2014-12-12 – Dr MENIANE -IDE_Problèmes

Syndrome infectieux
en hématologie
Signes cliniques
§  Eléments cliniques
§  Fièvre
§  Toutes fièvres >38,5°C
§  Persistance à 1 heure d’une T° >38°C
§  Tout frisson
§  Selon le point d’appel
§  Toux, Dyspnée, Douleurs, Dysurie, diarrhée, abcés…
Contexte = facteurs favorisants
§  Neutropénie
§  Chimiothérapie
§  Immunosuppression
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Lié à l’hémopathie maligne
Sous immunosuppresseur
Greffe
Hypogammaglobulinémie
HIV
HTLV-1
Présence d’une voie veineuse centrale
Antécédent
Les patients à haut-risques infectieux
§  Neutropénies de longue durée
§  Aplasie médullaire
§  LA
§  Chimiothérapie intensive
§  Allogreffe, autogreffe
§  Corticothérapie au long cours
Examens complémentaires
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Sang : EPP (Hypogammaglobulinémie), CRP, …
Imagerie orientée
Bactériologie
Virologie
Mycologie
HAA périphérie et VVC
§  Notion de différentiel
§  Frisson à l’utilisation de la VVC
§  LBA
§  ECBU, Coproculture,
§  Mycobactéries
Prise en charge des neutropénies fébriles
§  Prévention
§  Les facteurs de croissance granulocytaires : G-CSF
§  Utiliser avec la plupart des chimiothérapies en hématologie
§  Antibioprophylaxie
§  Antifongiques justifiés pour les patients à haut-risque.
Prise en charge des neutropénies fébriles
§  Curatif : Notion d’antibiothérapie probabiliste
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Si fièvre ou frissons
Béta-lactamines large spectre
Elargissement systématique à 48h
Antifungique
Les patients à haut-risques fungiques
§  Aspergillose
§  Prévention
§  Isolement protecteur
§  Chambre stérile : Limite et
justification
§  Candidose hépato-splénique
§  Contexte tropical
§  Climat, humidité, flore
§  Infection fungique
§  Cutanée, pulmonaire…
Les immunosuppressions prolongées
§  Immunité cellulaire : pneumocystose
§  HIV, HTLV
§  Immunité humorale : herpès, VZV,
germes encapsulés
§  Hémopathies lymphoïdes
§  Déficit immunitaire congénitaux
§  Tous patients : mycose
§  Ayant reçu de nombreuses lignes
de chimiothérapie
§  Pathologie ancienne
Agranulocytose toxique
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Touche la lignée granulo-monocytaire
Myélogramme : arrêt de la maturation
Si fièvre démarche identique pour les traitements antibiotiques
Eviction de la cause
Diagnostic différentiels :
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Maladie aplasie médullaire = maladie +/- auto-immune
Neutropénie post-chimio-induite attendu
Neutropénie par envahissement
Neutropénie « fonctionnelle »
Neutropénie cyclique
Cas Clinique
§  Homme de 69 ans, suivi pour un myélome (IgGk stade III). Antécédent
de tabagisme, coronaropathie, HTA.
§  Arrivé aux urgences pour dyspnée, toux, douleur thoracique et
rachidienne.
§  Les constantes vitales : T°=38,8°C, Fc=120/min, TA=12/6,
SatO2=95%. Le patient est pâle.
§  10 jours auparavant il avait reçu une chimiothérapie
§  Ses traitements sont : corticothérapie, morphine, aspirine,
bétabloquant, derbapoïétine (Aranesp*), valaciclovir.
§  NFS : Hb=7g/dl, VGM=86fl, réticulocytes=36G/l, PQ=40G/l, PNN=250/
mm3, Lymphocytes=800/mm3, CRP=120mg/l
Cas Clinique
§  Quels diagnostics principaux faites-vous?
§  Neutropénie fébrile avec point d’appel pulmonaire.
§  Syndrome anémique,
§  Syndrome tumorale
Cas Clinique
§  Quel prise en charge faites-vous?
§  Bilan infectieux
§  microbio, HAA, ECBU, AgAsp,
§  Imagerie
§  ECG, GDS
§  SI : Antibiothérapie urgente
•  Tazocilline*, +/-adaptée aux antécédents ou contexte
•  Précocité
§  SA : Transfusion
§  ST : Antidouleur
§  Hydratation
Cas Clinique n°1
§  Quel prise en charge faites-vous?
§  Surveillance +++
§  Choc septique???
§  Prélèvements??
Facteurs
§  Notion de durée de l’aplasie
§  >7-10jours
§  Notion de réversibilité
§  Contexte du patient/projet thérapeutique.
§  Isolement ?
§  Pas de prévention si évènement déjà survenu
§  Pas d’intérêt ; aplasie courte durée.
§  Pas de place
Problèmes de BMR
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Vital
Sanitaire
Antibiothérapie restreinte
Pression antibiotique
Prévention :
§  Lavage des mains
§  Isolement