apport de l`imagerie dans les pyelonephrites emphysemateuses
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APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES PYELONEPHRITES EMPHYSEMATEUSES (A PROPOS DE HUIT CAS) S.SAOUD ,R.BENMOUSSA ,A .SKALLI ,N.CHIKHAOUI SERVICE DE RADIOLOGIE DES URGENCES CHU : IBN ROCHD-CASABLANCA INTRODUCTION • Infection nécrotique rare du rein caractérisée par la présence de gaz au sein du parenchyme rénal, des cavités excrétrices ou des espaces périrénaux. • Terrain diabétique,développement de bactéries gazogènes non anaérobies. • Affection grave, engageant le pronostic vital par état de choc septique et syndrome de dysfonction multiviscérale. • Tomodensitométrie : examen de référence Diagnostic positif Classification radiologique ayant une valeur pronostique. Evolution OBJECTIF • Le but de ce travail est d’objectiver l'apport de d'imagerie médicale en particulier la TDM dans le diagnostic positif, la prise en charge thérapeutique, la surveillance ultérieure et de rappeler la sémiologie radiologique de la pyélonéphrite emphysémateuse. MATERIEL ET METHODES • Etude retrospective • Huit cas de pyélonéphrite emphysémateuse, colligées au service de radiologie des urgence • ASP : 5 cas • Echographie : 4 cas • TDM : 8 cas RESULTATS Age [32 - 67 ans] moyenne de 48,8 ans Femme : 8 cas Tous nos patientes sont diabétiques mal équilibrées. Clinique: Colique nephretique frissons fièvre nausées et vomissements Age Sexe (ans) ATCD Côté Germe ASP 60 Diabète D E. col F Hyperclarté de la loge Echographie TDM Non faite Rein détruit Air retroperitoin rénale 67 F Diabète G E. coli Normal - Abcès rénal et périrénal - Bulles d’air Abcès,emphyse Inflammation d pilier diaphragm 32 F Diabète G E. coli Clarté Gazeuse diffuse Non faite Abcès multi cloisonné Bulles d’air 36 F Diabète D Klebsiel Non fait la Gros rein sans collection Collection rénal périrénale Infiltration pso 40 F Diabète D E. coli Clarté Gazeuse diffuse Non faite Abcès emphysémate x 50 F Diabète D E. coli Hyperclarté de la loge rénale Présence d’air dans la loge rénale Destruction du rein emphysème 57 F Diabète D E. coli Non fait - Abcès rénal et périrénal - Bulles d’air Collection rénal périrénale Thrombose VCI et Veine rénale AUSP : PNE bilatérale. Image gazeuse importante se projetant sur l’aire réanle gauche avec début d’image gazeuse au niveau du pôle supérieur du rein droit. AUSP : PNE droite. Présence d’une volumineuse clarté gazeuse à projection au niveau de l’aire droite Echographie rénale. Pyélonéphrite emphysémateuse (présence d’air dans le sinus du rein droit) Pyélonéphrite emphysémateuse (présence d’air dans la loge rénale TDM coupe axiale après injection de PDC. Pyélonéphrite emphysémateuse : présence d’air dans le parenchyme rénal droit TDM abdominale : destruction complète du rein droit avec présence de gaz dans la loge rénale droite et une diffusion de l’air dans les espaces rétropéritonéaux. TDM abdominale : destruction complète du rein droit avec présence de gaz dans la loge rénale droite et embolie gazeuse de la VCI. DISCUSSION • Infection nécrotique du rein caractérisée par la présence de gaz au sein du parenchyme rénal, des cavités excrétrices ou des espaces périrénaux. • Rare, survenant préférentiellement chez le diabétique, touchant surtout les femmes. • Grave, elle engage rapidement le pronostic vital par un état de choc septique. • Le germe en cause est le plus souvent un Escherichia Coli (93%). Dans notre série ce germe a été retrouvé dans 5 cas. • • Symptomatologie clinique aspécifique réalisant un tableau de pyélonéphrite aiguë sévère évoluant rapidement vers un état septique grave • EXAMEN CLINIQUE Contact lombaire dans 50% des cas Crépitations de cuisse ou du flanc • BIOLOGIE: L’insuffisance rénale peut être une circonstance de découverte. L’hyper leucocytose est inconstante. • ASP: lacunes claires dans l’aire rénale dont l’interprétation peut être gênée par les interpositions digestives. • ECHOGRAPHIE Au stade de début : néphromégalie ,hétérogène .Les amas de micro bulles sont visualisées par des zones hyperéchogènes avec réverbération et atténuation postérieure et peuvent être confondus avec des calcul Au stade avancé: masse dense, hétérogène et très échogène de la loge rénale, simulant une anse intestinale. • SCANNER ABDOMINAL: • Examen de référence pour le diagnostic et le suivi de la (PNE). • Tous nous patients ont bénéficiés d’une TDM abdominale. • C’est l’examen le plus sensible pour détecter la présence de gaz dans le parenchyme rénal et apprécier la destruction parenchymateuse. • Il permet l’étude des espaces péri-rénaux et précise ainsi l’extension des lésions. • Classification scanographique de Hung et Tseng: -Stade 1 : gaz dans les voies excrétrices seulement -Stade 2 : gaz dans le parenchyme rénal sans extension dans l’espace extra rénal -Stade 3A : extension du gaz ou abcès de l’espace périnéphrétique -Stade 3B : extension du gaz ou abcès de l’espace pararénal -Stade 4 : PNE bilatérale ou sur rein unique Diagnostics différentiels radiologiques 1. Clartés gazeuses digestives : lors d’une occlusion intestinale ou d’une péritonite. L’uroscanner permet de trancher. 2. lnfections accompagnées de production de gaz : péri-néphrite emphysémateuse, urétérite emphysémateuse, cystite emphysémateuse et cholécystite emphysémateuse. 3. Causes iatrogènes : après instrumentation urologique (endoscopie, sondage, ou drainage urinaire), ou en post-chirurgical (dérivation urétérodigestive). 4. Fistules : entre rein et tube digestif ou entre rein et poumon. 5. Causes post-traumatiques : plaies pénétrantes TRAITEMENT: • C’est une urgence thérapeutique. • Le traitement symptomatique des troubles hémodynamiques, hydroélectrolytiques et des dysfonctions d’organe est indispensable • L’antibiothérapie précoce est systématique. • Le drainage percutané est probablement la première étape thérapeutique dans la majorité des cas, mais ne doit pas retarder une éventuelle néphrectomie de sauvetage CONCLUSION • Grande urgence médico-chirurgicale • D’évolution spontanée mortelle, il faut l’évoquer précocement en cas d’infection urinaire associée à des signes cliniques de gravité, en particulier chez un patient diabétique. • Urocanner: Examen-clé qui fait le diagnostic positif et topographique et aide à l’évaluation pronostique. • Chez les patients diabétiques admis pour pyélonéphrite aiguë, l’indication d’uroscanner doit être posée assez largement et en particulier en l’absence de réponse rapide au traitement médical.
