C Les soins de support en 2016 RÉTROSPECTIVE PERSPECTIVES

RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
Les soins de support en 2016
Supportive care in 2016
F. Scotté*, **, P. Leroy*, C. Thibault**
F. Scotté
C
omme les années précédentes, les soins
de support ont occupé en 2016 une place
importante dans les publications scientifiques en oncologie. Le développement des thérapeutiques innovantes et de la médecine de précision
engendre de nouvelles conceptions de la toxicité, de
la tolérance et des parcours de soins. D’impor­tantes
recommandations dans le cadre des antiémétiques,
mais également de la prise en charge de la douleur
cancéreuse ont été mises à jour en 2016, preuve
que cette thématique des soins et traitements de
support mérite et nécessite de suivre des recommandations de niveau international, portées par les
sociétés savantes. L’Asso­ciation francophone pour les
soins oncologiques de support (AFSOS) n’est pas en
retrait de ce travail de recommandations, qui sont
disponibles sur son site (www.afsos.org).
Immunothérapies
* Unité fonctionnelle de soins oncologiques de support, pôle Cancérologie, spécialités, hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris.
** Service d’oncologie médicale, pôle
Cancérologie, spécialités, hôpital
­européen Georges-Pompidou, Paris.
La prescription d’une immunothérapie doit
reposer sur des règles rigoureuses et une vigilance parti­culière, tant dans l’indication posée et
l’administration du traitement que dans le suivi
post-thérapeutique. L’expérience de l’équipe du­
Gustave-Roussy Cancer Campus – Grand Paris (Villejuif) dans le domaine des thérapeutiques innovantes
est reconnue à l’échelle internationale. Ses recommandations d’utilisation des immunothérapies ont
été mises à la disposition des équipes internationales
afin de leur permettre de mieux prendre en charge
les patients traités (1). Cette prise en charge repose
sur 5 étapes.
➤➤ La prévention : elle s’appuie sur la connaissance
qu’a le prescripteur des différentes toxicités possibles
et sur l’information des patients. Les risques individuels auto-immuns doivent être évalués avant
de commencer le traitement (antécédents personnels et familiaux ; par exemple, suivi pour maladie
chronique, corticothérapie au long cours, rhumatisme chronique, inflammation intestinale chronique,
dysthyroïdies). Certaines situations ou comorbidités
doivent être prises en compte (gériatrie, dysfonctions hépatiques et rénales, etc.), de même que les
140 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017
risques d’interactions (anticoagulants, antiagrégants,
stéroïdes, antihistaminiques, anti-inflammatoires
non stéroïdiens [AINS], anti-arythmiques anticonvulsivants, antipsychotiques, anti-hypertension artérielle [HTA], antibiotiques et statines).
➤➤ L’anticipation : elle impose un bilan complet
clinique et biologique, avant, pendant et après le
traitement.
➤➤ La détection et le diagnostic : 3 étiologies doivent
être considérées en cas d’événement indésirable
(la progression tumorale, un événement fortuit et
une toxicité auto-immune). Les effets indésirables
surviennent essentiellement entre 5 et 15 semaines
après le début du traitement – dermatologiques
(5 semaines), digestifs (7,3 semaines), hépatiques
(7,7 semaines), pour les précoces ; pulmonaires
(8,9 semaines), endocriniens (10,4 semaines) et
rénaux (15,1 semaines), pour les tardifs.
➤➤ Le traitement : il repose sur les corticostéroïdes à
dose régressive sur 1 mois, éventuellement associés
à un immunosuppresseur. L’autre possibilité reste
évidemment l’interruption du traitement. L’avis d’un
spécialiste de l’organe atteint est souvent nécessaire
et un réseau de contacts doit être mis en place.
➤➤ Le suivi : un suivi étroit doit être mené en cours
de traitement comme en cas de complication.
Le bilan complet proposé par l’équipe du GustaveRoussy Cancer Campus est présenté dans le
tableau I.
Y a-t-il un lien entre immunothérapie et incompatibilité transfusionnelle ?
Les anticorps monoclonaux peuvent entraîner des
faux positifs lors des tests prétransfusion, susceptibles de générer des délais dans le rendu des résultats et la délivrance des produits sanguins, et donc
des accidents transfusionnels.
L’exemple du daratumumab, anticorps monoclonal anti-CD38 indiqué dans le traitement des
myélomes multiples, a été présenté dans le cadre
d’une lettre à l’éditeur du New England Journal of
Medicine, afin d’alerter la communauté médicale sur
les risques encourus (2). Les équipes investigatrices
lors des essais de phases I et II de cette molécule
ont observé des perturbations des tests sanguins
de routine avec, notamment, l’apparition de faux
Résumé
Mots-clés
Les soins de support et les traitements qui y sont rattachés font toujours l’objet d’une activité scientifique
riche. Un retour bibliographique sur l’année 2016 apporte des enseignements autour des mises à jour
de recommandations, telles que celles traitant des antiémétiques ou de la prise en charge de la douleur
cancéreuse.
Le développement des thérapeutiques innovantes impose une vigilance sur les tolérances et les solutions
offertes pour limiter et prévenir les toxicités induites. L’anémie et la neutropénie restent d’actualité.
Le droit à l’oubli des patients en rémission d’un cancer fait également partie de cette thématique,
puisque directement rattaché à la phase après-cancer.
Cancer
Soins de support
Antiémétiques
Douleur
Anémie
Neutropénie
Immunothérapie
Summary
Tableau I. Bilan avant immunothérapie (1).
Examen clinique
Biologie
Indice de performance status (PS)
NFS plaquettes
Poids, taille, indice de masse corporelle
Ionogramme sanguin complet (Na, K, RA, Ca, Ph, Mg, acide
urique, urée, créatinine et clairance [MDRD ou CKD EPI])
Pouls, tension artérielle
Glycémie
Symptômes généraux (asthénie, perte d’appétit)
BT, ASAT, ALAT, GGT, PAL
Vigilance à des symptômes préexistants : transit,
dyspnée, toux, rash, nausées, céphalées, arthralgie,
neuropathies motrices ou sensitives
Albuminémie, CRP
Fièvre et infections récentes à investiguer
TSH, T4
ECG à l’inclusion
Cortisolémie, ACTH à 8 h
Traitements en cours
LH, FSH, estradiol, testostérone
Imagerie
Protéinurie du matin
QuantiFERON®-TB Gold Plus
Radio du thorax de référence à l’inclusion
Sérologies VIH, VHB, VHC
Scanner thoracique préthérapeutique à coupes fines,
avec et sans injection en référence en cas de toxicité
pulmonaire
Anticorps ANA, TPO, Tg
positifs. Une méthode permettant d’éliminer les
interférences par recours au dithiothréitol a ainsi
été développée, l’autre solution étant de réaliser
des contrôles phénotypiques et génotypiques des
culots globulaires. L’auteur a insisté sur l’importance
de mener des investigations aux phases précoces de
développement des nouvelles thérapeutiques afin
d’éviter les risques encourus par des incompatibilités
transfusionnelles.
La neurotoxicité des immunothérapies a été décrite
dans le cadre de 2 publications, dont la première par
une équipe anglaise du Royal Marsden Hospital (3).
Les auteurs ont rapporté leur expérience de neurotoxicité liée au traitement par inhibiteurs des checkpoints immunologiques (ICPi) chez les patients
traités pour un mélanome, en s’appuyant sur une
revue de la littérature. Il est intéressant de noter que
cette toxicité concernait moins de 1 % des patients
dans les études publiées.
Sur les 352 patients traités entre 2010 et 2015
par ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab ou
l’asso­ciation ipilimumab + nivolumab, une toxicité neurologique a été rapportée par 2,8 % des
Tout autre facteur nécessaire en congélation
patients (n = 10), d’intensité variable (de grade 1
à 4 selon le CTCAE v4.0). Les atteintes ont été le plus
souvent périphériques (n = 7/10), mais des atteintes
centrales ont également été décrites (n = 3/10).
Sur les 7 patients ayant une atteinte périphérique,
4 en ont eu une de grade 3-4. La moitié des patients
ayant présenté une toxicité neurologique avait reçu
l’association ipilimumab + nivolumab, augmentant
ainsi l’incidence des neurotoxicités en cas de bithérapie à 14 %. Les toxicités neurologiques ont été :
➤➤ syndrome de Guillain-Barré (n = 1) ;
➤➤ neuropathie du nerf phrénique (n = 1) ;
➤➤ plexopathie lombaire bilatérale (n = 1) ;
➤➤ neuropathie périphérique motrice (n = 1) ;
➤➤ méningite aseptique (n = 3) ;
➤➤ neuropathie périphérique (n = 2) ;
➤➤ neuropathie sensitive douloureuse (n = 1).
Certaines de ces toxicités sont survenues après
seulement 1 cycle (n = 2) ou 2 cycles (n = 2) de
traitement par ICPi. En tout, 5 patients ont reçu
une corticothérapie, et 3 ont connu une évolution
favorable. Sur les 10 patients ayant eu une toxicité neurologique, 7 ont eu également une réponse
radiologique.
Supportive care and supportive
treatments had been subjects
of important highlights in 2016.
The review of scientific literature gives educational news on
updated guidelines in antiemetics and pain management.
Enhancement of precision
medicine leads to rigorous
attention to prevent toxicities and anticipate safety.
Anemia and neutropenia are
kept in mind threw trials and
practical data. The “right to
forget” developed in France
for survivors is one of the
crucial highlights, specifically
in the context of the 3d French
National Cancer Act.
Keywords
Cancer
Supportive care
Antiemetics
Pain
Anemia
Neutropenia
Immunotherapy
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017 | 141
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
Les soins de support en 2016
La seconde publication a également reposé sur une
revue complète, symptomatique et étiologique,
des neurotoxicités liées aux traitements anti­
cancéreux (4). En se fondant sur une revue de la
littérature de 2000 à 2016, les auteurs ont analysé
les différents troubles neurologiques rencontrés en
cancérologie. Après avoir éliminé les diagnostics
différentiels tels que les accidents neurologiques
itératifs, les syndromes paranéoplasiques et les
progressions tumorales à tropisme neurologique,
ils ont évalué les différentes grandes classes de
syndromes neurologiques et rattaché les molécules en cause.
Les grandes classes de neurotoxicité centrale sont
les encéphalopathies aiguës et chroniques (dont
le “chemobrain”) et les accidents vasculaires, ou
encore les crises convulsives. Les neurotoxicités
périphériques sont souvent des dysesthésies mais
peuvent également revêtir l’aspect de myasthénies.
Les immunothérapies ont bien entendu été citées
dans l’article, notamment au regard des mécanismes
auto-immuns, les hypophysites et les myasthénies
étant au premier plan. Si ces dernières sont relativement rares, de l’ordre de 1 % avec apparition dans
les 6 semaines suivant l’induction thérapeutique,
les hypophysites ont une incidence de 1 à 6 % avec
les inhibiteurs de PD-1 et de PD-L1, mais elles sont
probablement sous-estimées et toucheraient jusqu’à
18 % des patients sous anti-CTLA-4 (dont 5 % de
grade 3). Fatigue et céphalées en sont souvent les
symptômes annonciateurs. Les traitements comme
les mécanismes d’action sont souvent méconnus et
reposent sur la duloxétine dans le cas des neuropathies périphériques et l’adaptation thérapeutique
avec corticothérapie dans les autres cas, notamment
ceux liés à l’auto-immunité.
Nausées et vomissements
Le fosaprépitant est un antiémétique, inhibiteur de
neurokinine de type 1, précurseur de l’aprépitant,
et présente l’avantage d’être administré par intra­
veineuse (i.v.) uniquement à J1.
Une étude randomisée multicentrique internationale
en double aveugle, menée auprès de 1 015 patients
traités par une chimiothérapie modérément émétisante non AC (anthracycline + cyclophosphamide),
avait pour objectif d’évaluer la supériorité, en termes
d’efficacité, d’une injection unique de fosaprépitant
(150 mg) à J1 sur un placebo, en association avec
une bithérapie sétron + corticoïdes à J1 et sétron
à J2 et J3 (5).
142 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017
Les protocoles de chimiothérapie ont été à base
de carboplatine dans 53 % des cas et d’oxaliplatine
dans 22 % des cas.
Le fosaprépitant a permis une augmentation des
taux de réponse complète de 10,4 et 10,2 %, respectivement, lors des phases retardées et globales
(p < 0,001), par rapport au placebo. Rappelons
que le taux de réponse complète s’entend comme
l’absence de vomissement et de recours à un traitement de secours. Les résultats ont également
été supérieurs isolément, sur l’absence de vomissement, la durée jusqu’au premier vomissement et
le recours aux traitements de secours. Le taux de
patients sans nausée a aussi été supérieur dans le
bras fosaprépitant (83,1 versus 78,3 % ; p = 0,026).
En termes ­d’impact sur la qualité de vie, suivant le
questionnaire FLIE (Functional Living Index Emesis),
les résultats ont également été en faveur du fosaprépitant.
En termes de tolérance, aucune différence n’a été
enregistrée entre les 2 groupes de traitement.
La MASCC (Multinational Association for Supportive
Care in Cancer) fixe un seuil minimal de 10 % de
bénéfice obtenu en taux de réponse pour engager
un changement des recommandations antiémétiques. Au regard des résultats de cette étude, on
pouvait donc imaginer une réflexion dans le cadre de
la mise à jour des recommandations antiémétiques
MASCC-ESMO, en faveur du recours à l’utilisation du
fosaprépitant en association à un sétron et des corticoïdes en prévention des nausées et vomissements
induits par des chimiothérapies modérément émétisantes. Pour rappel, l’aprépitant et le fosaprépitant
ont montré leur équivalence en termes d’efficacité…
Il s’agit donc d’un résultat majeur dans le domaine
antiémétique.
Une autre molécule, plus ancienne, a également
défrayé la chronique cette année. L’olanzapine,
antipsychotique utilisé en psychiatrie, a été évaluée
dans le cadre d’une étude de phase III randomisée
en double aveugle (6). L’objectif de l’essai était de
tester l’efficacité de l’olanzapine à 10 mg/j par voie
orale par rapport au placebo, en prévention des
nausées et sur le taux de réponses complètes (pas
de vomissement, pas de traitement de secours) en
prévention des chimiothérapies hautement émétisantes. Les 380 patients inclus dans les 2 bras de
traitement (placebo ou olanzapine) ont reçu une
association prophylactique standard par :
➤➤ palonosétron 0,25 mg i.v. ou granisétron 1 mg i.v.
ou 2 mg p.o. ou ondansétron 8 mg i.v. ou p.o. ;
➤➤ dexaméthasone 12 mg à J1 puis 8 mg de J2 à J4 ;
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
➤➤ introduction des nouveaux inhibiteurs de
neurokinine de type 1 (fosaprépitant, nétupitant,
rolapitant) dans les protocoles de prévention, au
même titre que l’aprépitant ;
➤➤ introduction d’une prophylaxie par inhibiteur de
neurokinine de type 1 en prévention des nausées et
vomissements induits par le carboplatine (chimiothérapie classée comme étant à risque modéré), sans
modification des précédentes recommandations pour
les autres chimiothérapies modérément émétisantes ;
➤➤ recommandation d’utilisation d’un inhibiteur de
neurokinine de type 1 associé à la dexaméthasone et à
un sétron dans les chimiothérapies sur plusieurs jours
(sans que le mode d’administration ait été défini…) ;
➤➤ des recommandations concernant les nausées
et vomissements induits par la radiothérapie ont
également été proposées.
Cette mise à jour a donc marqué l’introduction des
inhibiteurs de neurokinine de type 1 en prévention
des nausées et vomissements induits par le carboplatine. Toutefois, aucune modification n’a été apportée
pour les autres chimiothérapies modérément émétisantes. Les facteurs de risque de nausées et vomissements n’ont pas non plus été revus, de même que la
place de l’olanzapine, malgré la publication du New
England Journal of Medicine.
➤➤ un inhibiteur de neurokinine de type 1 (fosaprépitant 150 mg à J1 ou aprépitant 125 mg à J1 puis
80 mg à J2 et J3.
Un tiers des patients étaient traités suivant un protocole à base de cisplatine et les autres par une association anthracycline + cyclophosphamide.
Les résultats ont tous été significatifs, et en faveur
du recours à l’association prophylactique standard
avec olanzapine 10 mg p.o.
➤➤ Objectif principal : pas de nausée
–e n phase aiguë (entre 0 et 24 heures :
73,8 versus 45,3 % ; p < 0,001) ;
–en phase retardée (entre 24 et 120 heures :
42,4 versus 25,4 % ; p = 0,001) ;
–sur la période globale (entre 0 et 120 heures :
37,3 versus 21,9 % ; p = 0,002).
➤➤ Objectif secondaire : réponse complète
–e n phase aiguë (85,7 versus 64,6 % ;
p < 0,001) ;
–e n phase retardée (66,9 versus 52,4 % ;
p = 0,007) ;
–sur la période globale (63,6 versus 40,6 % ;
p < 0,001).
La tolérance a été semblable dans les 2 groupes,
en dehors d’une sédation plus importante dans le
groupe olanzapine. Les différences enregistrées, là
encore supérieures à 10 %, pouvaient laisser suggérer
un impact à venir sur les recommandations MASCCESMO. Ces dernières ont été mises à jour, publiées
et présentées au même moment lors du congrès
ESMO 2016 à Copenhague (7).
Les principaux changements ont porté sur les points
suivants (tableau II) :
➤➤ classification en risque hautement émétisant de
l’association anthracycline + cyclophosphamide (elle
était auparavant considérée comme modérément
émétisante) ;
Neuropathies
L’oxaliplatine peut être à l’origine d’une neuropathie sensitive. L’allodynie au froid et l’allodynie
mécanique sont des symptômes fréquemment
retrouvés dans la neuropathie due à l’oxaliplatine
et peuvent être aigus dans les heures suivant l’injection, mais aussi chroniques, d’installation pérenne
dans le temps, en fonction de la dose cumulative.
Tableau II. Prophylaxie antiémétique MASCC-ESMO 2016 (7).
Groupe à risque
Phase aiguë (J1)
Phase retardée (J2-J3)
Hautement émétisant – non AC
Sétron + dexaméthasone + NK1
Dexaméthasone ou si aprépitant 125 mg à J1 :
MCP + dexaméthasone ou aprépitant 80 mg
Hautement émétisant – AC
Sétron + dexaméthasone + NK1
Rien ou si aprépitant 125 mg à J1 :
dexaméthasone ou aprépitant 80 mg
Modérément émétisant – carboplatine
Sétron + dexaméthasone + NK1
Rien ou si aprépitant 125 mg à J1 : aprépitant 80 mg
Sétron + dexaméthasone
Rien (ou dexaméthasone à considérer si oxaliplatine,
cyclophosphamide ou anthracycline)
Sétron ou dexaméthasone ou dompéridone
Rien
Rien
Rien
Modérément émétisant – non carboplatine
Faiblement émétisant
Très faiblement émétisant
AC : anthracycline + cyclophosphamide ; MCP : métoclopramide ; NK1 : inhibiteur du récepteur neurokinine de type 1 tels que aprépitant, fosaprépitant, rolapitant ou NEPA (palonosétron et nétupitant) ;
sétron : palonosétron préféré si pas d’utilisation de NK1 à J1.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017 | 143
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
Les soins de support en 2016
Une étude randomisée en double aveugle, versus
placebo, a évalué l’efficacité de la venlafaxine dans
la prévention de la neuropathie induite par l’oxaliplatine (8). En tout, 50 patients atteints d’un cancer
du côlon et traités par FOLFOX (acide folinique,
5-FU, oxaliplatine) ont été randomisés pour recevoir
de la venlafaxine à libération prolongée (37,5 mg)
ou un placebo, à compter du début du traitement
(premier ou deuxième cycle). La neurotoxicité a été
évaluée par les patients et les médecins, à l’inclusion puis à 1, 3, 6 et 12 mois. Les résultats n’ont pas
montré de différence entre les 2 groupes concernant
la neuropathie aiguë. Il a principalement été noté
une diminution non significative de l’inconfort à la
déglutition. De même, concernant la neuropathie
chronique, il n’y a eu aucune amélioration dans le
groupe venlafaxine (p = 0,55), avec certains items
plutôt en faveur du groupe placebo.
L’action du laser basse fréquence (Low Level Light
Therapy [LLLT]) sur les neuropathies induites par
l’oxaliplatine a été testée sur un modèle murin (9).
L’évaluation a porté sur les réponses comportementales, les taux de NGF et TRPM8 dans les ganglions
rachidiens, ainsi que sur la substance P (SP) dans la
corne dorsale de la moelle. Les rats des différents
groupes ont tous reçu un total de 4 doses d’oxaliplatine (4 mg/kg, intrapéritonéal), injectée à 3 jours
d’intervalle. Après l’administration de l’oxaliplatine,
le LLLT (7,5 J/­cm2) a été appliqué pendant 12 jours
consécutifs dans le territoire cutané du nerf sciatique. Une évaluation comportementale a ensuite
été réalisée, suivie par des dosages immunologiques
pour les protéines NGF, TRPM8, et SP.
Les résultats ont montré, dans le groupe LLLT, un
soulagement des allodynies au froid et mécanique
(évaluation comportementale des animaux). De plus,
l’augmentation des protéines NGF et TRPM8 dans
les ganglions rachidiens et de la SP dans la corne
dorsale a également été réduite après LLLT.
Dans le cadre de cette même thématique des neuropathies chimio-induites, les facteurs de risques ont
été étudiés.
Les auteurs d’une étude évaluant ces facteurs
ont rappelé que l’incidence des neuropathies
périphériques de grades 2-4 sous taxane variait
de 15 à 23 % (10). L’objectif de cette étude rétrospective était de colliger les données de patients âgés
de plus de 65 ans traités par taxane, entre 1999 et
2011, dans le cadre de 23 études de phase II ou III,
afin d’identifier des facteurs prédictifs de survenue
d’une neuropathie chimio-induite.
144 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017
Les données de 1 401 patients ont été analysées.
L’âge médian de la population était de 72 ans, il y
avait une majorité d’hommes (72 %). Les sites tumoraux les plus fréquents ont été, par ordre décroissant :
prostate, bronche, sein, ORL et vessie/ovaire. Un
quart de la population présentait un diabète (26 % ;
n = 368) et 8 % avaient une maladie auto-immune.
Le taux global de survenue d’une neuropathie périphérique de grade 2-4 a été de 18 % dans la population globale. Neuf pour cent ont présenté une
neuropathie de grade 3-4. Ce taux a été plus élevé
dans la population de patients traités par paclitaxel
que dans celle l’ayant été par docétaxel (25 versus
12 % ; OR = 2,2 ; IC 95 : 1,52-3,18 ; p < 0,001).
­L’adjonction d’un sel de platine a augmenté le
risque de développer une neuropathie de grades 2-4
(OR = 1,68 ; IC95 : 1,18-2,40 ; p = 0,004). En analyse
multivariée, les facteurs associés à la survenue d’une
neuropathie de grade 2-4 ont été l’âge et la présence
d’un diabète. En revanche, les patients atteints d’une
maladie auto-immune ont été 2 fois moins à risque
de développer une neuropathie (OR = 0,49 ; IC95 :
0,24-1,02 ; p = 0,06).
Métastases osseuses
Une analyse post hoc de 3 études randomisées de
phase III dans les cancers du sein, de la prostate et
dans d’autres tumeurs solides a comparé les effets
du dénosumab (anti-RANK ligand) à ceux de l’acide
zolédronique sur la survenue d’événements dans le
cadre de métastases osseuses (11).
Les patients ont été randomisés en 2 cohortes : dénosumab 120 mg s.c. ou acide zolédronique 4 mg i.v.
toutes les 4 semaines (avec adaptation à la fonction
rénale).
L’objectif principal était le délai jusqu’au premier
événement osseux (évalué en non-infériorité ou en
supériorité). La survenue des événements ultérieurs
durant l’étude était considérée comme un objectif
secondaire. Le dosage urinaire de N-télopeptides
a également été évalué, en plus d’autres données,
telles que le site de fracture.
Les résultats des 5 372 patients inclus dans les
3 essais ont été analysées. L’efficacité du dénosumab
s’est révélée significativement supérieure à celle de
l’acide zolédronique sur la survenue d’événements
osseux, dans la population globale (quels que soient
les sous-groupes, en dehors de celui des fractures
distales) et dans les populations des 3 cohortes
(cancers du sein, de la prostate et autres tumeurs
solides).
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
Facteurs de risque de toxicité
Les antiangiogéniques ont révolutionné le pronostic
des cancers du rein métastatiques, mais il y a une
grande variabilité interindividuelle en termes de tolérance, notamment pour les inhibiteurs de tyrosine
kinase (ITK). À l’heure actuelle, il n’existe pas de
facteurs cliniques ou biologiques qui permettent
de prédire à l’avance la tolérance ou l’efficacité de
ces molécules coûteuses et toxiques.
Une étude, dont l’objectif était d’identifier des
facteurs prédictifs de toxicité pouvant conduire à
suspendre le traitement antiangiogénique, a été
réalisée afin d’établir un modèle prédictif dans les
cancers du rein métastatiques (12).
Les données de 936 patients traités entre 2003 et 2011
par une molécule ciblant le VEGF et ayant présenté
une TST ont été analysées. Parmi eux, 77 % avaient
reçu du sunitinib et 18 %, du sorafénib. En tout, 24 %
(n = 198) ont dû arrêter le traitement en raison d’une
toxicité, et 63 % (n = 589) ont nécessité une adaptation de posologie. Les toxicités les plus fréquentes
ont été l’asthénie (4 %), la diarrhée (2 %) et l’anorexie
(2 %). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de
toxicité ont été le fait d’être âgé de plus de 60 ans, le
sexe féminin, une clairance de la créatinine inférieure à
30 ml/­mn/1,73 m2, un site métastatique unique et une
hyponatrémie. En revanche, l’indice de Karnofsky, le
groupe pronostique, le poids, l’antécédent de néphrectomie et les autres facteurs biologiques n’ont pas été
prédictifs de toxicité secondaire au traitement.
Concernant le score, 4 des 5 facteurs ont été retenus
(tous sauf le sexe féminin), en distinguant 3 groupes
de risque : faible (0 ou 1 facteur), intermédiaire
(2 facteurs) ou élevé (3 ou 4 facteurs). Ainsi, les
patients à risque élevé ont eu 4 fois plus de risque
de développer une toxicité secondaire au traitement
durant l’année que ceux à faible risque.
Les sujets âgés étant à risque majeur de complications en cas de toxicité des traitements anticancéreux, un autre score prédictif a été proposé à partir
d’une cohorte de patients ayant plus de 65 ans (13).
L’outil comprenait 11 items : l’âge, le type de cancer,
la dose de chimiothérapie, son type (mono- versus
polychimiothérapie), les taux d’hémoglobine, ceux
de créatinine, l’audition, le nombre de chutes dans
les 6 derniers mois, l’aptitude à prendre ses traitements, la marche ainsi que l’impact de la condition
physique/émotionnelle sur les activités sociales dans
le mois précédent. Pour chaque item, des points
ont été attribués (0 à 3), permettant de classer les
patients en 3 groupes : risque faible (de 0 à 5), intermédiaire (de 6 à 9) et élevé (de 10 à 19).
En tout, 250 patients dont l’âge médian était de
73 ans, provenant de 8 institutions différentes, ont
été inclus. Les cancers les plus fréquents ont été :
digestifs (27 %), pulmonaires (26 %) et du sein (24 %) ;
ils étaient de stade IV pour la moitié des patients. La
répartition de la population a été la suivante : 53 %
des patients étaient à risque intermédiaire, 24 % à
risque faible et 23 % à risque élevé. En fin de compte,
58 % des patients ont présenté une toxicité sévère de
grade 3 à 5. Le pourcentage de survenue de toxicité a
augmenté avec le score : 70 % des patients du groupe
haut risque ont présenté une toxicité de grade 3 à 5,
contre 36 % pour les patients du groupe à risque
faible (p < 0,001). Il n’y a pas eu d’écart significatif
entre les risques intermédiaires et les risques élevés
(62 et 70 %, respectivement).
Patient Reported Outcome
Les programmes de “Patient Reported Outcomes”
(PRO), portés notamment par E. Basch et son équipe,
peuvent dorénavant se fonder sur une validation
dans le cadre du programme STAR, une première
étude comparative montrant l’intérêt d’un tel
programme (14). Cet essai randomisé a comparé
une cohorte de patients suivis dans le cadre d’un
programme de PRO (bras intervention) à une cohorte
contrôle, avec une analyse de la qualité de vie, mais
également des taux d’hospitalisation, de recours aux
urgences et de survie.
En tout, 766 patients traités par chimiothérapie pour
une tumeur solide avancée ont été inclus dans cette
étude monocentrique et suivis sur une période de
12 ± 4 semaines.
La qualité de vie suivant le score EQ-5D a été significativement moins altérée dans le bras intervention (p < 0,001) que dans la cohorte témoin, et les
patients du groupe intervention ont pu poursuivre
leur chimiothérapie plus longtemps (p = 0,002).
La survie a également été significativement
améliorée dans le bras PRO (p = 0,004), de 0,7 mois.
Cette différence de survie a été retrouvée de manière
prépondérante chez les patients naïfs d’expérience
digitale (p = 0,02).
En ce qui concerne la qualité de vie, des bénéfices ont
été retrouvés pour les patients ayant une expérience
d’utilisation de l’outil informatique, alors les résultats concernant la survie et le recours aux urgences
ont été meilleurs pour les patients sans expérience
des ordinateurs.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017 | 145
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
Les soins de support en 2016
Anémie
Une étude a été réalisée par B. Leyland-Jones et son
équipe avec pour but de démontrer la non-infériorité
de l’époétine alfa (ASE) à 40 000 UI hebdomadaires
sur le “standard of care” en termes d’impact sur l’évolution tumorale des patientes anémiées en cours de
traitement pour un cancer du sein métastatique (15).
L’objectif principal était la survie sans progression,
les objectifs secondaires étaient la survie globale,
le temps jusqu’à progression tumorale, le taux de
réponse globale, le taux de transfusions sanguines
et les événements thromboemboliques. En tout,
2 098 patientes ont été incluses dans cette étude
ouverte avec, comme résultat principal, une survie
sans progression de 7,4 mois dans les 2 groupes
(HR = 1,089 ; IC95 : 0,988-1,200). La marge de 1,15
étant dépassée, la non-infériorité de l’époétine alfa
n’a donc pas été démontrée par la comparaison entre
ces 2 groupes.
Les résultats ont été les suivants en termes d’objectifs secondaires :
➤➤ médiane de survie globale de 17,2 mois dans le
groupe époétine alfa contre 17,4 mois dans le groupe
témoin, résultat non significatif (HR = 1,094, IC95 :
0,949-1,177) ;
➤➤ durée médiane jusqu’à progression de 7,5 mois
dans les 2 groupes ;
➤➤ taux de réponse globale de 50 % dans le groupe
époétine alfa, contre 51 % dans le groupe témoin ;
➤➤ en revanche, le taux d’événements thromboemboliques veineux a été plus important dans le bras
traité par époétine alfa, avec un résultat toutefois
à la limite de la significativité (2,8 versus 1,4 % ;
p = 0,038).
➤➤ taux de transfusion 2 fois moins important dans
le bras époétine alfa (5,8 versus 11,4 % ; p < 0,001).
L’infériorité de l’époétine alfa sur le “standard of
care” n’a donc pas été prouvée en termes de survie
sans progression.
La carence martiale est une autre cause importante d’anémie en cancérologie (avec les chimiothérapies). Elle a un impact majeur sur la fatigue
des patients (16). Une étude monocentrique,
réalisée en France entre mai et novembre 2012 (les
dates sont importantes), avait pour objectif principal l’évaluation de la gestion de l’anémie et de
la carence martiale à l’hôpital de jour d’un centre
de lutte contre le cancer. En tout, 133 patients
adultes, en cours de chimiothérapie et souffrant
d’anémie, ont été inclus dans une étude rétrospective. Plus de la moitié d’entre eux (58 %)
146 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017
n’ont reçu aucun traitement spécifique de leur
anémie. Une carence martiale a été retrouvée chez
71 patients (53 %). L’analyse statistique a montré
que les patients souffrant d’une anémie modérée
à sévère ont été près de 4 fois plus susceptibles
d’avoir une évaluation martiale que ceux dont
l’anémie était légère (OR = 3,78 ; IC95 : 1,84-7,76 ;
p = 0,0003). De même, les patients âgés (≥ 70 ans)
ont été 3 fois moins susceptibles de faire l’objet
d’une évaluation martiale que les patients plus
jeunes (< 70 ans) [OR = 0,32 ; IC 95 : 0,12-0,86 ;
p = 0,06).
Neutropénie
Les recommandations préconisent une prophylaxie
par facteur de croissance de type G-CSF pour les
patients à risque de neutropénie en cours de chimiothérapie pour une tumeur solide (17). Le pegfilgrastim, avec une injection unique par cycle, est le
traitement le plus couramment utilisé en pratique
clinique. Contrairement aux recommandations du
NCCN (National Comprehensive Cancer Network),
qui préconisent l’administration du traitement au
moins 24 heures après la fin de la chimiothérapie et
jusqu’à 3-4 jours après, certains patients reçoivent
leur injection le même jour que la dernière administration de la chimiothérapie, ce qui pourrait
augmenter le risque de survenue d’une neutropénie
fébrile (18).
Une étude rétrospective avait pour objectif d’évaluer le calendrier d’injection du pegfilgrastim et
le risque de survenue d’une neutropénie fébrile
selon le délai entre la fin de la chimiothérapie et
l’injection (19). La population étudiée a été constituée de 45 592 adultes en cours de traitement par
un protocole de chimiothérapie à haut risque de
neutropénie fébrile, et recevant une prophylaxie par
pegfilgrastim pour au moins 1 cycle ; tous les cycles
avec pegfilgrastim ont été regroupés pour l’analyse.
Les données ont été appariées entre 2 groupes de
patients, afin d’être comparées :
➤➤ patients ayant reçu l’injection de peg­filgrastim
le même jour (J1) que la chimiothérapie (groupe 1) ;
➤➤ patients ayant reçu le pegfilgrastim 2 à 4 jours
après la chimiothérapie (groupe 2).
L’analyse a porté sur un total de 179 152 cycles de
chimiothérapie (dont 37 095 au premier cycle). Le
pegfilgrastim a été administré le même jour que
la chimiothérapie sur 12 % des cycles. Les risques
de neutropénie fébrile ont été plus élevés chez les
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
patients du groupe 1 pour le cycle 1 (OR = 1,6 ;
IC95 : 1,3-1,9 ; p < 0,001) comme pour tous les cycles
suivants (OR = 1,5 ; IC95 : 1,3-1,6 ; p < 0,001).
Il est donc recommandé de suivre le schéma
d’admi­nistration recommandé et d’administrer le
­pegfilgrastim entre J2 et J4 de la chimiothérapie,
et surtout pas le même jour.
Comme le pegfilgrastim, le lipegfilgrastim est un
G-CSF qui est administré 1 fois par cycle, à dose
fixe. Non développé en France, il a toutefois été
approuvé au niveau européen. Une étude de tolérance a eu pour objectif de comparer la survenue
des effets indésirables en cours de traitement
par lipegfilgrastim et pegfilgrastim dans le cadre
d’une analyse post hoc, en utilisant les données
cliniques des 2 études randomisées en double
aveugle, chez des patientes atteintes d’un cancer
du sein et recevant une chimiothérapie par docétaxel et doxorubicine, et ayant eu une prophylaxie
par lipegfilgrastim 6 mg ou pegfilgrastim 6 mg
1 fois par cycle (20).
Les effets indésirables à tropisme osseux ont été
définis comme arthralgie, lombalgies, douleurs
osseuses, douleur musculosquelettique, myalgie,
douleur au cou, douleur thoracique non cardiaque et
douleurs des extrémités, puis attribués aux 2 G-CSF
selon les investigateurs.
L’analyse des dossiers des 306 patients inclus (lipegfilgrastim : n = 151 ; pegfilgrastim : n = 155) a retrouvé
une proportion similaire d’événements indésirables osseux avec lipegfilgrastim et ­pegfilgrastim
(25,2 versus 21,9 %, respectivement). Aucun effet
indésirable sérieux n’a été décrit et aucun des événements rapportés n’a conduit à l’arrêt du traitement.
Sans qu’il y ait eu d’analyse de l’efficacité, les auteurs
ont conclu que les 2 produits avaient un profil de
tolérance similaire.
L’étude prospective observationnelle internationale
MONITOR avait pour objectif d’analyser les prescriptions de G-CSF en prophylaxie de neutropénie
fébrile, à la suite de la mise sur le marché d’un
biosimilaire du filgrastim (21). En se basant sur
l’analyse des données des 1 447 patients traités,
les auteurs ont proposé un modèle statistique
dynamique, prédictif du risque de neutropénie
fébrile à chaque cycle de chimiothérapie. En se
fondant sur l’intensité de la prophylaxie par G-CSF
(sous-traitement, dose correcte, sur-traitement),
ils ont apporté une interprétation des attitudes à
proposer vis-à-vis de la prévention primaire des
neutropénies fébriles.
La première de ces conclusions est qu’une réévaluation de l’anamnèse neutropénique entre les cures, à
chaque cycle de chimiothérapie, permet une meilleure adéquation aux recommandations MASCCESMO (22) et une meilleure protection contre les
neutropénies fébriles.
La seconde est qu’une sous-prophylaxie est dangereuse, tandis qu’une sur-prophylaxie des patients
recevant une chimiothérapie à risque faible ou
modéré de neutropénie fébrile peut être bénéfique, que ces patients soient ou non à risque de
complication. Ce bénéfice a été retrouvé de manière
très significative sur la survenue de neutropénies
de grade 4 (p < 0,001), sur celle de neutropénies
fébriles (p = 0,0001) ou encore sur le taux d’hospi­
talisations liées à une neutropénie, avec ou sans
fièvre (p = 0,002).
Douleur
Une revue de la littérature réalisée sur 63 études a
permis à un groupe d’experts de rédiger des recommandations pratiques pour la prise en charge de la
douleur chronique chez les patients atteints d’une
maladie cancéreuse, à partir d’une question générale : “Comment la douleur chronique doit-elle
être prise en charge chez l’adulte survivant d’un
cancer ?” (23).
Les recommandations sont les suivantes :
➤➤ la douleur doit être évaluée et son grade doit
être déterminé à chaque consultation suivant des
échelles quantitatives et qualitatives validées ;
➤➤ plusieurs options thérapeutiques existent afin
d’améliorer le confort du patient en limitant les
effets indésirables, avec information de celui-ci et
de ses proches, et en coordination avec d’autres
professionnels de santé ;
➤➤ il est possible de proposer des thérapies non
médicamenteuses ;
➤➤ il est possible de proposer des thérapies médicamenteuses :
– AINS,
– paracétamol,
– co-analgésiques (antidépresseurs, anticonvulsivants en cas de douleur neuropathique),
– recours à des topiques locaux antalgiques,
– recours possible au cannabinoïdes selon les lois
en vigueur,
– recours aux opioïdes pour une sélection précise
de patients, en suivant des recommandations spécifiques d’utilisation et en surveillant les effets indésirables, et notamment les risques addictifs ;
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017 | 147
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
Les soins de support en 2016
➤➤ évaluation des risques liés à l’utilisation des
opioïdes et limitation au maximum de la durée du
traitement.
Les différents effets indésirables (au-delà de la constipation) ont également été rappelés dans le cadre de
la publication de ces recommandations.
L’augmentation importante des cas d’overdose aux
États-Unis a conduit le CDC (Center for Disease
Control and Prevention) à publier également ses
recommandations de prescription des opioïdes, qui
reposent sur une revue de la littérature (24). En
effet, les auteurs ont rappelé dans cette publication
que les efforts réalisés depuis les années 1990 dans
la lutte contre la douleur ont eu pour effet contraire
une augmentation d’un facteur 4 des décès par
overdose aux États-Unis. Les effets bénéfiques des
opioïdes au long cours seraient incertains, alors
que le risque addictif est démontré et toucherait
26 % des patients. L’objectif était d’optimiser
l’équilibre entre risque d’addiction et d’overdose
et prescription antalgique, en se fondant sur une
mise à jour des données scientifiques sur le sujet.
Les 12 recommandations préconisées reposent sur
3 principes clés :
➤➤ un traitement antalgique non opioïde est à
préférer contre les douleurs chroniques en dehors
des situations de cancer actif, de prise en charge
palliative et de soins de fin de vie ; les thérapies non
pharmacologiques peuvent améliorer ces douleurs
avec moins de risques (activité physique notamment dans les douleurs ostéoarticulaires, perte de
poids, accompagnement psychologique, thérapies
du sommeil, etc.) ;
➤➤ en cas d’utilisation d’opioïde, la plus petite dose
efficace doit être prescrite et réévaluée régulièrement et rapidement ;
➤➤ la surveillance des patients à qui un traitement
opioïde est prescrit doit être étroite, notamment
en termes de coprescriptions ; un suivi des dosages
urinaires toxicologiques peut, par exemple, être
réalisé et un traitement par méthadone, buprénorphine ou naltrexone instauré en cas de dérive
addictive.
L’intérêt d’un traitement par duloxétine pendant
12 semaines, concernant les arthralgies liées aux
antiaromatases, a été évalué dans le cadre d’une
étude randomisée contre placebo (25).
En tout, 299 patientes ménopausées traitées par
antiaromatase dans le cadre d’un cancer du sein
localisé de stade 1 à 3 ont été randomisées et
évaluées suivant un questionnaire douleur aux
semaines 2, 6, 12 et 24.
148 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017
Une réduction significative du score moyen
de douleur de 0,82 point (IC 95 : –1,24 ; –0,40 ;
p = 0,0002) a été retrouvée dans le groupe des
patientes traitées par duloxétine. Les bénéfices ont
été ressentis à compter de la seconde semaine de
traitement et se sont poursuivis sur les 12 semaines
de l’essai.
Pratiques complémentaires
Une méta-analyse de 67 études randomisées a
évalué les pratiques complémentaires et alternatives, avec un total de 5 465 patients (sur un
ensemble initialement sélectionné de 325 publications MEDLINE® et 11 166 patients pouvant être
inclus) [26].
Une action positive de certaines de ces pratiques sur
la qualité de vie est apparue ; c’est notamment le cas
de l’acupuncture (p < 0,05), qui a également montré
un impact bénéfique sur les troubles du sommeil,
la fatigue, la douleur et certains troubles digestifs.
La musicothérapie a également été rapportée
comme pouvant avoir un impact sur le niveau de
dépression, tandis que le taï-chi renforcerait la vitalité des patientes atteintes d’un cancer du sein, ce
qui va dans le sens de l’activité physique adaptée.
Les auteurs ont toutefois mis en avant un fort risque
de biais, estimé à 74,63 %, lié essentiellement à
l’absence d’évaluation en aveugle, et à un recueil
souvent incomplet des données.
Une étude randomisée a évalué l’efficacité de
l’acupuncture sur les bouffées vasomotrices (BV)
de femmes atteintes d’un cancer du sein sous
hormonothérapie, prétraitées par chimiothérapie
et/ou radiothérapie (27). Le critère de jugement
principal était le score de BV défini par le nombre
de BV quotidien multiplié par son intensité à la
fin du traitement (soit 12 semaines). Les femmes
randomisées dans le bras acupuncture ont suivi un
programme de 10 séances réalisées sur un rythme
hebdomadaire et ont reçu un livret d’autogestion
des BV et du syndrome climatérique. Ce document
a également été délivré aux patientes du groupe
témoin, comparatif.
En tout, 190 femmes ont été incluses, 105 dans le
bras prise en charge standard et 85 dans le bras
acupuncture, avec une stratification selon la poursuite ou non d’une hormonothérapie contre le
cancer du sein. Une diminution statistiquement
significative du score de BV a été observée dans le
groupe acupunc­ture par rapport au groupe s­ tandard
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
à 12 semaines (22,7 versus 11,3 ; p < 0,001), pour
des scores respectivement de 27,31 et 32,27 à
­l’inclusion. À 3 mois, la régression a également été
retrouvée (–7,9 ; p = 0,0028), de même qu’à 6 mois
(–8,8 ; p = 0,001). Les scores de qualité de vie et de
syndrome climatérique ont également été améliorés
dans le groupe acupuncture.
Cachexie et nutrition
L’anamoréline est un agoniste du récepteur à la
ghréline (ou GHSR [Growth Hormone Secretagogue
Receptor]) impliqué dans la régulation de l’homéo­
stasie et de l’appétit. Cette nouvelle molécule vient
compléter un arsenal thérapeutique limité actuellement aux corticostéroïdes et aux progestatifs, dont
la tolérance et les effets indésirables (notamment
l’immunosuppression et l’amyotrophie induite)
limitent l’utilisation dans le cadre des syndromes
de cachexie et d’anorexie.
Deux études de phase III ont permis d’évaluer son
efficacité chez les patients atteints d’un cancer
bronchique non à petites cellules (CBNPC) de stade III
ou IV non opérable (ROMANA 1 et ROMANA 2) avec
une randomisation (2:1) entre l’anamoréline 100 mg/j
et un placebo pendant 12 semaines (28).
Les patients inclus devaient avoir un indice de
masse corporelle inférieur à 20 ou avoir perdu plus
de 5 % de leur poids sur les 6 derniers mois. Le
critère de jugement principal a porté sur la variation de la masse maigre et la force du poignet après
12 semaines de traitement.
En tout, 484 (ROMANA 1) et 495 (ROMANA 2)
patients ont été inclus. Les résultats ont montré
une différence statistiquement significative en faveur
de l’anamoréline en termes de variation de la masse
maigre (0,99 et 0,65 kg versus –0,47 et –0,98 kg,
respectivement, dans ROMANA 1 et ROMANA 2 ;
p < 0,0001). En revanche, il n’y a pas eu de différence
significative sur la force du poignet.
En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, la prise de poids a été améliorée significativement dans les bras anamoréline (2,20 et
0,95 kg versus 0,14 g et –0,57 kg, respectivement ;
p < 0,0001). L’analyse en sous-groupe a montré
un bénéfice, quels que soient l’âge, l’état général,
la perte de poids (< 10 % versus > 10 %) ou le traitement reçu.
La tolérance à l’anamoréline a été correcte, avec
essentiellement la survenue d’un diabète, d’une
dyslipidémie et de troubles digestifs (nausées)
limités aux grades 1 à 2.
Le droit à l’oubli
Références
bibliographiques
Dans le cadre des efforts portés sur l’après cancer,
le travail d’oubli des antécédents est majeur pour
permettre aux anciens patients d’avoir la possibilité
de ré-emprunter de l’argent. L’enjeu porte surtout
au niveau des assurances qui, lorsqu’elles acceptent
de couvrir l’emprunt, imposent des taux importants
pouvant limiter l’accès à la propriété.
Le cas particulier de la France et l’évolution de la
loi vers le “droit à l’oubli”, inscrit dans le troisième
Plan cancer présenté par le président de la République en février 2014, a été exposé dans les pages
commentaires de Lancet Oncology (29).
Les auteurs ont rappelé que, en 2014, 14 % de
demandes de crédit ont été déposées par des patients
à risque élevé (420 000). Parmi ces demandes, 3 %
ont été simplement refusées. Pour les autres, une
assurance permettait de couvrir le risque de décès
ou de perte de travail lié à un problème de santé,
mais avec les restrictions suivantes :
➤➤ pour le risque de décès lié au cancer, avec une
majoration des primes ou une exclusion pour 28 %
des assurés ; les autres (72 %) ont eu des conditions
standard ;
➤➤ pour le risque de perte d’emploi lié à l’état de
santé, avec une majoration des primes dans 35 %
des cas ou une exclusion dans 11 % des cas ; les 54 %
restants ont bénéficié des conditions standard.
Le droit à l’oubli, loi adoptée en France en janvier
2016 (loi n° 2016-41) permet :
➤➤ pour les enfants et adolescents diagnostiqués
avant l’âge de 18 ans : pas de déclaration de l’antécédent à partir de 5 ans après la fin des traitements ;
➤➤ pour les adultes : pas de déclaration à partir de
10 ans après la fin des traitements ;
➤➤ pour certains cancers localisés (sein, thyroïde,
col utérin, testis, mélanome et hépatite C), dans
des conditions prédéfinies : ce délai de 10 ans peut
être raccourci pour avoir accès à des primes standard selon des recommandations rédigées en lien
avec l’INCa, l’HAS, des assureurs et un groupe de
professionnels de santé publiés en février 2016 (30).
L’évolution des traitements, le passage à la chronicité
généré par l’efficacité des thérapeutiques innovantes
et de la prise en charge globale des patients imposent
aujourd’hui une réflexion économique, mais également éthique, sur l’impact sociétal pour le malade
et ses proches.
La réflexion de groupe soutenue par les autorités
et les institutions pourrait permettre de prendre en
compte, en temps réel, les progrès des traitements
sur la survie.
■
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Leo Pharma, Janssen, Hospira,
Boehringer Ingelheim, Sanofi,
Amgen, Pierre Fabre Oncologie,
Tessaro.
P. Leroy déclare
ne pas avoir de liens d’intérêts.
C. Thibault déclare avoir des liens
d’intérêts avec Roche.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 3 - mars 2017 | 149
RÉTROSPECTIVE
PERSPECTIVES
Les soins de support en 2016
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