Pyélonéphrite aiguë

Pyélonéphrite aiguë
Objectifs spécifiques
-Connaître les signes d’une pyélonéphrite aiguë
- Connaître les évolutions possibles d’une pyélonéphrite aiguë
- Connaître les principes de l'antibiothérapie en cas de pyélonéphrite aiguë.
Objectifs généraux
- Diagnostiquer une pyélonéphrite aigue
- Savoir les signes de gravité d’une pyélonéphrite aigue
- connaître l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Connaître les examens complémentaires a demander devant un tableau de
pyélonéphrite aigue non compliquée
- Savoir expliquer la prise en charge d’une pyélonéphrite aigue non compliquée
Introduction :
- La pyélonéphrite aiguë (PNA) correspondant à une inflammatoire aiguë de
l'épithélium urinaire pyélo-caliciel et du parenchyme rénal adjacent.
- On distingue deux entités :
- PNA non compliquée : quand elle survient chez les femmes de 15 à 65
ans sans anomalie organique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire, en
l’absence de grossesse et de pathologie associée, notamment de déficit
immunitaire.
- PNA compliquée quand :
- elle survient chez l’homme, la femme de plus de 65 ans, l’enfant, la
femme enceinte ;
- il existe des antécédents urologiques (reflux, syndrome de
jonction…) ou néphrologiques (insuffisance rénale, rein unique,
polykystose…)
- le patient porte une sonde à demeure ;
- la pyélonéphrite survient en post-opératoire ;
- il existe un obstacle anatomique ou fonctionnel sur le haut appareil
urinaire (lithiase, tumeur, vessie neurologique, résidu
post-mictionnel) ;
- le patient est diabétique ;
- le patient est traité par des corticoïdes et des immunodépresseurs
- Il est indispensable dès le diagnostic de pyélonéphrite posé de distinguer ces
deux entités car en effet la prise en charge est différente.

- La stase urinaire par obstruction doit être systématiquement
recherchée car elle nécessite un drainage en urgence. En effet, la
rétention d’urines infectées dans les cavités rénales représente un risque
majeur de septicémie avec un risque vital qui est engagé par choc septique.
1 – Epidémiologie- physiopathologie
Plus fréquente chez la femme, elle touche essentiellement l'adulte jeune et
l'enfant.
L'infection du parenchyme rénal richement vascularisé favorise le passage des
germes dans le sang, responsable soit d'une simple bactériémie soit d'une
septicémie pouvant aller jusqu'au choc toxi-infectieux à Gram -.
2 – Diagnostic
- Le diagnostic de pyélonéphrite est clinique et le plus souvent simple à porter. Il
associe :
- une fièvre > 38,5°C, avec frissons
- une bactériurie significative ou une infection urinaire réelle
- un syndrome inflammatoire (VS accélérée, CRP augmentée)
- des douleurs lombaires le plus souvent unilatérales mais qui peuvent être
également bilatérales, et qui peuvent être remplacées enfin par des
douleurs abdominales peu spécifiques.
- Le début peut être brutal, précédé de troubles mictionnels associant des
brûlures, une pollakiurie et une dysurie.
- L'ensemble de ces symptômes fait poser le diagnostic ;l’examen radiologique
a pour but initial d’éliminer une obstruction de la voie excrétrice, justifiant un
geste de dérivation en urgence
le scanner abdomino-pelvien permet un diagnostic de certitude ; celui-ci
doit comporter un temps injecté afin de reconnaître le signe
pathognomonique : hypo-perfusion segmentaire visualisé par des images
hypo-denses triangulaires à base externe. Il élimine un obstacle et une
pathologie des organes adjacents .
3 – Examens complémentaires
- Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire
(Hyperleucocytose, VS accélérée, CRP élevée).
- La bandelette urinaire est positive (leucocyte et nitrite), elle doit être
confirmée par un ECBU.
- L’ECBU est positif :
- germes : plus de 105 UFC (Unité Formant Colonie )/ml
- associés à une hyperleucocytose (>105/ml).
- Un ECBU négatif n’élimine pas une PNA. En effet en cas de PNA
obstructive il peut ne pas y avoir de passage de germe en aval de
l’obstruction (ECBU est donc négatif) alors qu’il existe une rétention purulente
en amont de l’obstacle.

- L'imagerie a pour but d'éliminer une anomalie de la voie excrétrice et de
confirmer l'atteinte du parenchyme.
- L'échographie : c’est un examen facile à réaliser et son intérêt
principal est d'éliminer un obstacle. Elle ne présente pas de valeur pour
l'analyse du tissu rénal, mais peut éventuellement mettre en évidence
un abcès. Pour la recherche d'une obstruction des voies urinaires, sa
sensibilité avoisine les 95 % et permet souvent d'orienter le diagnostic
(lithiase, tumeur, syndrome de jonction pyélo-urétérale).
- Le cliché sans préparation de l’abdomen de face. Son but est de
chercher une opacité litthiasique
- Le scanner : cet examen est le seul à pouvoir affirmer le diagnostic
avec des signes pathognomoniques (Q.S. hypo-perfusion). Avant
injection, l'augmentation de la taille du rein est souvent remarquée. La
lésion apparaît après injection et permet une très bonne étude du
parenchyme. A ce temps des diagnostics d’abcès rénal, de phlegmon
péri-néphrétique voir de pyonéphrose peuvent être évoqués. Le
scanner permet enfin une recherche étiologique d'une éventuelle
obstruction urétérale.
Aucun autre examen de radiologie n'est indispensable au temps aigu de la
pyélonéphrite. Le traitement de la PNA doit être débuté sans tarder.
4 - Traitement
Antibiotique :
PNA non compliquée :
- En première intention, sans attendre les résultats de l'ECBU, Cefriaxone (IV –
IM) ou Fluoroquinolones, (Ciprofloxacine ou Ofloxacine) par voie IV ou per os.
- La monothérapie est en générale suffisante.
- L'antibiothérapie est guidée par l'antibiogramme du germe isolé. Le Cefixime
peut être proposé en relais.
- Le traitement de la PNA non compliquée doit être au minimum de 10 jours.
PNA compliquée :
- La bi-antibiothérapie est de règle. En association à une fluoroquinolone, il est
conseillé d’associer jusqu’à l’apyrexie (2 à 4 jours) un aminoglycoside. En cas
d’insuffisance rénale, il est possible de remplacer l’aminoside par une
bêta-lactamine.
- Le traitement IV est le plus souvent choisi au minimum pour 48h
- Le traitement est poursuivi au minimum 20 jours.
Repos : il est indispensable et doit faire partie intégrante du traitement.
En cas d’obstruction : il s’agit d’une URGENCE ABSOLUE : lever l’obstacle,
soit par néphrostomie, soit le plus souvent par montée d’une sonde urétérale
dans les voies excrétrices supérieures.

CAT
CAT devant une pyélonéphrite aiguë :
Après avoir affirmer le diagnostic (fièvre, douleur lombaire et ECBU >0),
une seule question doit se poser : existe-il un obstacle ?
L’écho répondra habituellement à cette question.(mais le scanner est plus
performant) == Si pas d’obstacle : traitement antibiotique (céphalosporine de
3è génération ou fluoroquinolone)
== Si obstacle : il s’agit d’une URGENCE +++ : montée de sonde
urétérale de drainage ou néphrostomie. Ces gestes ne souffrent
d’aucun retard. Le risque est la diffusion systémique, le choc
septique et la défaillance multi-organe qui peut conduire au décès.
Dans les 2 cas un traitement antibiotique doit être débuté le plus tôt
possible après le prélèvement pour l’ECBU.
CAT devant une PNA chez la femme enceinte :
- Le plus souvent droite, (dextrorotation de l’utérus gravide) elle est
généralement accompagnée d’une hypotonie des cavités rénales. Il est
néanmoins exceptionnel d’avoir recours à une montée de sonde ou à une
néphrostomie.
- L’hospitalisation est conseillée.
- Les aminoglycosides sont contre indiqués en première intention, les
aminopénicillines (coli :40% de résistance) le cotrimoxazole (coli : 20 % de
résistance), l’association amoxicilline-acide clavulonique (coli : 30% de
résistance) ne doivent pas être utilisés avant l’antibiogramme.
- Les céphalosporines de 3è génération peuvent être utilisées, le traitement
est de 3 semaines.
- A l’arrêt des antibiotiques, une surveillance régulière des urines par
bandelette est justifiée.
CAT devant une PNA associée à une anurie ?
L’anurie peut être due :
- à un obstacle sur rein unique fonctionnel (absence ou destruction antérieur du
rein contro-latéral)
- à un choc septique entraînant une hypoperfusion rénale ou “ rein de choc ”.
Dans les 2 cas, il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale. La levée d’obstacle
associée à une bi-antibiothérapie doit être réalisée rapidement.