thrombectomie mécanique des AVC

Time is brain
• Avc de <6H avec occlusion de M1,terminaison carotidienne ou tronc
basilaire (Grade A, Niveau 1a)
• Réalisée en complément de la TIV lorsqu’elle est indiquée (<4h30)
ou d’emblée en cas de contre-indications à la TIV. (Grade A, Niveau
1a)
• La décision de réaliser une TM ne doit pas retarder la réalisation de
la TIV. De même, la réalisation de la TIV ne doit pas retarder la TM
(Grade A, Niveau 1a).
• La TM doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son
indication a été posée. (Grade A, Niveau 1a)
Wahlgren and al Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47
• La décision prise par une équipe multidisciplinaire :
– 1°) un neurologue et/ou un médecin compétent en pathologie
neurovasculaire
– 2° )un neuroradiologue interventionnel qualifié. (Grade C,
Niveau 5)
• La TM doit être réalisée dans un établissement disposant d’un
centre de NRI autorisé dans le cadre du SIOS en cours et d’une
unité neurovasculaire. (Grade C, Niveau 5)
• La TM doit être réalisée par un neuroradiologue interventionnel
entrainé et expérimenté. (Grade B, Niveau 2b). En France, cettte
qualification professionnelle répond aux conditions d’autorisation
définies par l’arrêté du 15 mars 2010 (art. D.6124-149 du code de
Santé Publique).
Wahlgren and al Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47
• Le choix de la technique d’anesthésie est décidé pour chaque
patient, conjointement par l’anesthésiste et le neuroradiologue
interventionnel. L'objectif est de réaliser la TM dans les meilleures
conditions pour le patient et le neuroradiologue, sans réduire le délai
de mise en route de la TM. (Grade C, Niveau 2b)
• La TM doit être réalisée avec des stents retrievers approuvés par
les autorités de santé. (Grade A, Niveau 1a)
• D’autres systèmes de thrombectomie approuvés par les autorités de
santé peuvent être utilisés sous la responsabilité du
neuroradiologue interventionnel si une recanalisation artérielle peut
être obtenue de façon rapide, complète et sûre. (Grade C, Niveau
2a)
Wahlgren and al Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47
• Si l’imagerie des vaisseaux n’est pas possible en routine, un score
NIHSS ≥ 9 dans les trois heures et ≥ 7 points dans les six heures
peut être en faveur d’une occlusion des gros vaisseaux. (Grade B,
Niveau 2a)
• Les techniques d’imagerie pour déterminer la zone d’ischémie et de
pénombre sont recommandées pour mieux sélectionner les patients
et évaluer le bénéfice de la thrombectomie mécanique. (Grade B,
Niveau 1b)
• Devant une ischémie étendue, l’équipe multidisciplinaire peut
contre-indiquer la thrombectomie mécanique. (Grade B, Niveau 2a)
• L’âge élevé (> 80 ans) n’est pas à lui seul une contre-indication à la
thrombectomie mécanique. (Grade A, Niveau 1a)
Wahlgren and al Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47
• Occlusion du T carotidien, du tronc basilaire , M1 et M1/M2
• NIHSS>4
• <6H pour la circulation antérieure
• <24H pour la circulation postérieure
• AVC du réveil avec flair négatif (ou discret hypersignal)
•Remaniement hémorragique
•ASPECT<5 sur la séquence de diffusion
– (ou sur la cartographie CBV du scanner de perfusion)
•Atteinte extensive du tronc cérébral:
– (hypersignal/restriction ADC complet du tronc sur 2 coupes successives
•Haut niveau de dépendance au domicile
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anesthésie générale/sédation consciente
Pour la circulation antérieure: cathéter à ballon de 8F
Pour la circulation postérieure cathéter 6F
Catheter intermédiiare
Microcatheter de 0.021 ou 0.027inch
Microguide de 0.014
Passage du micro cathéter à travers le thrombus
Injection de pdc pour confirmer le passage à travers le
thrombus
Introduction du stent solitaire
Stent déployé pendant 5 minutes
Injection de pdc pour confirmer le placement correct et
l’expansion du stent
Inflation du ballon
Retrait du stent avec aspiration simultanée sur le cathéter à
ballon ( seringue de 50ml)
• TICI 0 : Absence de recanalisation
• TICI 1 : Recanalisation minime avec vascularisation distale
e
• TICI 2a : Recanalisation partielle, avec vascularisation distale
rieure la
du territoire vasculaire occlus (ex : 1
branche M2)
• TICI 2b : Recanalisation partielle, avec vascularisation distale
de plus de la
du territoire vasculaire occlus (ex > 2
branches M2)
• TICI 3 : Recanalisation
te de tout le territoire vasculaire
•Taux de recanalisation:
•Complications:
•Pas de différence significative en terme d’hémorragie symptomatique
et de mortalité avec TIV
•Taux de recanalisation:
•Complications:
•Pas de différence significative en terme d’hémorragie symptomatique
et de mortalité avec TIV
•Taux de recanalisation:
•Complications:
•Pas de différence significative en terme d’hémorragie symptomatique
et de mortalité avec TIV
• Avantage à la sédation consciente:
Conscious sedation versus general anaesthesia during mechanical thrombectomy for stroke: A propensity
score analysis.
– Analyse rétrospective comparant la morbi-mortalité chez les
patients traités sous AG /sous sédation consciente
– n = 507 dans les deux groupes
– anesthésie générale/ sédation consciente
• la mortalité hospitalière (25 %)/12% OR = 2,37
• et le nombre de pneumonies 17 % / 9% OR = 2,0
• La proportion d’hématomes intracrâniens
symptomatiques était similaire dans les 2 groupes
• L'analyse a posteriori des patients traités par thrombectomie
dans MR CLEAN a montré un meilleur pronostic fonctionnel à 3
mois en l'absence d'anesthésie générale.
McDonald and AL Journal of neurointerventional surgery. 2014
• AG recommandée:
– 1°) d’agitation sévère ;
– 2°) de niveau de conscience bas (GCS < 8) ;
– 3°) de perte des réflexes protecteurs des voies aériennes ;
– 4°) d’encombrement respiratoire ;
– 5°) dans certains accidents ischémiques de la circulation
postérieure présentant ces caractéristiques
Talke and al Stroke; a journal of cerebral circulation. 2014;45:e138-150
• Dans MR CLEAN, le bénéfice de la TM était conservé dans le sous
groupe de 146 patients (29%) qui présentaient une occlusion en
tandem de l’artère carotide interne (OR = 1,43 ; IC95% = 0,78 –
2,64)
• Questions en suspends:
• AVC du réveil
• Tronc basilaire
• Au delà de 6H