La prévention des escarres
publicité
12.11.09 UE.4.1.S1 La prévention des escarres - Préoccupation de tous les instants : évaluer Continuité dans les soins et coordination de l’équipe soignante : transmissions Prévention : - Connaitre et supprimer si possible les facteurs de risques Dépister les sujets à risque : évaluer à l’admission et dès que la situation clinique change Agir le plus rapidement possible Evaluer les facteurs de risque - Echelle de Norton : état G, état mental, activité, mobilité, incontinence Début des années 60, validée en 1989, équilibre facteurs de risques intrinsèques et extrinsèques, très simple d’utilisation. Critiques : non validée pour PA < 65 ans, nutrition, cisaillement ? - Echelle de Braden : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction et cisaillement. Recommandée par la conférence de consensus sur les escarres. Simple validée, bonne reproductibilité inter-observateurs Critique : uniquement 2 facteurs intrinsèques, cisaillement : subjectif - Echelle de Waterlow : masse corporelle, aspect visuel de la peau, sexe, âge, continence, mobilité, mdts, appétit, chirurgie et traumatologie. Catégories bien étudiées, réfère le tabac. Critique : plus complexe, score tjs élevé après 85 ans Echelle de Braden - Outil d’évaluation du degré de riques d’escarre Risque calculé selon 6 items 1 12.11.09 UE.4.1.S1 Le score se situe entre 6 et 23. Plus le score est faible, plus le risque est élevé Un score < ou égal à 16 impose: - une évaluation minutieuse, fréquente et régulière de la peau - la suppression de facteurs favorisants (si c’est possible) - la mise en route immédiate des actions de prévention Un score > à 16 indique un risque faible mais toujours présent ! Évaluer: à l’admission et dès que la situation clinique change Qualité des transmissions - Toute l’équipe doit se sentir concernée Protocole écrits Tenues des dossiers de soins Feuilles spécifiques pour le suivi des patients Hygiène cutanée - Toilette quotidienne et dès que la peau est souillée (matières fécales +++) Utiliser un savon neutre avec de l’eau tiède Rincer et sécher, ne pas frotter mais tamponner Éviter la macération de la peau (transpiration, incontinence urinaire, Mytosil*et Oxyplastine* contiennent des excipients allergisants et imperméabilisent la couche…) Supprimer les plis des draps et les corps étrangers dans le lit (miettes de pain, capuchons, couverts…) Éviter l’alcool (eau de Cologne), les savons parfumés Éviter les produits qui colorent ou assèchent la peau L’éosine assèche et masque les zones à risques. Inspecter les zones à risque plusieurs fois par jour: - Observer et palper (peaux pigmentées +++) régulièrement À chaque change, soin d’hygiène, tournée et réfection du lit Reconnaître la rougeur permanente - Régions: sacrum, talons, hanches, ischions, chevilles, pieds+++ État cutané? (sécheresse, macération, rougeur, oedème…) Palpation: induration, chaleur? 2 12.11.09 UE.4.1.S1 Positionner - Attention au cisaillement et au frottement (ne pas tirer le patient mais se mettre à 2 pour mobiliser) Utiliser du matériel adapté (matelas, coussin, soulève-malade, F.R., potence stabilisatrice...) Éviter les positions non physiologiques Se méfier des attitudes vicieuses Changement de position toutes les 2 à 3 H (les alterner avec une fiche de surveillance) Ne pas dépasser 3 H d’affilée en station assise Utiliser la position couchée semi-latérale ou 3/4 (30°) La position latérale stricte est à éviter (sauf en cas d'indication médicale) Kiné et ergothérapie: verticaliser, autonomie AVQ, matériels Le problème des massages Le massage avec pétrissage est interdit. L’effleurage avec des crèmes hydratantes est discuté. Toujours utiliser les produits les plus neutres possibles. L’absence de massage ne doit pas faire oublier la nécessité d’une inspection pluri-quotidienne de la peau. L’efficacité des films protecteurs transparents ou minces est discutée. Intérêt dans la lutte contre le frottement et le cisaillement. Huiles essentielles: discutées (conf. de consensus, étude GIPPS). La peau de mouton est inutile. Les supports d’aide à la prévention et de ttt des escarres Diminuer la pression d'interface (peau / support). Réduire le temps d’obtention de la guérison des escarres. Diminuer les phénomènes douloureux. Les supports ne dispensent en aucun cas des autres mesures de prévention, la mobilisation en particulier. 3 12.11.09 UE.4.1.S1 Les matelas et les surmatelas statiques a) Le matelas mousse à découpe (en forme de gaufrier) +++ Attention à la qualité de la mousse Housse adaptée (poly-uréthane) et fermée Nettoyer la housse avec des produits adaptés Ne pas cumuler les épaisseurs de drap Ne jamais border le lit mais plis d’aisance à la tête et au pied du lit b) Matelas composé de mousses de densité élevée c) Matelas ou surmatelas en fibres siliconées, ç air statique, matière à mémoire des formes, en gel, pneumatique à cellule télescopiques, modules amovibles… d) Matelas à eau : en désuétude Les supports à air « motorisés » et fluidisés Matelas et surmatelas à air + compresseur : - Matelas et surmatelas dynamiques sans perte d’air Matelas et surmatelas à perte d’air mesurable Lits fluidisés. - Matelas et surmatelas à circulation d’air dynamique sans perte d’air Avec des capteurs de pression Sans capteur de pression Système SST (HNE) Exemple de surmatelas pris en charge à domicile : HNE Pro-ease ™ 20 cellules, 11 cm épaisseur, cycles de 10 mn, housse en Daretex o Surmatelas et support mousse: 50 € TTC o Compresseur: achat 160 € location 11 €/semaine o Prix = tarif LPPR o Matériel agréé par le ministère 4 12.11.09 UE.4.1.S1 Matelas à perte d’air mesurable o SenTech 3000 o Fisrt-Step Plus Lit fluidisé : cuve de microsphères mises en suspension par de l’air : diminution majeure des pressions mais nombreux inconvénients Autres supports - Tables des blocs opératoires : Pour tout acte opératoire de longue durée, chez les patients identifiés à risque. Coussins de décharge du talon (talonnière), du coude ou du genou : Mousses Gouttières moulées Matériel à base de polyuréthane Talon : attention à l’équinisme Prise en charge : - Risque d’escarre évalué par une échelle validée Lésions médullaires Si réalisés dans un des matériaux ayant reçu un N° d’agrément au titre du matériel d’aide à la prévention des escarres Modalités en cours de révision (J.O. n°8 du 10 janvier 2006) 5 12.11.09 UE.4.1.S1 Les coussins d’aide à la prévention des escarres - - réduisent les pressions exercées au niveau des régions ischiatiques quand une personne est en station assise. sont indiqués en cas de risque élevé d’escarre et / ou de douleurs ischiatiques en station assise. s’accompagnent d’une éducation à la prévention (autosoulèvement si possible…), d’une installation adaptée (assise, réglage hauteur des cal-pieds…) et d’une rotation des points d’appui toutes les 2 à 3 H. Une station assise ne doit pas dépasser 3 H d’affilée ! doivent suivre le malade lors d’un changement d’assise si nécessitent une housse: adaptée et fermée, sans « autre » épaisseur entre la housse et la personne (pas de drap, d’alèze...) Coussins : mousse visco-élastique mousse de polyuréthane gel-mousse coussin à air statique coussin à cellule pneumatiques coussin à air dynamique Les interdits : les bouées Matériels spécifiques selon les situations Aucun matériel de prévention ne dispense pas des autres soins de prévention +++ Choix selon l'efficacité (pression d'interface), la facilité d’utilisation et d’entretien, le stockage, le coût, la maintenance, le service après-vente et le confort du patient. Prise en charge: - Établissements de soins et EHPAD: budget de l’établissement Domicile: LPPR (J.O. 10 janvier 2006) Uniquement pour le matériel ayant reçu un agrément délivré par arrêté du ministre chargé de la santé. Le tarif de remboursement (TTC) correspond au "prix limite de vente au public" Tarifs et prix limite de vente déterminés par le comité économique des produits de santé pour le surplus. 6 12.11.09 UE.4.1.S1 Autres principes de la prévention - Alimentation: lutte contre la malnutrition protéinoénergétique Hydratation Prise en charge des pathologies associées Information et éducation du patient et de son entourage Dans la prise en charge d’une escarre constituée - Les mesures de prévention restent valables Tenir compte de la douleur et des odeurs Matériel: Matériel prévention escarres Matelas ou surmatelas o à air équipé de capteurs de pression o à perte d’air et très basses pressions Sont très efficaces et limitent les douleurs o Lit fluidisé: en désuétude En soins palliatifs: Le confort du malade avant tout ! - Pas d’acharnement nutritionnel Déshydratation souvent bien tolérée (soins de bouche++) L’escarre ne justifie pas le traitement de l’anémie Si état infectieux général: tenir compte de l’évolution du pronostic vital et du confort Si mobilisations douloureuses: matériel de positionnement et de confort, privilégier les positions antalgiques, parfois matelas à air dynamique 7 12.11.09 UE.4.1.S1 Les responsabilités des infirmiers dans dynamique de lutte contre les escarres Décret n° 2002-194 du 11 février 2002: Autonomie dans: - l’organisation de leur travail la mise en œuvre et l’évaluation des soins prescrits la coordination des actions soignantes Rôle propre dans la prévention des escarres 8 12.11.09 UE.4.1.S1 Mobilisation de toute l’équipe soignante Lutte contre des attitudes erronées acquises Escarre : « affection nosocomiale » ? Procédure juridiques Responsabilité professionnelle : médecins soignants directeur d’établissements 9
