Pyélonéphrite aiguë
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Pyélonéphrite aiguë Objectifs spécifiques -Connaître les signes d’une pyélonéphrite aiguë - Connaître les évolutions possibles d’une pyélonéphrite aiguë - Connaître les principes de l'antibiothérapie en cas de pyélonéphrite aiguë. Objectifs généraux - Diagnostiquer une pyélonéphrite aigue - Savoir les signes de gravité d’une pyélonéphrite aigue - connaître l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient - Connaître les examens complémentaires a demander devant un tableau de pyélonéphrite aigue non compliquée - Savoir expliquer la prise en charge d’une pyélonéphrite aigue non compliquée Introduction : - - La pyélonéphrite aiguë (PNA) correspondant à une inflammatoire aiguë de l'épithélium urinaire pyélo-caliciel et du parenchyme rénal adjacent. On distingue deux entités : - PNA non compliquée : quand elle survient chez les femmes de 15 à 65 ans sans anomalie organique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire, en l’absence de grossesse et de pathologie associée, notamment de déficit immunitaire. - PNA compliquée quand : - elle survient chez l’homme, la femme de plus de 65 ans, l’enfant, la femme enceinte ; - il existe des antécédents urologiques (reflux, syndrome de jonction…) ou néphrologiques (insuffisance rénale, rein unique, polykystose…) - le patient porte une sonde à demeure ; - la pyélonéphrite survient en post-opératoire ; - il existe un obstacle anatomique ou fonctionnel sur le haut appareil urinaire (lithiase, tumeur, vessie neurologique, résidu post-mictionnel) ; - le patient est diabétique ; - le patient est traité par des corticoïdes et des immunodépresseurs Il est indispensable dès le diagnostic de pyélonéphrite posé de distinguer ces deux entités car en effet la prise en charge est différente. - La stase urinaire par obstruction doit être systématiquement recherchée car elle nécessite un drainage en urgence. En effet, la rétention d’urines infectées dans les cavités rénales représente un risque majeur de septicémie avec un risque vital qui est engagé par choc septique. 1 – Epidémiologie- physiopathologie Plus fréquente chez la femme, elle touche essentiellement l'adulte jeune et l'enfant. L'infection du parenchyme rénal richement vascularisé favorise le passage des germes dans le sang, responsable soit d'une simple bactériémie soit d'une septicémie pouvant aller jusqu'au choc toxi-infectieux à Gram -. 2 – Diagnostic - Le diagnostic de pyélonéphrite est clinique et le plus souvent simple à porter. Il associe : - une fièvre > 38,5°C, avec frissons - une bactériurie significative ou une infection urinaire réelle - un syndrome inflammatoire (VS accélérée, CRP augmentée) - des douleurs lombaires le plus souvent unilatérales mais qui peuvent être également bilatérales, et qui peuvent être remplacées enfin par des douleurs abdominales peu spécifiques. - Le début peut être brutal, précédé de troubles mictionnels associant des brûlures, une pollakiurie et une dysurie. - L'ensemble de ces symptômes fait poser le diagnostic ;l’examen radiologique a pour but initial d’éliminer une obstruction de la voie excrétrice, justifiant un geste de dérivation en urgence le scanner abdomino-pelvien permet un diagnostic de certitude ; celui-ci doit comporter un temps injecté afin de reconnaître le signe pathognomonique : hypo-perfusion segmentaire visualisé par des images hypo-denses triangulaires à base externe. Il élimine un obstacle et une pathologie des organes adjacents . 3 – Examens complémentaires - - Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire (Hyperleucocytose, VS accélérée, CRP élevée). La bandelette urinaire est positive (leucocyte et nitrite), elle doit être confirmée par un ECBU. L’ECBU est positif : - germes : plus de 105 UFC (Unité Formant Colonie )/ml - associés à une hyperleucocytose (>105/ml). Un ECBU négatif n’élimine pas une PNA. En effet en cas de PNA obstructive il peut ne pas y avoir de passage de germe en aval de l’obstruction (ECBU est donc négatif) alors qu’il existe une rétention purulente en amont de l’obstacle. - L'imagerie a pour but d'éliminer une anomalie de la voie excrétrice et de confirmer l'atteinte du parenchyme. - L'échographie : c’est un examen facile à réaliser et son intérêt principal est d'éliminer un obstacle. Elle ne présente pas de valeur pour l'analyse du tissu rénal, mais peut éventuellement mettre en évidence un abcès. Pour la recherche d'une obstruction des voies urinaires, sa sensibilité avoisine les 95 % et permet souvent d'orienter le diagnostic (lithiase, tumeur, syndrome de jonction pyélo-urétérale). - Le cliché sans préparation de l’abdomen de face. Son but est de chercher une opacité litthiasique - Le scanner : cet examen est le seul à pouvoir affirmer le diagnostic avec des signes pathognomoniques (Q.S. hypo-perfusion). Avant injection, l'augmentation de la taille du rein est souvent remarquée. La lésion apparaît après injection et permet une très bonne étude du parenchyme. A ce temps des diagnostics d’abcès rénal, de phlegmon péri-néphrétique voir de pyonéphrose peuvent être évoqués. Le scanner permet enfin une recherche étiologique d'une éventuelle obstruction urétérale. Aucun autre examen de radiologie n'est indispensable au temps aigu de la pyélonéphrite. Le traitement de la PNA doit être débuté sans tarder. 4 - Traitement Antibiotique : PNA non compliquée : - En première intention, sans attendre les résultats de l'ECBU, Cefriaxone (IV – IM) ou Fluoroquinolones, (Ciprofloxacine ou Ofloxacine) par voie IV ou per os. - La monothérapie est en générale suffisante. - L'antibiothérapie est guidée par l'antibiogramme du germe isolé. Le Cefixime peut être proposé en relais. - Le traitement de la PNA non compliquée doit être au minimum de 10 jours. - - PNA compliquée : La bi-antibiothérapie est de règle. En association à une fluoroquinolone, il est conseillé d’associer jusqu’à l’apyrexie (2 à 4 jours) un aminoglycoside. En cas d’insuffisance rénale, il est possible de remplacer l’aminoside par une bêta-lactamine. Le traitement IV est le plus souvent choisi au minimum pour 48h Le traitement est poursuivi au minimum 20 jours. Repos : il est indispensable et doit faire partie intégrante du traitement. En cas d’obstruction : il s’agit d’une URGENCE ABSOLUE : lever l’obstacle, soit par néphrostomie, soit le plus souvent par montée d’une sonde urétérale dans les voies excrétrices supérieures. CAT CAT devant une pyélonéphrite aiguë : Après avoir affirmer le diagnostic (fièvre, douleur lombaire et ECBU >0), une seule question doit se poser : existe-il un obstacle ? L’écho répondra habituellement à cette question.(mais le scanner est plus performant) == Si pas d’obstacle : traitement antibiotique (céphalosporine de 3è génération ou fluoroquinolone) == Si obstacle : il s’agit d’une URGENCE +++ : montée de sonde urétérale de drainage ou néphrostomie. Ces gestes ne souffrent d’aucun retard. Le risque est la diffusion systémique, le choc septique et la défaillance multi-organe qui peut conduire au décès. Dans les 2 cas un traitement antibiotique doit être débuté le plus tôt possible après le prélèvement pour l’ECBU. CAT devant une PNA chez la femme enceinte : - Le plus souvent droite, (dextrorotation de l’utérus gravide) elle est généralement accompagnée d’une hypotonie des cavités rénales. Il est néanmoins exceptionnel d’avoir recours à une montée de sonde ou à une néphrostomie. - L’hospitalisation est conseillée. - Les aminoglycosides sont contre indiqués en première intention, les aminopénicillines (coli :40% de résistance) le cotrimoxazole (coli : 20 % de résistance), l’association amoxicilline-acide clavulonique (coli : 30% de résistance) ne doivent pas être utilisés avant l’antibiogramme. - Les céphalosporines de 3è génération peuvent être utilisées, le traitement est de 3 semaines. - A l’arrêt des antibiotiques, une surveillance régulière des urines par bandelette est justifiée. CAT devant une PNA associée à une anurie ? L’anurie peut être due : - à un obstacle sur rein unique fonctionnel (absence ou destruction antérieur du rein contro-latéral) - à un choc septique entraînant une hypoperfusion rénale ou “ rein de choc ”. Dans les 2 cas, il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale. La levée d’obstacle associée à une bi-antibiothérapie doit être réalisée rapidement.
