CONGRES DE L’A.M.U.B. 49 La prévention secondaire de l’ostéoporose passe par un circuit

49e CONGRES DE L’A.M.U.B.
La prévention secondaire de
l’ostéoporose passe par un circuit
multidisciplinaire
Dr. S. CAPPELLE
Service de Gériatrie - C.H.U. Brugmann
Dr. A. PERETZ
Service de Rhumatologie - C.H.U. Brugmann
Session OSTEO-ARTICULAIRE
Modérateurs :
Drs J.-L. DE VICQ, T. ILLES, M. SCHETGEN
Vendredi 11 septembre 2015
Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
 Honoraires de conférence :
 néant
 Participation à un « Advisory Board » :
 néant
 Etudes cliniques sponsorisées en cours :
 néant
 Consultance :
 néant
 Voyages-Congrès :
 néant
Le sujet s’inscrit dans un
programme qualité/ sécurité
 Contrat entre le SPF santé publique et les
hôpitaux (2007)
 Axes principaux
 Eveil des hôpitaux à la culture Q/S (cf industrie)
 Centré patient
 Orientation
 Mise en place d’un système de gestion des risque
 Déclaration des événements indésirables
 Identification des risques à priori
 Procédures et processus de soins
 Indicateurs
Background
 Ostéoporose : maladie fréquente ..
 Affecte 75 millions de femmes aux USA, dans
l'UE et au Japon > 700.000 femmes en Belgique
 > 1 femmes /3 et 1 homme /5 présenteront une
fracture de fragilité après 50 ans

Kanis et al Osteoporos Int., Oct 2012
Background
 Ostéoporose : maladie fréquente ..
 Affecte 75 millions de femmes aux USA, dans
l'UE et au Japon > 700.000 femmes en Belgique
 > 1 femmes /3 et 1 homme /5 présenteront une
fracture de fragilité après 50 ans
D’ici 2030: ~25% de la population > 65 ans
(>< ~15 % en 2010 )
Statbel.fgov.be
Impact de l’ostéoporose
 Productivité
 Morbidité: qualité de vie
 Mortalité: accrue pour tous types de fractures
Bliuc D et al, JAMA. 2009
 Fracture de hanche la pus dévastatrice !
 Mortalité >>
 Perte d’autonomie partielle ou totale, souffrance, dépendance…
 Coût annuel ~150 millions d’euros
Impact de l’ostéoporose
 Productivité
 Morbidité et qualité de vie
 Mortalité: accrue pour tous types de fractures
Bliuc D et al, JAMA. 2009
 Fracture de hanche !
 Mortalité >>
 Perte d’autonomie partielle ou totale, souffrance, dépendance…
 Coût annuel ~150 millions d’euros
Impact de l’ostéoporose ..
LA CASCADE FRACTURAIRE
Une fracture engendre d’autres fractures ..
 Le problème
1 fracture prévalente (tous sites) double le risque de fracture(s)
ultérieure(s)
Fractures
ultérieures
Poignet
Vertèbre
ESF
Tous types
confondus
Poignet
3.3
1.7
1.9
2.0
Vertèbre
1.4
4.4
2.3
1.9
-
2.5
2.3
2.4
1.9
2.0
2.0
2.0
ESF
Tous types
confondus
Klotzbuecher
et al. JBMR 2000;
Une fracture engendre d’autres fractures ..
 Le problème
1 fracture -> 1 autre fracture
 L’occasion
1 fracture -> 1 cible : le ciblage approprié du ttt antiostéoporotique réduit de moitié ce risque (y compris fracture de
hanche)
 L’ autre problème … : l’opportunité ratée !
Antécédent fracturaire ..

Augmente le risque de nouvelle(s) fracture(s)

Retrouvé chez la moitié des patients avec fracture de la hanche
Mais
Diagnostic d’OP non posé !
IOF report Capture the fracture
Antécédent fracturaire

Augmente le du risque de nouvelle(s) fracture(s)

Retrouvé chez la moitié des patients avec fracture de la hanche
Mais
Diagnostic d’OP non posé !
= ECART THERAPEUTIQUE
IOF report Capture the fracture
Ecart thérapeutique
Coupure entre
- Gestion chirurgicale de la fracture
- Et reconnaissance et gestion de l’ostéoporose
sous-jacente (test de DMO et/ou traitement de l’ostéoporose)
Fracture ~ traumatisme aigu
< le chirurgien/ l’urgentiste …
et le patient!
Fracture Liaison Services
 Modèles de soins post fracture ou approche
systématisée
> Visent à combler l’écart thérapeutique dans le
traitement de l’ostéoporose post-fracture.
Fracture Liaison Services
 Modèles de soins post fracture ou approche
systématisée
> Visent à combler l’écart thérapeutique dans le
traitement de l’ostéoporose post-fracture.
 Diminution de l’incidence des fractures ultérieures/évitables.
 Meilleure qualité de vie et plus grande indépendance pour les aînés.
 Meilleure utilisation du système de soins de santé:
Fracture Liaison Services
 Modèles de soins post fracture ou approche
systématisée
> Visent à combler l’écart thérapeutique dans le
traitement de l’ostéoporose post-fracture.

Diminution de l’incidence des fractures ultérieures/évitables.

Meilleure qualité de vie et plus grande indépendance pour les aînés.

Meilleure utilisation du système de soins de santé.
 > Economies significatives
Modèle des trois ‘i’
 Identification : tout patient de plus de 50 ans qui a subi
une fracture de fragilité.
 Investigation : les personnes à risque passeront un test
de DMO + évaluation des FRCs.
 Initiation : au besoin, un traitement ostéoporotique sera
amorcé.
 + Improve/améliorer l’adhérence
à long terme
.
Ganda
Osteoporos
Int; 2013
Constatations
 Écosse (FLS Glasgow) : réduction de 7,3 %
des taux de fractures de hanche entre 1998 et 2008,
comparativement à une augmentation de 17 % pour
l’Angleterre (37 % seulement des localités ont mis en place
des FLS vers la fin de 2010).
 Toronto (St. Michael’s ) : réduction de 9 % des taux de
fractures de la hanche secondaires dans la première année de
mise en service
 Sydney (FLS Concord) : réduction de 80 % des taux de
fractures subséquentes sur une période de 4 ans (4,1 % dans
le groupe d’intervention comparativement à 19,7 % dans le
groupe témoin)
Constatations
 Écosse (FLS Glasgow) : réduction de 7,3 % des taux de
fractures de hanche entre 1998 et 2008, comparativement à une
augmentation de 17 % pour l’Angleterre (37 % seulement des localités ont
mis en place des FLS vers la fin de 2010).
 Toronto (St. Michael’s ) : réduction de 9 % des taux de fractures de la
hanche secondaires dans la première année de mise en service
 Sydney (FLS Concord) : réduction de 80 % des taux de fractures
subséquentes sur une période de 4 ans (4,1 % dans le groupe d’intervention
comparativement à 19,7 % dans le groupe témoin)
 > L’accès universel à un FLS pourrait être offert pour
seulement 0,6 % du coût annuel des fractures de hanche.
1. Identification du patient
• Les patients d’un établissement donné ayant subi une ou plusieurs fractures sont identifiés dans le
but de prévenir les fractures secondaires. Provenance : patients hospitalisés, patients
ambulatoires ou référés par un autre établissement
2. Evaluation du patient
• Les patients ayant subi une ou des fractures selon les termes de l’établissement, sont évalués
pour les risques de fractures futures.
3. Moment pour accomplir l’évaluation post fracture
• L’évaluation du risque des fractures secondaires est effectuée avec congruité dans le temps suite
à une fracture.
4. Fracture vertébrale
• L’établissement se dote d’un système par lequel les patients n’ayant pas été identifiés
antérieurement pour une fracture vertébrale sont identifiés et évalués pour le risque et la
prévention de fractures secondaires.
5. Lignes directrices de l’évaluation
• L’évaluation de l’établissement en matière de prévention des fractures secondaires dans le but de
déterminer le besoin d’intervention est cohérente soit avec les normes locales, soit les normes
régionales, ou les normes nationales.
6. Etiologies de l’ostéoporose secondaire
• L’établissement peut démontrer quelle proportion de patients requérant un traitement pour la
prévention des fractures secondaires, accède à une investigation (typiquement des tests
sanguins) afin d’identifier les causes associées à une DMO basse.
7. Services de prévention des chutes
• Les patients ayant subi une fracture de fragilité et perçus comme étant à risque de future chute,
sont évalués afin de déterminer si le service de prévention des chutes est requis ou non.
Dans l’affirmative, ils sont référés au service de prévention des chutes établi au sein de
l’établissement.
8. Evaluation des facteurs de risque liés aux multiples
facettes de la santé et au style de vie
• Les patients présentant des fractures de fragilité sont soumis à une évaluation des facteurs de
risques à titre de mesure préventive afin d’identifier les changements en lien avec la santé ou le
style de vie, lesquels une fois implantés, réduiront le risque de fracture future.
Les patients identifiés sont référés au professionnel de l’équipe multidisciplinaire dans un but
d’évaluation et de traitement.
9. Initiation du traitement pharmacologique
• Chez tous les patients de plus de 50 ans ayant subi une fracture et n’étant pas sous traitement
pharmacologique au moment de la fracture, un traitement pharmacologique est initié ou alors les
patients sont référés à leur médecin de famille afin de l’être, le tout en accord avec les lignes
directrices locales/ régionales/nationales d’ostéoporose.
10. Révision périodique du traitement pharmacologique
• Pour les patients prenant déjà un ou des traitements pharmacologiques pour l’ostéoporose, une
réévaluation est offerte lorsque survient une fracture et inclut une révision de l’adhérence au
traitement pharmacologique, la possibilité d’un traitement médicamenteux alternatif et
l’optimisation des interventions non pharmacologiques.
11. Stratégie de communication
• Le plan de gestion du SLF de l’établissement est communiqué aux cliniciens et contient
l’information requise et approuvée par les partenaires locaux.
EN PRATIQUE ..
Etapes de la prise en charge à l’Hôpital
Brugmann
1/ Identification des patients
•Patients ayant subi une ou plusieurs fractures *
-Patients hospitalisés en unités de Chirurgie Orthopédique ou de
Chirurgie Gériatrique
* Fractures, non traumatiques, survenant après l’âge de 50 ans :
• Seuls les patients hospitalisés pour une fracture de hanche sont
actuellement inclus dans le trajet de soins
Etapes de la prise en charge à l’Hôpital Brugmann
2. Evaluation des patients
Durant l’hospitalisation: collaboration du coordinateur / médecins de salle /
gériatre ou rhumatologue sensibilisés à la prise en charge de l’ostéoporose
En post-hospitalisation: rendez-vous programmés en ‘consultation
ostéoporose’
Outils
 Résultat de la densité minérale osseuse (DXA) +/- VFA si approprié
 Identification des facteurs de risque cliniques de fractures/d’ostéoporose,
évaluation par le Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®)
 Biologie (causes d’ostéoporose secondaire)
Etapes de la prise en charge à l’Hôpital Brugmann
3. Prise en charge et suivi
Initiation du traitement spécifique
(dont demande de remboursement auprès du médecin conseil)
Evaluation risque/prévention des chutes
Kinésithérapie – Ecole Parachute
Courrier/contact avec médecins de première
ligne
Suivi via la consultation (ou contact téléphonique) à 3 mois et 1 an
FRACTURE DE LA HANCHE
I
D
E
N
T
I
F
I
C
A
T
I
O
N
I
N
V
E
S
T
I
G
A
T
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O
N
S
I
N
I
T
I
A
T
I
O
N
Non
Fracture de la hanche (non traumatique) chez un patient de > 50 ans
Oui
Sous-trochantérienne
ou diaphysaire
Exclusion
Référer à un spécialiste OP
(+ lettre au MT)
Supra- ou
trochantérienne
Tout patient ayant présenté a) une fracture de hanche, b) une fracture
vertébrale, c) deux fractures de fragilité, ou d) un antcdt fracturaire + prise de
corticoïde doit être considéré comme à haut risque
Biologie
DXA si approprié
(EG précaire,
DXA récente … )
Sauf EG précaire, tout patient
fracturé de la hanche doit se
voir initier un traitement !
Ex: Ac zolédronique/Aclasta®
(injection IV annuelle) ou
Dénosumab/Prolia® (injection
sous-cutanée/6 mois)
Evaluation du
risque e chute
Prise en charge
si approprié
(kinésithérapie,
école Parachute)
Recherche étiologies secondaires :
< Mnp précoce NS, hypogonadisme
< HyperPTH, PAR, hyperthyroïdie, anorexie
mentale, maladie de Cushing, hyperprolactinémie
< Autres pathologies chroniques cause d’OP
< Anamnèse médicamenteuse
Calcul du score FRAX®
Traitement de
l’étiologie sous-jacente
si approprié
Programmer
le suivi
(consultation,
hôpital de jour)
+ lettre au MT
Take home message
 La moitié des patients admis pour fracture de
hanche nous avait prévenus !
 Une prothèse, c’est bien …
Un traitement médicamenteux
en plus, c’est mieux !
 La communication est la clé
de tout.
Back to the future …
Merci de votre attention…