Maxime Noël-Lamy

Cas clinique
 RC : Fièvre
 H, 61 ans
 ATCD : MCAS, DM, IRC, MPOC, pancréatite chronique
(hypertriglycéridémie)
 Toux, douleur thoracique, expectorations
 EP : Sub-fébrile, non contributif par ailleurs
 Labos : GB : 9000, lipase 700 (N= 300)
Donc
 Collection liquidienne à paroi épaisse loculée dans
médiastin postérieur, de la jct G-E aux clavicules
 Densités aériques/niveaux H-A dans collection
 S’étend au segment supéro-dorsal LID, pneumonie
associée
 Pseudokyste abdominal à départ de la queue du
pancréas (dans bourse omentale)
DDX
 Abcès pulmonaire avec médiastinite secondaire
 Rupture oesophagienne secondaire à la gastroscopie :
collection fistulisant avec poumon
 Pseudokyste médiastinal +/- fistule
bronchique/digestive vs surinfection
Pseudokyste
 Complication fréquente de la pathologie pancréatique
 Plus de 4 semaines
 Contient liquide pancréatique +/- nécrose
 Paroi épaisse : tissu de granulation/fibrose
 Pseudokyste : délimité par organes adjacents
 Souvent en connexion avec canaux pancréatiques
Pseudokyste : imagerie
• Kyste uniloculé
•Paroi épaisse et régulière
•Inflammation/calcif./atrophie pancréas
•Wirsung dilaté/calcul
•Calcif./septas : possible
•40 % : résolution spontanée (6 sem)
•Connection avec Wirsung : MRCP
•Localisation : généralement intra-pancréatique
•Intra-pancréatique ou bourse omentale = +
fréquent
•Décrit dans tous les organes intra-abdominaux
•Pseudokyste médiastinal : 50 cas dans
littérature
Pseudokyste médiastinal
 Deux mécanismes de dissémination :
 Rupture postérieure : “hiatus” aortique
 Rupture antérieure : bourse omentale + hiatus oesophagien
Bourse omentale
 Divisions :




Ant : Petit omentum, estomac
Post : Pancréas, Aorte
Inf : colon et mésolon transverses
Sup : lobe caudé, diaphragme
Bourse omentale
 Récessus supérieur :
 Entoure le lobe caudé
 Longe l’oesophage
Investigation
 DX : CT suffisant dans contexte approprié
 IRM : permet de visualiser directement connection
entre abdomen et médiastin + connection avec
Wirsung (MRCP)
 ERCP : morphologie voies pancréatiques, fuite
 Bronchoscopie, repas baryté, écho-endo
T1 Post-Gado
T2
T2
ERCP
Complications
 Compression oesophagienne/dysphagie, RGO
Complications
 Compression trachéale
 Compression cardiaque : insuffisance cardiaque
 Fistule pancréatico-pulmonaire via médiastin: pas de cas rapporté
 Érosion pleurale: épanchement pleural
 Érosion du péricarde : tamponade
 Infection
 Hémorragie
Traitement
 Médical
 Support nutritionnel
 Drainage :
 Endoscopique : transpapillaire si connexion vs écho-endo
 CT : infection, saignement, fistule
 Chirugical : cystogastrostomie, cystojéjunostomie
Ponction guidance TDM
 pH : N
 Amylase : 37500
 Culture : négatif
Évolution du patient
 Ponction par CT+ stent
transpapillaire
 ATB pour infection
pulmonaire
 Régression complète kyste
médiastinal + ext.
pulmonaire
 Pas de récidive à ce jour
Conclusion
 Manifestations thoraciques de pathologie abdominale :
 Penser au pancréas
 Rareté pseudokyste médiastinal
 Fistule pulmonaire : pas de cas rapporté
 Anatomie/processus d’extension bien détaillé
 IRM – CT
Questions
Commentaires
?
Références
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Douglas, Howell et al. Diagnosis and Management of Pseudocysts of the Pancreas. Uptodate 2009.
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Medical Case Reports, 2008, 2:180.
Jeung MY, Gasser B, Gangi A, Bogorin A, Charneau D, Wihlm JM, et al. Imaging of cystic masses of the
mediastinum. Radiographics 2002; 22:S79-93
Sahani, Dushyant V. et al. Cystic Pancreatic Lesions : A Simple Imaging-Based Classification System for Guiding
Management. Radiographics 2005; 25:1471-1484.
Meyer, Morton A. Dynamic Radiology of the Abdomen. Springer, 4e ed, 1994.
Sahu, S. K. Burathoki, M. Husain, D. V. Bahl & P. K. Sachan : Mediastinal Pseudocyst: A Rare Site Of Presentation
.The Internet Journal of Surgery. 2008 Volume 14 Number 2