“ A Thrombectomie : le jour d’après… Thrombectomy: the day after…

ÉDITORIAL
Thrombectomie : le jour d’après…
Thrombectomy: the day after…
“
A
Pr Mikael
Mazighi
Département de neurologie,
hôpital Lariboisière,
Centre de recherche et
de formation en pathologie
neurovasculaire, service de
neuroradiologie interventionnelle,
Fondation ophtalmologique
de Rothschild, Paris.
près l’euphorie de l’année 2015 suscitée par la publication de
5 essais randomisés (1-5) dans le New England Journal of Medicine
en faveur de la thrombectomie à la phase aiguë de l’accident
vasculaire cérébral ischémique (AVCi), le principe de réalité nous interpelle
quant à la mise en pratique de ce changement de paradigme. C’est une sorte
de gueule de bois, le lendemain d’une belle fête, car maintenant il faut
mettre tout cela en musique ! L’enjeu est d’intégrer la thrombectomie
dans le “parcours patient”, dont une des spécificités est la chaîne des experts
qui interviennent dans la prise en charge : urgentistes, neurologues,
neuroradiologues, neuro-interventionnels, anesthésistes, réanimateurs…
Ce bel exemple de pluridisciplinarité complexifie la mise en place de ce
parcours dans tout le territoire, à l’heure où les déserts médicaux sont
une réalité. Réunir toutes ces expertises dans une unité de lieu suppose
des centres dits “lourds”, disposant d’équipements dédiés, forcément d’un
nombre limité. La question qui suit est bien évidemment celle de la sélection
des patients qui seront adressés directement à ces centres : quels en seront
les critères ? À ce jour, les scores cliniques préhospitaliers existants restent
décevants, car ils ne sont pas discriminants pour identifier les patients
éligibles à la thrombectomie. L’absence de données solides nourrit la
controverse et éloigne le consensus. C’est la place de l’unité neurovasculaire
sans neuroradiologie interventionnelle qui se joue en filigrane. À moins que
ce ne soit la réalisation des thrombectomies en dehors de centres lourds qui
est en jeu ? Mais alors, avons-nous les moyens de traiter les patients partout
et avec quel niveau d’expertise diagnostique et thérapeutique ? Les défis sont
donc réglementaires, économiques et de formation.
La thrombectomie fait désormais partie du traitement de référence
des AVCi consécutifs à l’occlusion des artères de large calibre de la
circulation antérieure. Les recommandations nationales et internationales
mises à jour ont déjà intégré cette évolution majeure. Mais l’aspect
économique ne suit pas, car nous attendons toujours la tarification de
l’acte de thrombectomie et du séjour qui s’y rattache. La publication
récente de l’étude française THRACE (6), qui comprend une analyse
médico-économique, va sans aucun doute accélérer le processus en cours.
Du côté des soins, ne nous méprenons pas, tout n’est pas réglé pour
la sélection des patients éligibles à la thrombectomie, qui présente
de nombreuses zones d’ombre. Alors que la question de l’âge semble réglée
pour ceux de plus de 80 ans avec un bénéfice net de la thrombectomie, la
surprise vient des plus jeunes pour lesquels les résultats de méta-analyse
La Lettre du Neurologue • Vol. XXI - n° 1-2 - janvier-février 2017 | 5
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ÉDITORIAL
sur données individuelles viennent semer le doute avec un effet moins
clair du traitement endovasculaire (7). Que dire des gros volumes d’AVCi,
considérés comme une contre-indication en raison d’un surcroît du risque
hémorragique ? Les données les plus récentes suggèrent que la situation
n’est pas aussi tranchée et qu’il y a des possibilités d’évolution favorable
pour les patients avec de gros volumes, notamment en cas de reperfusion
précoce. Le cas des patients ayant récupéré mais qui présentent une
occlusion artérielle persistante constitue un autre sujet de controverse…
”
Ces quelques exemples témoignent de ce que la place de la thrombectomie
reste à préciser dans de nombreux cas. C’est une nouvelle page de la prise
en charge de l’AVCi qui reste à écrire et non la fin d’une histoire.
Références bibliographiques
M. Mazighi déclare avoir
des liens d’intérêts avec
Boehringer, Servier, Pfizer
et Medtronic.
1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute
ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(1):11-20.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372(11):1009-18.
3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of
ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(11):1019-30.
4. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic
stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2296-306.
5. Saver JL, Goyal M, Bonafe A et al. Stent-­retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone
in stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2285-95.
6. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL et al.; THRACE investigators. Mechanical thrombectomy after intravenous
alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol
2016;15(11):1138-47.
7. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH et al. Endo­vascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke:
a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387(10029):1723-31.
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