouée) BUT DU COUSSIN DE FAUTEUIL offrir une meilleure répartition de la pression | prévenir les frictions et les cisaillements | apporter du confort | absorber en partie les chocs et les vibrations | Positionner et stabiliser le bassin | Mousse à mémoire Basis ® Roho ® VÉRIFICATION DE L’INSTALLATION Les fesses sont au fond du placet | Le bassin bien axé (droit) | Le passage des mains peut se faire de chaque côté des hanches sans forcer | Le creux poplité est dégagé de quelques centimètres | Les cuisses reposent sur le coussin | Les jambes sont pliées à angle droit | Les pieds sont en appui sur les palettes | VÉRIFICATION DE L’INSTALLATION Les pieds sont en appui sur les palettes | Ni trop élevés: y | Ni trop bas: y | la pression sera uniquement au niveau des fesses = inconfort et risque d’escarre diminution de la circulation sanguine inconfort au bas du dos et glissement = friction / cisaillement Les avant bras sont en appui sur les accoudoirs (sans montée des épaules) ENSEIGNEMENT AU PATIENT Pour permettre un soulagement des zones de contraintes : ¾ Lui enseigner : ¾ l’auto-soulèvement (10 secondes toutes les heures), ¾ les mouvements latéraux du tronc (balancement) ¾ l’appui avant (bras sur la table ou appui sur les bras du fauteuil), ¾ et la pose temporaire des pieds sur le sol QUESTION Pour prévenir les escarres, il est conseillé de : 1. 2. 3. 4. Mobiliser le patient toutes les 3 heures Stimuler son alimentation Connaître son histoire de vie et ses maladies Les trois ensemble RÉPONSE: Pour prévenir les escarres, il est conseillé de : 1. 2. 3. 4. Mobiliser le patient toutes les 3 heures Stimuler son alimentation Connaître son histoire de vie et ses maladies Les trois ensemble http://plaies-cicatrisation.hug-ge.ch Maintenant à vous de jouer !!! En interdisciplinarité