La nouvelle unité d`accueil préopératoire : fluidifier et accélérer l

Blueprint
PB- PP B- 018
BELGIE(N) - BELGIQUE
Trimestriel / n° 118 /mars 2016
vie des cliniques
Catherine Marissiaux / service communication
Clinique Saint-Joseph
La nouvelle unité
d’accueil préopératoire :
fluidifier et accélérer l’accueil
La clinique Saint-Joseph a ouvert fin mars une nouvelle unité d’accueil préopératoire (UAPO) au sein de
l’ancienne maternité. Centraliser l’accueil du patient en amont du bloc opératoire ou interventionnel
doit permettre de fluidifier le trajet du patient et diminuer son temps d’attente. La nouvelle organisation
s’inspire de celle de l’hôpital de jour chirurgical et d’une expérience similaire au Canada.
Le patient arrive 1 à 2 heures avant son intervention à l’unité d’accueil
préopératoire. Les formalités administratives et les préparations infirmières (notamment préparation cutanée, dépilation, détersion) sont
réalisées de front. L’infirmière remet au patient une blouse d’opéré(e),
un peignoir et des pantoufles. Le patient est ensuite installé dans une
chambre d’attente équipée de fauteuils ou de lits. Juste avant l’heure
de l’intervention, le brancardier accompagne le patient au bloc opératoire. Lorsqu’il quitte la salle de réveil, le patient reprend le circuit
classique : il est transféré en lit dans sa chambre.
Quelques nouveautés
Comme le patient ne dispose pas directement de sa chambre d’hospitalisé, son bagage est gardé dans un endroit sécurisé de l’UAPO puis
transféré dans sa chambre. Autre changement : dans la mesure du
possible, le patient se rend debout au bloc opératoire. Ce n’est pas
anecdotique : les études prouvent que le patient qui se rend debout
au bloc appréhende son intervention d’une façon plus positive et récupère plus vite. La formule est déjà d’application à l’hôpital de jour
chirurgical : la procédure est appliquée avec succès aux patients de
22 chirurgiens. Bien entendu, si la prénarcose ou l’état du patient le
demande, le patient est transféré au bloc en fauteuil roulant ou en lit.
Tous les patients ne sont pas accueillis dans l’UAPO. L’unité est ouverte
de 6h30 à 14h, elle ne prend en charge que les patients entrés le jour
même et opérés avant 14h. Ceux qui entrent après 14h sont pris en
charge dans l’unité de soins classique, comme auparavant. Et certains
L’équipe de l’UAPO, avec celle de la préhospitalisation
patients continuent à entrer la veille, en fonction de leur état
de santé ou de la préparation de l’intervention.
Cette nouvelle organisation constitue un plus pour le patient
(moindre attente), les brancardiers (trajets plus directs), le
bloc (patient à l’heure et bien préparé), les équipes des unités
(focalisées sur les patients hospitalisés) et l’institution (optimalisation de la gestion des lits et des DMS).
/1
vie des cliniques
Laurine Mattart, Dr Paul Magotteaux / cellule contrôle qualité, service de chirurgie abdominale
Une cellule de contrôle qualité
pour la chirurgie abdominale
Un service seul ne peut prétendre obtenir d’excellents résultats tant
qu’il ne se compare pas à d’autres équipes similaires. C’est la démarche du service de chirurgie abdominale qui a choisi de se doter
de sa propre cellule de contrôle qualité (CQ). Objectifs : analyser les
modus operandi par le biais d’une évaluation scientifique rétrospective, faire converger les pratiques de référence, proposer des actions
correctives. Le CQ s’entend comme un processus permanent, un cercle
vertueux. Un an après la mise en place de la cellule qualité, le travail
et les résultats sont impressionnants. A l’heure où on voudrait orienter
quasi systématiquement les patients nécessitant une chirurgie lourde
vers des centres de référence, le service de chirurgie abdominale a fait
le choix d’évaluer ses propres résultats pour se positionner par rapport
à l’ensemble du paysage hospitalier.
Une démarche scientifique
Pour un même type de pathologie, on observe de grandes variations
de prises en charge et de résultats selon les différents services. En
chirurgie abdominale, le contrôle qualité vise à situer le niveau d’activité et de qualité dans une chirurgie grevée d’une mortalité et d’une
morbidité importantes, et à développer des initiatives qui améliorent
la prise en charge.
La cellule qualité travaille sur deux plans :
• réunir et analyser de façon scientifique les résultats de la chirurgie
lourde, en se focalisant dans un premier temps sur 2 pathologies : la
chirurgie de résection de l’œsophage et du pancréas.
• les comparer à ceux publiés dans la littérature nationale et internationale, notamment les études se rapportant au contrôle de qualité
du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) en Belgique,
mais aussi de la Haute autorité de santé (HAS) en France et de l’American college of surgeons et Agency for healthcare research and quality aux Etats-Unis. Pour que la démarche soit crédible, elle doit être
inattaquable. C’est la raison pour laquelle
la cellule qualité a mis la barre très haut.
Un audit interne a été réalisé dans le service
pour évaluer la qualité du geste chirurgical
et de la prise en charge globale du patient,
en recueillant des données objectives qui
puissent informer les médecins, le personnel paramédical et les patients sur la qualité
des soins et les risques réels de ce type de
chirurgie.
La rigueur avant tout
L’étude porte sur les résultats de la chirurgie
de résection de l’œsophage et du pancréas
réalisée pendant 9 ans au sein du service
(2006-2014) et s’articule en trois étapes :
2 / blueprint n° 118 / mars 2016
• après une étude approfondie de la littérature nationale et internationale, nous avons établi une liste d’indicateurs de qualité (IQ) la plus
complète possible. Les IQ sont des outils de mesure d’une pratique
professionnelle (ici la chirurgie abdominale) qui permettent d’estimer de façon fiable, objective et comparable la qualité de la prise en
charge de la pathologie du patient.
• nous avons ensuite créé une base de données reprenant ces IQ. La
base de données du service de chirurgie abdominale rassemble et
stocke de grandes quantités de données de manière très organisée
afin d’en faciliter l’exploitation.
• nous avons enfin établi la liste des patients ayant subi ce type de
chirurgie et complété la base de données à partir de différentes
sources (dossiers médicaux, agenda du bloc opératoire, CMO, registre national du cancer, dossiers d’anesthésie, d’oncologie, d’anatomopathologie, de gastroentérologie).
Les IQ s’appliquent à l’ensemble de la prise en charge du patient :
période préopératoire, période opératoire et péri-opératoire, période
postopératoire et enfin suivi au long cours. Nous avons réuni plus de
20 IQ pour l’évaluation de la résection œsophagienne et plus de 45
IQ pour l’étude de la résection pancréatique. Les IQ sont ajustés en
fonction de l’âge du patient, du sexe, de ses comorbidités éventuelles
(score de Charlson), de son état clinique (score ASA), du niveau de
complication postopératoire (score de Dindo-Clavien), etc.
Quels résultats ?
Entre 2006 et 2014, 63 patients atteints d’un cancer de l’œsophage
ont subi une résection œsophagienne. Sur la même période, nous
avons comptabilisé 103 patients atteints d’un cancer du pancréas
ayant soit une duodénopancréatectomie (73), soit une spléno-pancréatectomie (25), soit une pancréatectomie gauche (4) ou encore une
pancréatectomie partielle (1). De plus, 23 duodénopancréatectomies
La cellule contrôle qualité est née à l’initiative des médecins du service de chirurgie
abdominale début 2015. Elle s’appuie sur deux personnes (1 équivalent temps plein).
Laurine Mattart
Diplômée en sciences biomédicales (master en nutrition – UCL 2006), docteur en
sciences (Univ. Namur 2012). A travaillé comme coordinatrice d’études cliniques au
centre des tumeurs de l’ULB (Institut Jules Bordet). A rejoint l’équipe de chirurgie
abdominale en décembre 2014.
Dr Paul Magotteaux
Médecin chef du service d’imagerie médicale du CHC pendant 25 ans, médecin
coordinateur du service d’imagerie au CHU pendant 3 ans. Radiologue à la clinique
de Malmedy depuis 2002. Consultant scientifique dans la cellule de contrôle qualité
depuis 2015.
ont été réalisées sur ces 9 années pour des patients souffrant d’un
cancer dans la région pancréatique (au niveau des voies biliaires extrahépatiques, de l’ampoule de Vater ou du duodénum).
agenda
Plus de 150 paramètres concernant les patients, les méthodes de diagnostic, les techniques chirurgicales, la prise en charge thérapeutique
postopératoire et le follow up ont été étudiés. Citons les plus importants : nature du cancer, stadification anatomopathologique, mortalité
et morbidité postopératoires, pourcentage de réadmission hospitalière,
causes de décès, nature de la prise en charge thérapeutique (avec/sans
chimiothérapie ou radiothérapie), statut nutritionnel, durée de séjour,
pourcentage de résection complète (ou « R0 »).
Jeudi 21 avril, 20h
Les 5 ans du CLE, centre liégeois
d’endométriose : soirée de conférences
La grille d’analyse s’est constituée progressivement, avec un aller-retour
constant entre l’analyse de la littérature scientifique et celle des dossiers
des patients. C’est donc un travail de fourmi, qui nécessite rigueur et
vision large.
ASBL des médecins, rue de Hesbaye 104,
4000 Liège
Conclusion
Les résultats détaillés de cette étude montrent que le niveau de qualité de notre service est tout à fait comparable à celui des centres de
référence. Le niveau de morbidité/mortalité y est équivalent à celui des
grands centres internationaux. Toute l’étude fera l’objet de publications.
Ce travail prouve aussi qu’au sein de notre service, il est possible de
réaliser une évaluation scientifique et rétrospective du niveau de qualité des soins dispensés aux patients devant subir une chirurgie lourde.
Cette étude permet au service d’entamer dès maintenant une évaluation prospective qui devient la règle pour la chirurgie de l’œsophage et
du pancréas. Concrètement, l’étude a débouché sur un trajet de soins
avec des critères à cocher dans le dossier informatisé du patient dès la
consultation, un schéma de prise en charge pour la chirurgie et l’anesthésie, mais également une adaptation des protocoles de gastroentérologie et d’anatomopathologie. Il y a donc une réelle augmentation de
la qualité de la prise en charge de nos patients.
Outre l’intérêt du patient, il faut souligner l’intérêt de la démarche pour
le corps médical. Initiée par les médecins, la démarche rappelle l’intérêt du partage des informations et de la pluridisciplinarité. C’est sans
doute ce qui explique son effet fédérateur. Nous profitons de cet article pour remercier tous les services avec lesquels nous collaborons au
quotidien, soit l’anatomopathologie, l’anesthésiologie, la diététique, la
gastroentérologie, l’oncologie, la pharmacie, la radiothérapie (CHU),
sans oublier notre statisticien David Magis, chercheur FNRS.
Enfin, le contrôle qualité est un processus permanent qui s’inscrit
comme un cercle vertueux. L’évaluation régulière des IQ nous aide à
faire converger les pratiques réelles vers les pratiques de référence et
permet de garantir aux patients de demain les prises en charge optimales. En 2016, l’étude et la démarche seront étendues à la chirurgie
colorectale.
Hôtel Crowne Plaza, Liège
Mardi 26 avril, 12h30
La préservation de la fertilité avant
traitement oncologique : de l’urgence
à la pluridisciplinarité
Mardi 31 mai, 12h30
EOS : nouvelle modalité radiologique
ASBL des médecins, rue de Hesbaye 104,
4000 Liège
Samedi 8 octobre, 13h30
Journée médicale des Cliniques
Saint-Joseph
Cercle de Wallonie, Seraing
9 Informations
[email protected]
nouvelles agréations
A152 (Les Cliniques Saint-Joseph)
• Dr Julie Blanchard, médecine palliative
• Laura Borsu, médecine dentaire
• Dr Sylvie De Gueldre, ophtalmologie
• Dr Micheline Mouchamps, neurochirurgie
• Dr Alexandre Netten, chirurgie orthopédique
• Laura Rivas Cardesin, médecine dentaire
A158 (CHVE – Centre hospitalier
Saint-Vincent – Sainte-Elisabeth)
• Dr Nabil Bouabdallah, chirurgie orthopédique
• Dr Marc Dirix, chirurgie orthopédique
• Dr Anne-Sophie Evrard, gynécologie
• Dr Florie Gomez, urologie
• Dr Thierry Jacobs, chirurgie orthopédique
• Dr Vanessa Verdin, chirurgie abdominale
/3
vie des cliniques
Marianne Lebrun / service communication
Nouveau au CHC :
le centre labio-palatin (CLP)
Contact
Fabienne Hesbois, infirmière
coordinatrice
04.239.48.48
[email protected]
Lorsqu’un enfant est porteur d’une fente labio-palatine, les parents se
trouvent face à une multitude de questions. Le centre labio-palatin a été
mis sur pied pour y répondre. Il propose une prise en charge chirurgicale
et médicale, mais également un accompagnement psychosocial.
Les intervenants de référence
du centre labio-palatin
Les fentes labio-palatines concernent environ 1 naissance sur 1.000. Le
CHC prend en charge de 10 à 15 cas par an, avec un suivi personnalisé
depuis le diagnostic (le plus souvent anténatal) jusqu’à la fin du traitement, soit de 0 à 18 ans, selon la complexité des cas.
• Dr Marc Horion, gynécologue spécialiste en diagnostic anténatal
• Dr Françoise Mascart, cardiologue pédiatre
• Drs Paul Fryns et Pascal Paulus, chirurgiens maxillo-faciaux
• Dr Véronique Thiry, pédiatre
• Drs Jamil Khamis et Michel Lewin, imagerie médicale
• Drs Noëlle Gillard, Sabrina Delhalle, Catherine Houbeau
et Marie-Noëlle Serville, ORL
• Mimount Kaïdi, dentiste
• Gisèle Hannot, orthodontiste
Le centre labio-palatin répond à trois objectifs :
• prendre en charge des patients porteurs de fentes faciales et leur
famille, en particulier de fentes labio-palatines, ainsi que de toute autre
malformation oro-maxillo-faciale et crânienne
• définir une politique de prise en charge pluridisciplinaire permettant
le suivi des parents et de l’enfant depuis le diagnostic jusqu’à ce que
l’intervention du centre, tant sur le plan psychosocial que médical, ne
soit plus nécessaire
• faire des parents et du jeune patient des acteurs à part entière de leur
prise en charge
Le centre labio-palatin, c’est une équipe pluridisciplinaire composée
d’intervenants médicaux et psychosociaux à votre service et au service
de l'enfant, des parents et futurs parents. Fabienne Hesbois, infirmière
coordinatrice du centre, est la personne de référence pour l’équipe pluridisciplinaire, le pédiatre et le médecin généraliste. Son rôle est d’informer,
soutenir, orienter les parents et organiser les rendez-vous en fonction des
besoins, tout au long du parcours et, ce, dès l’annonce du diagnostic.
Les étapes de la prise en charge
pluridisciplinaire
Le diagnostic anténatal
Dès confirmation, par l’échographie morphologique du fœtus, de la
présence d’une fente labio-palatine, le gynécologue prend d’office rendezvous pour une échographie cardiaque et une RMN. Il informe les parents
de l’existence du centre labio-palatin et leur donne les coordonnées de
l’infirmière coordinatrice.
Avant la naissance
L’infirmière coordinatrice rencontre les parents et organise un entretien
avec le chirurgien maxillo-facial. Elle organise les rendez-vous selon les
souhaits et/ou besoins et fait le lien entre les différents intervenants.
Les futurs parents auront ainsi la possibilité de rencontrer le pédiatre/
néonatologue, la psychologue, le référent social, la consultante en
lactation, …
4 / blueprint n° 118 / mars 2016
• Fabienne Hesbois, infirmière coordinatrice
• Cécile Verlaine, psychologue
• Christine Valée et Fabienne Hesbois, consultantes en lactation
• Véronique Pâque, logopède
• Marie Daenen, référent social
• Le travailleur médico-social de l’ONE
A la naissance
Le gynécologue ou le néonatologue prend contact avec le
chirurgien maxillo-facial pour rencontrer rapidement les parents et
le bébé. Lors du séjour en maternité ou au service néonatal, selon
la situation, les parents auront le passage de la consultante en
lactation pour s’assurer d’une alimentation efficace, de la logopède,
du référent social et de la psychologue si besoin. Le travailleur
médico-social de liaison de l’ONE visite systématiquement les
parents. L’infirmière coordinatrice fait le lien entre les différents
intervenants et s’assure de la bonne circulation des informations et
du suivi global de la prise en charge. Elle s’occupe aussi de la mise
à jour du dossier patient.
Avant la sortie de la maternité
L’infirmière coordinatrice s’assure de la planification des rencontres
de suivi avec les différents intervenants concernés : chirurgien
maxillo-facial à 1 mois, ORL à 1 mois, logopède en fonction de
la situation, consultante en lactation si nécessaire et travailleur
médico-social de l’ONE.
Après la sortie de la maternité
Un planning de prise en charge et de suivi pluridisciplinaire sur le
long terme a été réfléchi et établi (jusque l’âge de 18 ans). Il sera
bien entendu adapté à la situation et à l’évolution de l’enfant.
rubrique du généraliste
SYLOS : nouvelle plateforme
de concertation entre les médecins généralistes
et les médecins du CHC
L’amélioration de la collaboration avec les médecins
généralistes constitue un objectif prioritaire pour le
CHC. Nous sommes tous convaincus que nous devons mieux communiquer et mieux collaborer dans
l’intérêt des patients et, pour ce faire, nous devons
d’abord nous rencontrer ! Il ne s’agit certainement
pas de « papoter », mais bien de trouver des améliorations très concrètes pour que les choses bougent
rapidement !, témoigne le Dr Quentin Dulière, adjoint à la direction médicale et chargé de l’amélioration des relations avec la 1re ligne de soins.
Le SYstème
LOcal
de Santé
Population
commune
1re ligne de soins
2ème ligne de soins
Intervenants
du domicile
Hôpital
Représentants
Représentants
Cercle MG
Depuis décembre dernier, un nouveau SYLOS (SYstème LOcal de Santé) s’est mis en place autour du
CHC. Objectif : améliorer la collaboration entre les
deux lignes de soins tout en gardant le patient au
centre des préoccupations. La rencontre rassemble
médecins spécialistes du CHC et généralistes représentant leur cercle ou association. La modération
est assurée par deux médecins rôdés à l’animation,
neutres et extérieurs au CHC.
La première réunion du 17 décembre 2015 a rassemblé 5 généralistes
représentant leur cercle ou association et une dizaine de spécialistes
du CHC. Quelques demandes concrètes ont été formulées lors de cette
première réunion :
• fournir aux généralistes un annuaire téléphonique pour les cliniques
Saint-Joseph et de l’Espérance avec les lignes directes ou GSM des
spécialistes. Le travail est en cours de réalisation. Il sera finalisé dans
les prochaines semaines et envoyé aux médecins généralistes de la
région (et sur simple demande).
• pour les sites de Saint-Joseph et de l’Espérance, réserver une ligne
téléphonique d’appel prioritaire aux généralistes. C’est chose faite
pour Saint-Joseph que les généralistes peuvent joindre directement
via le 04 224 87 81. Il leur suffit de donner leur nom et de préciser qu’ils sont médecins généralistes. Attention, ce numéro est
strictement réservé aux généralistes, merci de ne pas le donner aux
patients. C’est en cours de réalisation pour l'Espérance.
• dans l’autre sens, afin de faciliter l’appel du spécialiste vers le généraliste, chaque cercle de médecine générale enverra au CHC le listing
à jour et les coordonnées complètes de ses membres.
Lors de la seconde réunion du 25 février, outre le suivi des points cidessus, d’autres projets ont également été présentés afin d’avoir un
feedback des généralistes et de les prioriser avec eux. Parmi ceux-ci :
• l’amélioration du parking pour les généralistes devant les hôpitaux
• l’amélioration de la lisibilité des résultats de biologie dans les rapports des urgences
• la possibilité pour le généraliste de demander à l’accueil de chaque
site hospitalier un mémo reprenant la liste de ses patients hospitalisés, leur numéro de chambre et le médecin responsable
• l’accès en temps réel pour les généralistes aux résultats de biologie
et aux clichés d’imagerie sur les serveurs du CHC
• l’envoi automatisé d’alertes « Mexi » vers les généralistes en début et
Situations complexes
Incidents critiques
Protocoles de soins
Chefs de
service
Direction
médicale
Recherche de soluons
Acons
Animateur
neutre
Le fonctionnement du SYLOS, défini par le département universitaire de
médecine générale de Liège
Clinique Saint-Joseph
Nouvelle ligne téléphonique prioritaire pour les
généralistes : 04 224 87 81(mentionnez votre
nom et votre qualité de médecin généraliste).
Attention, ce numéro est strictement réservé
aux généralistes, merci de ne pas le communiquer aux patients.
fin d’hospitalisation, lors de l’accouchement, … de leurs
patients
• le développement d’une partie du site internet réservée
aux généralistes, avec une série d’informations pratiques
et scientifiques
On l’aura compris, beaucoup de projets sont en chantier
pour améliorer les relations entre les médecins généralistes,
les médecins spécialistes et l’hôpital.
Les réunions SYLOS sont ouvertes à tous les cercles de médecine générale. Le calendrier est établi comme suit :
• mardi 19/04
• jeudi 22/09
• jeudi 16/06
• jeudi 24/11
Personne de contact : Dr Quentin Dulière, 04 224 80 37
[email protected]
/5
le point sur
Dr Philippe Desfontaines, Dr Annick Melin / unité neurovasculaire (Stroke unit)
Dr Denis Brisbois, Dr Olivier Cornet / neuroradiologie interventionnelle
La thrombectomie mécanique dans
le traitement aigu de l’AVC ischémique :
2015, année de la consécration … !
Dès le début des années 2010, suite au progrès technique et à la mise au point des « stents retrievers »
(fig1), la thrombectomie mécanique (TM) a progressivement fait partie de l’arsenal thérapeutique de
l’AVC ischémique aigu. Elle a en effet démontré un taux de recanalisation supérieur à la thrombolyse
intraveineuse en cas d’occlusion proximale des artères de la circulation antérieure, avec un taux de
recanalisation allant jusqu’à 80 % alors qu’il n’est que de 10 % avec la thrombolyse intraveineuse (fig2).
fig1
fig2 : avant thrombectomie
L’équipe neurovasculaire du CHC fut, dès 2011, parmi les premières
à introduire en Belgique la thrombectomie mécanique dans l’arsenal
thérapeutique de l’AVC ischémique aigu, en cas d’échec de la
thrombolyse IV.
Ainsi, sur notre série de plus de 70 cas d’AVC ayant bénéficié d’une
TM dans les 8 heures après le début des symptômes, nous avons 65 %
d’évolution favorable avec un score de Rankin à 3 et 6 mois > 2, c’està-dire des patients avec un déficit neurologique, mais autonomes dans
leurs activités de la vie quotidienne. Par comparaison, la thrombolyse
IV (pratiquée en routine clinique au CHC depuis 2002) a un taux
d’évolution favorable (Rankin ≤ 2) de 30 % à 1h30 après le début des
symptômes, de 15 % à 3h après le début des symptômes et de 7 % à
4,5h après le début des symptômes.
Notre série de patients a ainsi fait l’objet d’un poster primé (Poster
Awards) au congrès mondial de neurologie en 2013(1) et a fait partie
du premier registre belge sur la thrombectomie, réalisé conjointement
avec d’autres centres hospitaliers pionniers dans le domaine, et publié
récemment en octobre 2015 dans Acta Neurologica Belgica(2).
Toutefois, la démonstration de l’efficacité de la TM par rapport à la
thrombolyse IV n’avait jamais été faite jusqu’à la publication, en décembre 2014, de l’étude MR CLEAN, suivie début 2015 des études ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME et REVASCAT, avec un taux d’évolution
favorable allant de 33 % à 71 % selon les études. Les caractéristiques
des études et leurs résultats sont résumés dans les tableaux 1 et 2.
Ainsi, ces études ont montré que la combinaison thrombolyse IV suivie
de la thrombectomie était supérieure à la thrombolyse IV seule dans
l’AVC ischémique avec occlusion proximale dans la circulation cérébrale
antérieure (tableau 3). Il n’est pas certain que la thrombectomie seule,
6 / blueprint n° 118 / mars 2016
après thrombectomie
sans la thrombolyse IV préalable, apporte le même résultat clinique
même si, dans la série des patients ayant eu une TM sans thrombolyse
IV, on retrouve un pourcentage semblable de bonne évolution.
Parmi les autres enseignements de ces études, on retiendra que :
• l’âge n’est pas un facteur limitant
• le bénéfice clinique est retrouvé pour les déficits neurologiques
faibles (score NIHSS = 2)
• la fenêtre thérapeutique était le plus souvent endéans les 6 heures,
mais a été étendue dans certaines de ces études à 8 et 12 heures sur
base de la sélection par imagerie
• les critères d’inclusion d’imagerie étaient très variables :
/ absence d’évaluation de la pénombre dans MR CLEAN
/ estimation de la pénombre et du cœur ischémique dans EXTEND-IA
et SWIFT-PRIME (qui ont les meilleurs résultats avec respectivement
71 % et 60 %)
/ présence d’une ischémie cérébrale de petite taille évaluée sur le
score ASPECTS > 5 et circulation collatérale modérée à bonne dans
ESCAPE
/ score ASPECTS faible > 6 dans REVASCAT
• les bénéfices cliniques ont été obtenus pour des temps médians de
reperfusion relativement courts, de 248 min pour EXTEND-IA, 241
min pour ESCAPE et 355 min pour REVASCAT. Il n’est pas établi
que la validité de ces résultats soit maintenue pour des temps de
reperfusion plus tardifs.
• le recours à l’anesthésie générale a été laissé à la discrétion de
l’investigateur et son bénéfice ou effet délétère n’est pas établi.
Dans l’étude MR CLEAN, une analyse post hoc des cas ayant subi
une AG a montré une évolution plus défavorable, mais un biais de
sélection n’est pas exclu (AG réservée aux patients les plus instables
hémodynamiquement ou neurologiquement et donc de moins bon
pronostic a priori).
Age
>18
>18
18-80
18-80
>18
<6 (door to
groin = 90
min)
<12 (door to <8
groin = 60
min et door to
stent depl. =
90 min)
<8
Imagerie
Angioscanner
ou IRM
Occlusion M1
ou T carotidien
Angioscanner
+ perfusion
Occlusion T ou
L carotidien,
M1 et M2
Aspect>/= 6
Evaluation des
collatérales
Angioscanner
+ perfusion
ou IRM
Occlusion M1,
M2
Vol Core
<70 ml ou
mismatch> 10
ml (ou ration>
1.2)
Angio Scanner
+ perfusion
ou IRM
9 à 20
>6
Angioscanner
Occlusion M1
ou M2
Aspect>/= 6
Infarct <1/3
Aspect>/= 6
NIHSS
>2
Matériel
Stent retriever Stent retriever Stent retriever Stent retriever Stent retriever
Thrombolyse
IA ou les 2
>/=8 et </= > 12
30
tableau 1
Thrombolyse IV versus Thrombolyse IV + Thrombectomie : évolution à J 90
NNT = 3
Endovascular treatment
Standard care
Relative risk
90
80
3·0
2·5
72%
70
NNT =8
60
2·0
60%
54%
50
43%
40
38%
35%
33%
1·0
29%
28%
30
19%
20
0·5
2
ND
TE
EX
PR
TIF
SW
0
-IA
4
E
IM
PE
CA
VA
S
RE
EA
CL
R
M
ES
CA
T
5
1
N
7
III
S
3
10
0
1·5
Relative risk (95% CI)
100
Lancet Neurol 2015
tableau 2
Efficacité thrombolyse IV (Lees et al, Lancet 2010)
Pour sauver 1 AVC (score de Rankin = 0,1 ou 2), il faut thrombolyser :
3 patients
à 1,5 heure
6 patients
à 3 heures
14 patients
à 4,5 heures
Sélection des patients
1. Le diagnostic d’occlusion intra-crânienne doit être
fait préalablement à la thrombectomie par une
imagerie non invasive (grade A, niveau 1a).
2. Les patients avec une lésion ischémique constituée
étendue (selon le score ASPECT < 7) ne sont a
priori pas candidats à une thrombectomie (grade
B, niveau 2a).
3. Un âge avancé (> 80 ans) n’est pas une contreindication a priori à la thrombectomie (grade A,
niveau 1a).
4. Les techniques d’imagerie permettant de
déterminer la pénombre ischémique peuvent être
utilisées pour sélectionner les patients et ont une
bonne corrélation avec l’évolution clinique après
thrombectomie (grade B, niveau 1b).
REVASCAT
s
1. Population : tout patient admis pour AVC
ischémique aigu entrant dans les critères de
thrombolyse IV pour lequel l’angioscanner
réalisé préalablement a démontré une occlusion
proximale de l’artère cérébrale moyenne (segment
M1 et M2) ou une occlusion distale de la carotide
interne, jusqu’à la 6e heure après le début des
symptômes (grade A, niveau 1a).
2. La thrombectomie ne doit pas empêcher
la thrombolyse IV lorsqu’elle est indiquée
et la thrombolyse IV ne doit pas retarder la
thrombectomie (grade A, niveau 1a).
3. La thrombectomie doit être réalisée aussi vite que
possible (grade A, niveau 1a).
4. L’usage des « stents retrievers » est recommandé
pour la réalisation de la thrombectomie (grade A,
niveau 1a).
5. En cas de contre-indication à la thrombolyse IV,
la thrombectomie est recommandée en première
intention (grade A, niveau 1a).
6. Les patients avec une occlusion de l’artère basilaire
doivent être évalués par imagerie multimodale et
traités par thrombectomie en association avec la
thrombolyse IV si indiquée (grade B, niveau 2a).
7. La décision de thrombectomie doit être prise
par une équipe multidisciplinaire comprenant
au moins un neurologue vasculaire et un
neuroradiologue interventionnel et réalisée dans
un centre expérimenté disposant d’une unité
neurovasculaire (« comprehensive stroke unit »
aux USA) et d’une expertise en neuro-anesthésie
(grade C, niveau 5).
EXTEND-IA
IM
Indications
SWIFT-PRIME ESCAPE
<6
Délai AVC
thrombectomie
(heure)
Modified Rankin scale 0–2 (% patients)
Les recommandations suivantes sont basées sur le
consensus établi le 20/02/2015 par l’ESO (European
Stroke Organisation), l’ESMINT (European Society
for Minimal Invasive Neurological Therapy), l’ESNR
(European Society of Neuroradiology) et le Karolinska
Institute Stroke Update (basées sur les études MR
CLEAN, SWIFT-PRIME trial, ESCAPE trial et EXTENDIA trial).
MR CLEAN
Time is Brain
Efficacité thrombolyse IV suivie de thrombectomie (Goyal et al, Lancet 2016)
Pour sauver 1 AVC (score de Rankin = 0,1 ou 2), il faut thrombectomiser :
5 patients
à 6 heures
tableau 3
Références
Rescue thrombectomy after failure of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke : preliminary
results of a multicenter prospective observational study. P. Desfontaines, D. Brisbois, O. Cornet, N.
Onclinx, C. Daout, L. Dieudonné, K. Windhausen, A. Maertens de Noordhout. J. Neurol. Science
2013 (333) : e245 (abstract).
(2)
Mechanical endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke : a retrospective multicenter study
in Belgium. N. Fockaert, M. Coninckx, S. Heye, L. Defreyne, D. Brisbois, P. Goffette, J. Gralla,
P. Mordasini, A. Peeters, P. Desfontaines, D. Hemelsoet, V. Thijs, R. Lemmens. Acta Neurol Belg.
2015 Oct 7.
(1)
/7
le point sur
Dr Annick Delvigne / centre PMA
L’oncofertilité au CHC …
C’est quoi ? C’est où ?
C’est comment ? C’est quand ? C’est pour qui ?
L’oncofertilité est la branche de la médecine qui permet de préserver la fertilité des effets nocifs potentiels d’un
traitement anticancéreux : c’est penser avant le traitement à ce dont on rêvera après !
Les effets secondaires chroniques et tardifs des traitements anticancéreux sont prévisibles et certaines mesures peuvent être prises avant,
voire pendant les traitements, pour préserver la fertilité future après
la guérison.
Pouvoir envisager l’avenir sereinement et réaliser ultérieurement son
projet parental sont des éléments essentiels qui influenceront la qualité de vie des patient(e)s. C’est pourquoi le corps médical doit essayer
d’optimaliser le parcours de soins dans le cadre de la préservation de
la fertilité, lorsque c’est possible.
Si l’oncologue est l’acteur principal dans la prise en charge du cancer,
le spécialiste de la fertilité est d’une aide précieuse dans la prévention des atteintes de la fertilité. De leur collaboration est née la notion
d’« oncofertilité », une prise en charge de la fertilité qui concerne l’avenir, mais qui doit se faire dans l’urgence au moment du diagnostic de
cancer, et de façon pluridisciplinaire.
Dans le but d’informer rapidement les patient(e)s afin de les mobiliser
à temps, le centre de PMA du CHC a formalisé et restructuré sa prise en
charge par une réorganisation interne et la mise sur pied de modes de
communication nouveaux : affiche, carte d’information, site internet et
un module de formation pour les soignants.
Ceci doit permettre à l’équipe oncologique d’intégrer dans son parcours de soin la prévention de l’infertilité sans limitation d’ordre pratique. Elle doit savoir directement où et qui appeler et bénéficier d’une
réponse et d’une prise en charge sans délai.
Cette démarche du centre d’oncofertilité structuré est basée sur 2
principes : visibilité et service aux patient(e)s. Elle permet également
d’établir les fondements d’une collaboration qui sera encore renforcée
lorsque les différents intervenants seront rassemblés au sein de la clinique du MontLégia, actuellement en construction.
La réalisation des traitements d’aide à la fertilité requiert différentes
compétences et c’est pourquoi plus de 20 personnes exerçant des
métiers différents sont mobilisées pour l’application de différentes
techniques au sein du centre de PMA. Certaines méthodes préventives
sont reconnues pour leur efficacité avérée (congélation de sperme,
vitrification ovocytaire), d’autres, plus expérimentales (préservation de
pulpe testiculaire prépubertaire et de fragments ovariens), sont proposées aux patient(e)s, mais font encore l’objet de recherches intensives.
Le centre de PMA du CHC réalise toutes les techniques reconnues pour
leur efficacité et s’associe avec des unités de recherche universitaires
pour proposer les techniques en voie de développement. Quelle que
soit la technique requise, nous orientons les patient(e)s et organisons
leur prise en charge avec l’équipe adéquate en fonction de son expertise.
La consultation d’information en oncofertilité concerne les patient(e)s,
quels que soient leur sexe, leur âge, leur orientation sexuelle, leur situation de couple, leur projet futur. En effet, plusieurs études ont mis
en évidence une amélioration de la qualité de vie du patient cancéreux
après une consultation par l’équipe de fertilité et ce quelle que soit la
décision finale prise pour préserver ou non la fertilité.
Comment informer les patient(e)s ?
Des affiches et dépliants de sensibilisation « patient » peuvent être
obtenus au centre de PMA. Un site internet est également à leur disposition : http://www.pma.chc.be/oncofertilite
Comment informer et sensibiliser les équipes ?
Des affiches et dépliants avec données pratiques « professionnelles »
peuvent être obtenus au centre de PMA.
Un module de formation peut être dispensé sur demande par les Drs
Annick Delvigne, Stéphanie Demelenne et Arnaud Larbuisson.
PET-scan : nouveautés
Fin décembre, le PET-scan du service de
médecine nucléaire a enfin été agréé par
les autorités. Une décision qui ne change
pratiquement rien pour le patient, mais
constitue une reconnaissance explicite de
la nécessité de l’appareil et de l’expertise
de l’équipe de médecine nucléaire.
Par ailleurs, les indications pour les examens PET-scan viennent d’être étendues
(oncologie, pathologies neurodégénératives, inflammatoires et cardiaques),
mais elles s’accompagnent de restrictions importantes quant à la répétition
des examens.
Autre restriction : désormais, le médecin généraliste ne peut plus prescrire un examen de
PET-scan. Seul un médecin spécialiste peut
prescrire cet examen et certains examens
doivent être prescrits par une discipline précise (ex : seul un neurologue peut prescrire
un examen pour exploration de Parkinson).
Comité de rédaction Dr Boris Bastens, Dr Christian Focan, Dr Constant Jehaes, Marianne Lebrun, Dr Christian Mossay, Dr Philippe Olivier / Contact rédaction Marianne Lebrun, rue de Hesbaye 75, 4000
Liège, 04 224 85 62, [email protected] / Secrétariat Anne-Marie Mandic, 04 224 80 98 / Blueprint est le périodique de l'association des médecins exerçant aux Cliniques Saint-Joseph, membres du
Centre Hospitalier Chrétien (CHC) / Clinique Saint-Joseph rue de Hesbaye 75, 4000 Liège, tél. 04 224 81 11 / Clinique de l'Espérance rue Saint-Nicolas 447-449, 4420 Montegnée, tél. 04 224 91 11 /
Clinique Notre-Dame rue Sélys-Longchamps 47, 4300 Waremme, tél. 019 33 94 11 / Clinique Notre-Dame rue Basse Hermalle 4, 4681 Hermalle /s Argenteau, tél. 04 374 70 00
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