apport de l`imagerie dans les infections urinaires hautes

APPORT DE
L’IMAGERIE DANS LES
INFECTIONS
URINAIRES HAUTES
M . B R A DA I , Y. H E N TAT I , M . F R I K H A , H . TAYA R I , E .
K A D D O U R , H . F O U R AT I , E . DAO U E D, Z . M N I F
S E RV I C E D ’ I M A G E R I E M É D I C A L E . C H U H É D I C H A K E R . S FA X , T U N I S I E
INTRODUCTION
 Les infections urinaires hautes sont des infections très
fréquentes dont il faut distinguer les formes simples
des formes compliquées survenant surtout chez des
sujets à risque.
 L’imagerie joue surtout un rôle dans les infections
compliquées où elle évalue l’extension et la diffusion du
processus infectieux, orientant la thérapeutique et
guidant les gestes interventionnels.
OBJECTIFS
 Préciser
l’apport de l’imagerie dans les formes
compliquées des infections urinaires hautes.
 Illustrer les différents aspects radiologiques des
pyélonéphrites aigues dans ses
compliquées et non compliquées.
formes
Matériels et méthodes
 Etude rétrospective de 21 dossiers radio-cliniques de
patients qui présentent :


un tableau de pyélonéphrite aigue non améliorée sous traitement
antibiotique (n=15)
un sepsis à point d’entrée urinaire (n=6).
 Il s’agit de 14 femmes et 7 homme avec un âge moyen de
57 ans.
 Antécédents :


diabète (n=15)
lithiase rénale (n=9)
 Une échographie rénale et un uroscanner ont été réalisés
chez tous nos patients.
RESULTATS
 L’uroscanner a met en évidence :
 une infiltration de la graisse péri-rénale (n=13)
 un épaississement du fascia para rénal (n=8)
 une dilatation des cavités excrétrices en amont d’un obstacle
lithiasique (n=5)
 des foyers de néphrite (n=10)
 une pyélonéphrite pseudotumorale (n=1)
 une pyélonéphrite emphysémateuse (n=2)
 un abcès rénal (n=5)
 un phlegmon péri rénal (n=3).
RESULTATS
 Evolution :
Favorable sous antibiothérapie (n=14)
 une montée de sonde (n=2)
 un geste interventionnel (n=5) :
 Néphrostomie scannoguidée (n=3)
 Drainage d’un abcès (n=2).

ILLUSTRATIONS
OBSERVATION 1
* Patiente âgé de 65 ans,
diabètique
* Infection urinaire à E. Coli
compliquée d’un sepsis sévère,
créat = 205 µmol/l
•TDM abdominale sans injection
de PDC : volumineuse collection
péri rénale gauche à contenu
hydro-aérique
déformant
les
contours du rein avec importante
infiltration de la graisse péri rénale
•Diagnostic : phlegmon périnéphrétique gauche
• CAT : drainage du phlegmon
scanno-guidée avec
• Evolution : favorable avec
disparition du phlegmon et
amélioration de l’état général.
OBSERVATION 2
* Patiente âgé de 35 ans, sans
antécédents particuliers, infection
urinaire à E. Coli avec persistance
de la douleur lombaire droite et de
la fièvre sous antibiothérapie
•TDM abdominale sans injection
de PDC : dilatation modérée des
cavités
urétéro-pyélo-calicielles
droites en amont d’un calcul
enclavé dans le méat urétéral droit
(flèche bleue) associée à une
épaississement pariétal de l’uretère
( flèche jaune) et du pyélon et une
infiltration de la graisse péri-rénale
et péri-urétérale
•Diagnostic retenu : pyélonéphrite
sur calcul
•CAT : montée d’une sonde
urétérale ; Evolution favorable
OBSERVATION 2
* Patiente âgé de 35 ans, sans
antécédents particuliers, infection
urinaire à E. Coli avec persistance
de la douleur lombaire droite et de
la fièvre sous antibiothérapie
•TDM abdominale sans injection
de PDC : dilatation modérée des
cavités
urétéro-pyélo-calicielles
droites en amont d’un calcul
enclavé dans le méat urétéral droit
associée à une épaississement
pariétal de l’uretère et du pyélon et
une infiltration de la graisse périrénale et péri-urétérale
•Diagnostic retenu : pyélonéphrite
sur calcul
•CAT : montée d’une sonde
urétérale
• Evolution favorable
OBSERVATION 3
* Patiente âgé de 73 ans,
diabètique , hypertendue
* Infection urinaire à K.
Pneumoniae avec persistance de
la fièvre après 48 heures
d’antibiothérapie
•TDM abdominale avec injection
de PDC : Dilatation modérée des
cavités pyélo-calicielles gauches
( )en amont d’un calcul de la
jonction pyélo-urétérale (
)
avec épaississement pyélique et
une infiltration de la graisse péri
rénale
•Diagnostic : pyélite sur calcul
• CAT : néphrostomie gauche sous
scanner
OBSERVATION 4
* Patiente âgé de 53 ans,
diabètique
* Infection urinaire à E. Coli non
améliorée sous antibiothérapie
Temps tubulo-interstitiel
* TDM abdominale avec injection
de PDC : masse
liquidienne
médio rénale gauche avec une
coque épaisse irrégulière qui se
rehausse ( ) associée à une
infiltration
inflammatoire en
regard.
•Diagnostic : Abcès rénal gauche
• CAT : antibiothérapie pendant 6
semaines
• Evolution : favorable avec une
importante régression de la taille
de l’abcès au scanner de contrôle
Temps tardif
OBSERVATION 4
* Patiente âgé de 53 ans,
diabètique
* Infection urinaire à E. Coli non
améliorée sous antibiothérapie
* TDM abdominale avec injection
de PDC : masse
liquidienne
médio rénale gauche avec une
coque épaisse irrégulière qui se
rehausse ( ) associée à une
infiltration
inflammatoire en
regard.
Temps tubulo-interstitiel
•Diagnostic : Abcès rénal gauche
• CAT : antibiothérapie pendant 6
semaines
• Evolution : favorable avec une
importante régression de la taille
de l’abcès au scanner de contrôle
OBSERVATION 5
* Patient âgé de 29 ans,
diabètique
* Infection urinaire à E.
Pneumoniae non améliorée sous
antibiothérapie
* TDM abdominale sans injection
de PDC : rein gauche tuméfié,
dilatation modérée des cavités
pyélo-calicielles gauches sans
obstacle décelable siège de
multiples bulles d’air (
) . Il s’y
associe une infiltration de la
graisse périrénale.
•Diagnostic
:
pyélonéphrite
emphysémateuse
•CAT : néphrostomie gauche
scanno-guidée
OBSERVATION 6
* Patient âgé de 32 ans,
diabètique
* Infection urinaire à E. Coli non
améliorée sous antibiothérapie
Temps tubulo-interstitiel
* TDM abdominale avec injection
de PDC : présence d’une
hypodensité polaire supérieure
( ) sans prise de contraste au
temps tubulo-interstitiel et sans
néphrographie tardive réalisant
l’aspect d’une pseudo-masse
associé à une infiltration de la
graisse périrénale.
•Diagnostic : pyélonéphrite aigue
focale pseudo-tumorale
•CAT : traitement médical
( antibiothérapie prolongée)
Temps tardif
DISCUSSION
DISCUSSION
 Les
infections du haut appareil urinaire (reins, cavités
pyélocalicielles et uretères) doivent être différenciées des
infections urinaires basses (vessie et urètre), très fréquentes et
ne nécessitant aucune exploration radiologique.
 Si les infections urinaires hautes sont le plus souvent « simples
» ou « non compliquées », elles sont potentiellement graves
s’il existe un obstacle ou lorsqu’elles surviennent chez des
patients ayant un terrain à risque de complication .
 L’imagerie a pour objectif d’éliminer une complication, dont la
principale est l’obstruction qui nécessite un geste de drainage
Facteurs de risque d’infection
urinaire haute
 Immunodépression
(SIDA, diabète, corticothérapie,
chimiothérapie anticancéreuse, transplantation rénale),
antibiothérapie récente par déséquilibre de la flore
bactérienne saprophyte urothéliale, sondage vésical.
 Grossesse.
 Obstacle sur les voies excrétrices urinaires : lithiase
urinaire, malformation de l’arbre urinaire, néoplasie
urothéliale, vessie neurologique.
Bactériologie
 La majorité des infections urinaires communautaires est
due à des bacilles Gram négatif (BGN), parmi lesquels
Escherichia coli est le plus souvent en cause (85-90 % des
germes impliqués dans les pyélonéphrites)
 D’autres germes plus rares peuvent être incriminés (BGN :
Proteus et Klebsielle et Cocci Gram positifs [CGP] :
entérocoque ou staphylocoque doré).
 Les
infections
urinaires
associées
aux soins qui
représentent 30 % du total des infections nosocomiales sont
dues à des germes plus virulents, souvent multirésistants
et d’évolution défavorable, en particulier Pseudomonas
aeruginosa .
Physiopathologie
 Deux
mécanismes
physiopathologiques
peuvent
expliquer l’infection du haut appareil urinaire : la voie
ascendante, la plus fréquente, ou la voie hématogène.
1) Voie ascendante :
 L’urine infectée du bas appareil urinaire atteint les papilles puis
les tubes collecteurs.
 L’atteinte tubulaire produit une vasoconstriction artériolaire et
un œdème inflammatoire responsables de phénomènes
ischémiques.
 Ce mécanisme explique la systématisation des lésions observées
en tomodensitométrie après injection.
Physiopathologie
2) Voie hématogène :
 L’atteinte




rénale par voie hématogène, plus rare, est la
conséquence d’une localisation septique au cours d’une
septicémie.
Le germe atteint le cortex rénal puis s’étend à la médullaire en
24-48 heures, contrairement au mécanisme par voie ascendante
dans lequel le germe atteint directement la papille.
L’ECBU peut alors être négatif tant qu’il n’y a pas de
communication avec la voie excrétrice.
Les lésions sont arrondies et périphériques, sans répartition
lobulaire.
Ce type de pyélonéphrite peut se présenter sous une forme
pseudotumorale et l’absence de bactériurie rend alors le
diagnostic difficile.
Diagnostic clinico-biologique
* Signes cliniques :





Douleur lombaire unilatérale plus que bilatérale
Hyperthermie (fièvre à 39 ◦C)
Pyurie
Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie)
Bandelette urinaire positive (dépistage) : leucocytes et nitrites
positifs.
* Signes biologiques :
 Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : leucocyturie
supérieure ou égale à 104/ml, bactériurie supérieure ou égale
à105 germes/ml et antibiogramme
 Syndrome inflammatoire (polynucléose, élévation de la CRP et de
la procalcitonine).
Bilan radiologique
1) Pyélonéphrite simple
 Dans la plupart des cas, la pyélonéphrite est « simple » et
ne nécessite pas de bilan d’imagerie en urgence.
 La réalisation d’une échographie des voies urinaires est
souhaitable dans les meilleurs délais (au mieux dans les 24
heures) et suffit à détecter la plupart des obstructions
nécessitant un geste de drainage urgent.
 La
pyélonéphrite est dite « simple » ou « non
compliquée lorsqu’elle survient chez une femme, entre 15 et
65 ans, non enceinte, sans signe de gravité, sans anomalie
fonctionnelle ou anatomique de l’appareil urinaire, et
notamment sans obstacle, sans intervention ou acte récent
sur l’appareil urinaire, sans épisode récent ou récidivant
de pyélonéphrite, sans maladie en cours qui modifie le
statut immunitaire .
Bilan radiologique
2) Pyélonéphrite compliquée
 Si
tous les critères précédents ne sont pas réunis,
l’infection est dite « compliquée ».
 Chez l’homme, l’infection est par définition « compliquée »
et doit faire rechercher une cause : affection prostatique
ou autre cause obstructive du bas appareil urinaire par
une échographie pelvienne.
 En présence de signes de gravité clinique, biologique ou
en cas d’évolution défavorable, la réalisation d’un scanner
en urgence s’impose. L’ ASP garde une indication en cas de
dilatation des cavités à l’échographie sans calcul décelable.
Objectifs du bilan radiologique
 Le diagnostic de pyélonéphrite repose uniquement sur des
critères cliniques et biologiques (ECBU positif, parfois
associé à des hémocultures)
 Les deux rôles de l’imagerie sont :
1) La recherche des complications nécessitant une prise en
charge thérapeutique spécifique (un obstacle des voies
excrétrices nécessitant la dérivation des urines, un abcès ou
une collection périrénale conduisant au drainage ou à la
modification de l’antibiothérapie) ;
2) La caractérisation en imagerie des formes rares de
pyélonéphrite lors d’une présentation clinique ou
biologique atypique.
Rôle des différentes modalités
d’imagerie
1) Échographie-Doppler
 Le rôle principal de l’échographie est de détecter une
dilatation des cavités pyélocalicielles, mais sa présence n’est
pas toujours synonyme d’obstacle. Une hypotonie des voies
urinaires peut se voir au cours de la grossesse, en présence
d’un reflux vésico-urétéral, d’un méga-uretère ou d’une
hyper-diurèse.
 Au contraire, l’absence de dilatation n’élimine pas forcément
une obstruction, car celle-ci peut survenir de manière
différée par rapport au début des symptômes.
Rôle des différentes modalités
d’imagerie
1) Échographie-Doppler
 L’échographie
est un examen peu performant pour la
détection des foyers de néphrite. Leur détection peut
néanmoins être améliorée par l’utilisation de sondes à haute
fréquence et du Doppler.
 Les foyers de néphrite apparaissent alors sous forme de
défects de perfusion au Doppler couleur, en utilisant une échelle
de vélocités basses.
 L’augmentation de volume du rein et l’infiltration périrénale
sont mal évaluées et habituellement méconnues.
 La présence d’abcès intra- ou périrénal peut être visualisée à
l’écho-Doppler, le scanner restant l’examen de référence pour
leur détection.
Rôle des différentes modalités
d’imagerie
2) Scanner :
 L’exploration d’une pyélonéphrite au scanner nécessite la réalisation
d’une hélice en contraste spontané, puis, en l’absence de contreindication, d’une hélice injectée, à la phase tubulo-interstitielle, de
préférence 90 à 120 secondes après l’injection. Une acquisition tardive,
à la phase excrétoire, est parfois utile.
 Le scanner
sans injection permet de détecter les calculs, les
calcifications pariétales, la présence de gaz (pyélonéphrite
emphysémateuse) et de sang.
 Cet examen, très sensible
dans la détection d’une dilatation des
cavités pyélocalicielles, est très utile chez les patients difficiles à explorer
en échographie.
 Le temps tubulo-interstitiel est le plus sensible pour la détection des
anomalies parenchymateuses et il est important d’utiliser des fenêtres
étroites pour la lecture de l’examen.
Rôle des différentes modalités
d’imagerie
3) IRM
 Elle a son intérêt en cas de contre-indication à
l’injection d’iode, d’insuffisance rénale ou chez la
femme enceinte et fournit les mêmes renseignements
que le scanner.
 L’IRM de diffusion est très sensible pour détecter les
foyers de pyélonéphrite de façon non invasive.
Rôle des différentes modalités
d’imagerie
4) Urographie intraveineuse
 L’urographie intraveineuse n’a plus d’indication dans
les pyélonéphrites aiguës .
 Son rôle se réduit car elle est progressivement remplacée
par l’uro-scanner.
 Elle reste encore pratiquée par certains dans l’exploration
de pathologies urothéliales tumorales, infectieuses et
inflammatoires.
Les différentes formes de pyélonéphrite
aiguë et leurs complications
1) Pyélite
2) Pyélonéphrite simple
3) Pyélonéphrite par voie hématogène
4) Néphrite aiguë bactérienne focale
5) Abcès rénal
6) Phlegmon péri néphrétique
7) Pyonéphrose
8) Pyélonéphrite emphysémateuse
9) Pyélonéphrite gravidique
10) Pyélonéphrite chronique
1) Pyélite
 La pyélite isolée et la pyélo-urétérite sont les témoins
d’une atteinte inflammatoire de la muqueuse de la
voie excrétrice supérieure.
 Elles
se traduisent en échographie par un
épaississement échogène, régulier et circonférentiel de
la paroi de la voie excrétrice supérieure.
 Cet épaississement est également observé au scanner
et en IRM, mais l’échographie suffit le plus souvent à
poser le diagnostic.
2) Pyélonéphrite simple
 Elle correspond à une atteinte de l’épithélium urinaire pouvant diffuser
au parenchyme rénal.
 Le diagnostic est clinique et
l’échographie suffit le plus souvent à la
recherche d’un obstacle sur les voies urinaires.
 Les descriptions scanographiques sont cependant nombreuses.
 Le scanner sans injection montre un rein augmenté de volume et une
infiltration de l’espace graisseux périrénal.
 Toutefois le diagnostic radiologique de pyélonéphrite repose sur le scanner
après injection : L’atteinte est volontiers multifocale, les lésions sont le
plus souvent bien limitées, triangulaires à base périphérique et sommet
sinusal, avec parfois un aspect strié du parenchyme rénal.
 Ces
anomalies traduisent une hypoperfusion secondaire
à
la
vasoconstriction artériolaire et à la réaction inflammatoire. Néanmoins
les lésions prennent le contraste tardivement, parfois plusieurs heures
après l’injection, témoignant d’une néphrographie retardée.
2) Pyélonéphrite simple
 Le principal diagnostic différentiel à éliminer est l’infarctus
rénal, mais le contexte clinique est alors très différent (terrain
polyvasculaire ou cardio-emboligène, douleur lombaire de
début brutal précédant une fébricule retardé de 24 à 48
heures)
 Il n’y a pas de signes d’infection urinaire, tant cliniques que
bactériologiques ou biologiques (parfois une hématurie
microscopique sans germe est constatée). La présence d’un fin
rehaussement cortical, correspondant au« cortex corticis », est
un signe très évocateur du diagnostic .
 Dans les cas difficiles, seule l’absence ou la faible infiltration de
l’environnement
graisseux
périrénal,
contrastant avec
l’importance des lésions, permet d’orienter le diagnostic.
3) Pyélonéphrite par voie hématogène
 En
cas d’atteinte du parenchyme rénal par voie
hématogène, les lésions sont en règle





arrondies
de topographie corticale
volontiers bilatérales
siégeant à distance des voies excrétrices,
sans répartition segmentaire et sans topographie lobaire.
4) Néphrite aiguë bactérienne focale
 Il
s’agit d’une forme d’évolution défavorable de
pyélonéphrite par voie ascendante ou hématogène.
 Elle
correspond à la formation d’une masse
inflammatoire pseudotumorale, prenant le contraste,
avec parfois un contingent nécrotique.
 En l’absence d’orientation clinique, il peut être difficile
de la distinguer d’une tumeur.
 La découverte d’une masse rénale atypique doit faire
évoquer le diagnostic de NABF qui peut permettre
d’éviter une néphrectomie inutile, son évolution étant
le plus souvent favorable sous antibiothérapie.
5) Abcès rénal
 En l’absence de facteur de gravité, l’évolution vers l’abcès est rare.
1) Echographie :
 L’échographie rénale seule peut certes en faire le diagnostic devant un
syndrome de masse à contenu plus ou moins liquidien.
 Au
Doppler couleur, il existe une hyper-vascularisation
périphérique, avec refoulement des artères interlobaires et arquées
par la masse.
 Mais l’abcès peut se présenter sous la forme d’un syndrome de
masse échogène : le diagnostic est alors difficile à l’échographie et
le scanner avec injection est indispensable pour en faire le
diagnostic.
 La sensibilité de l’échographie est, dans tous les cas, inférieure à
celle du scanner pour juger de l’extension périrénale.
5) Abcès rénal
2) Le scanner
 Sur les coupes sans injection de produit de contraste, l’abcès
se
présente sous forme d’une masse rénale liquidienne avec des
coefficients d’atténuation variant entre 0 UH et 30 à 40 UH.
Parfois la présence de gaz est détectée.
 Après injection de produit de contraste, la coque de l’abcès est
épaisse et se rehausse, alors que le contenu liquidien ne se
rehausse pas. La coque de l’abcès peut apparaître irrégulière à sa
partie externe en raison de l’infiltration inflammatoire associée.
 Sur les coupes tardives (un heure ou plus), un anneau ou un
liseré de néphrographie retardée peuvent entourer la collection.
 Cette néphrographie retardée a la même signification que celle
observée dans la pyélonéphrite aiguë et correspond aux tubules
refoulés et obstrués.
5) Abcès rénal
 Les principaux diagnostics différentiels sont les diverticules,
les kystes et les tumeurs nécrotiques infectées.
 En l’absence d’antériorité, le diagnostic est le plus souvent
rétrospectif : après traitement antibiotique, les signes
inflammatoires régressent et laissent apparaître le kyste, la
tumeur ou le diverticule sous-jacent.
 Lorsque l’abcès est de petite taille (diamètre < 3 cm) , le
traitement antibiotique assure seul la guérison ; sinon, un
drainage écho ou scannoguidé est indiqué en association au
traitement antibiotique.
 Non traité, l’abcès peut s’étendre à l’atmosphère périrénale :
c’est le phlegmon périnéphrétique.
6) Phlegmon péri néphrétique
 Il correspond à l’effraction capsulaire d’un abcès
rénal.
 Celui-ci s’étend volontiers dans l’espace périrénal et,
par diffusion, aux autres espaces rétropéritonéaux et
à la paroi abdominale.
 Son diagnostic nécessite la réalisation d’un scanner
afin de préciser sa topographie et son extension.
 Le traitement spécifique fait le plus souvent appel
à un drainage percutané.
7) Pyonéphrose
 Elle correspond à une suppuration concomitante du parenchyme
et de la voie excrétrice, avec le plus souvent une altération de la
fonction rénale.
 Elle est habituellement secondaire à un calcul et plus rarement à
d’autres causes d’obstacle .
 L’échographie et le scanner sans injection montrent une dilatation
des cavités excrétrices.
 D’autres
signes
peuvent
aider
au
diagnostic, comme
l’épaississement de la paroi pyélique et la présence de fins échos
mobiles ou déclives dans les cavités en échographie.
 Mais
ces signes peuvent manquer et, en cas de forte suspicion
clinique ou biologique, c’est l’examen bactériologique des urines
et donc le drainage des urines qui permet de poser le diagnostic.
8) Pyélonéphrite emphysémateuse
 Cette forme particulièrement grave de pyélonéphrite survient le plus
souvent chez le diabétique.
 L’évolution, souvent défavorable, peut nécessiter une néphrectomie.
 Le germe le plus fréquemment en cause est l’E. coli (70 % des cas),
mais d’autres bactéries peuvent être incriminées.
 La production de gaz provient de la fermentation du glucose par les
bactéries et est favorisée par la présence de sucre dans les tissus
nécrosés et les urines.
 Le tableau clinique est celui d’une pyélonéphrite aiguë qui ne répond
pas au traitement et peut évoluer rapidement vers un choc septique.
 Un degré variable d’insuffisance rénale s’observe fréquemment.
8) Pyélonéphrite emphysémateuse
 Le
scanner sans injection de produit de contraste est
l’examen clé pour le diagnostic, fondé sur la présence de
gaz dans le parenchyme rénal , les voies urinaires et parfois les
tissus péri-rénaux.
 L’injection de produit de contraste, souvent contre-indiquée
en raison du diabète et de l’insuffisance rénale, permet
cependant d’apprécier l’importance de la destruction du
parenchyme rénal.
 Si la présence de gaz est limitée aux voies excrétrices, il peut
s’agir d’une pyélite emphysémateuse au pronostic moins
sévère. Toutefois, la présence isolée d’air dans les voies
excrétrices peut parfois être en rapport avec un sondage récent
ou une fistule uro-digestive.
9) Pyélonéphrite gravidique
 La pyélonéphrite gravidique peut être de mauvais pronostic du
fait de complications maternelles (sepsis sévère) et fœtales
(menace d’accouchement prématuré).
 L’échographie est réalisée en première intention à la recherche
d’un obstacle.
 Dans
le cas de la dilatation physiologique des voies
excrétrices liée à la grossesse, l’uretère est dilaté jusqu’au
précroisement des vaisseaux iliaques et aucun obstacle n’est
détecté . Cette dilatation prédomine à droite dans 85 % des
cas et se rencontre chez 90 % des femmes enceintes au
troisième trimestre de grossesse.
9) Pyélonéphrite gravidique
 En revanche, si l’échographie confirme la présence d’un obstacle,
en particulier d’un calcul, un drainage des cavités en urgence
s’impose.
 Pour le diagnostic de pyélonéphrite gravidique, l’échographie-
Doppler est réalisée en première intention.
 En cas de doute ou pour mieux visualiser un éventuel obstacle,
le recours à l’IRM est privilégié car c’est un examen non
irradiant. On privilégie les acquisitions sans injection,
notamment l’imagerie de diffusion, qui visualise facilement
les zones de pyélonéphrite.
10) Pyélonéphrite chronique
 La survenue de pyélonéphrites aiguës répétées, en général liées à
l’existence d’un reflux vésico-urétéral occulte, peut
développement d’une néphrite interstitielle fibrosante.
aboutir
au
 Elle évolue le plus souvent à bas bruit vers l’insuffisance rénale.
 En échographie, les reins atrophiés présentent une petite taille, une
dédifférenciation cortico-médullaire et des encoches corticales.
 Si la fonction rénale le permet, le scanner avec injection de produit de
contraste permet d’en faire le diagnostic. Il met en évidence des
cicatrices de pyélonéphrite, associant rétractions corticales et
déformations calicielles, avec intervalles de zones plus ou moins saines.
 En l’absence de terrain particulier, une cystographie rétrograde doit être
réalisée à la recherche d’un reflux vésico-urétéral.
CONCLUSION
 La
plupart des pyélonéphrites
d’examen d’imagerie en urgence.
ne
nécessitent
pas
 La réalisation d’une échographie des voies urinaires est
souhaitable dans les meilleurs délais (au mieux dans les
24 heures), car elle suffit à détecter la plupart des
obstructions nécessitant un geste de drainage urgent.
 En présence de signes de gravité cliniques ou biologiques, et
à l’exception de la pyélonéphrite gravidique, l’examen de
première intention est le scanner, au mieux injecté si la
fonction rénale le permet. Celui-ci est plus performant
que l’échographie pour détecter et caractériser la plupart
des complications.
EVALUATION : QCM 1
 En
cas de pyélonéphrite par voie hématogène, les
lésions sont en règle :
1) triangulaires
2) de topographie corticale
3) unilatérales
4) siégeant à distance des voies excrétrices,
5) sans répartition segmentaire et sans topographie
lobaire.
EVALUATION : QCM 1
 En
cas de pyélonéphrite par voie hématogène, les
lésions sont en règle :
1) triangulaires
2) de topographie corticale
3) unilatérales
4) siégeant à distance des voies excrétrices,
5) sans répartition segmentaire et sans topographie
lobaire.
EVALUATION : QCM 2
 Les indication de l’imagerie dans une infection urinaire
sont :
1) La recherche des complications nécessitant une prise
en charge thérapeutique spécifique
2) Présentation clinique atypique
3) Présentation biologique atypique
4) Diagnostic positif d’une PNA
5) Absence d’amélioration clinique après 24 heures du
début du traitement antibiotique
EVALUATION : QCM 2
 Les indication de l’imagerie dans une infection urinaire
sont :
1) La recherche des complications nécessitant une prise
en charge thérapeutique spécifique
2) Présentation clinique atypique
3) Présentation biologique atypique
4) Diagnostic positif d’une PNA
5) Absence d’amélioration clinique après 24 heures du
début du traitement antibiotique
EVALUATION : QCM 3
• Signes TDM d’une pyélonéphrite simple:
1) L’atteinte est unifocale
2) Les lésions sont bien limitées, triangulaires à
base périphérique et sommet sinusal
3) Aspect strié du parenchyme rénal.
4) Les lésions prennent le contraste tardivement
5) L’infiltration de la graisse péri-rénale est toujours
présente
EVALUATION : QCM 3
• Signes TDM d’une pyélonéphrite simple:
1) L’atteinte est unifocale
2) Les lésions sont bien limitées, triangulaires à
base périphérique et sommet sinusal
3) Aspect strié du parenchyme rénal.
4) Les lésions prennent le contraste tardivement
5) L’infiltration de la graisse péri-rénale est toujours
présente