VI. Classification des maladies rénales

Séméiologie urologique
LA SEMIOLOGIE NEPHROLOGIQUE
I. Séméiologie clinique
- 50% des motifs de consultation sont :
o Troubles urinaires : hématurie, infection urinaire.
o Œdèmes des membres inférieurs.
o Signes cliniques d’hypertension artérielle.
- Dans les autres cas, la consultation est motivée par la découverte d’une anomalie
biologique (sang, urines), lors d’examens systématiques, d’autres pathologies.
Prise en charge du patient en néphrologie
- Importance de l’interrogatoire :
o Description des symptômes.
o Antériorité des troubles.
- Antécédents :
o Pathologies antérieurs.
o Traitements médicamenteux.
o Urologiques.
o Gravidiques :
o Chiffres tensionnels.
o Œdèmes.
o Protéinurie.
o Poids de naissance.
o Cardio-vasculaires.
o Familiaux +++.
- Historique des anomalies biologiques.
Examen clinique en néphrologie
- Poids – taille.
- Pression artérielle et fréquence cardiaque.
La prise de la pression artérielle se fait aux deux bras et au calme.
- Inspection : cicatrice – œdèmes.
- Palpation (des reins) :
o Contact lombaire. De manière physiologique les reins ne sont pas palpables sauf
sur un patient maigre.
o Bas appareil et organes génitaux. Ne concerne pas vraiment la néphrologie mais
plus l’urologie.
- Auscultation : cœur, poumon, vaisseaux, aires rénales.
- Etude de la miction : volume – quantité.
- Examen cardio-vasculaire.
- Examen général : dents – peau – aires ganglionnaires – articulations.
- Examen neurologique.
II. Examens d’urines
- Urines troubles.
- Urines rouges : épreuve des trois verres.
o Le patient urine dans trois verres pour une seule miction. Le début de la miction
est recueillie dans un verre, le milieu de la miction dans un autre, et la fin de la
miction dan un 3ème.
o Hématurie initiale : urines rouges au début de la miction.
o Hématurie finale : urines rouges à la fin de la miction.
- Utilisation des bandelettes réactives :
o Précautions d’emploi.

o Intérêt pour protéinurie, hématies – hémoglobine, nitrites, leucocytes, glycosurie.
III. Images en néphrologie
- Radiologie d’abdomen sans préparation face et profil (ASP).
- Echographie rénale et vésico-prostatique.
- Doppler de l’aorte et des vaisseaux rénaux.
- Urographie intraveineuse (UIV).
- Scintigraphie rénale.
- Scanner sans et après injection de produits de contraste.
- IRM avec ou sans injection de Gadolinium.
- Artériographie.
IV. Examen histologique du parenchyme rénale
- Pour les pathologies glomérulaires les biopsies sont souvent indispensables.
- Chirurgicale.
- Per cutanée :
o Sous contrôle échographique (ou scannographique).
o Aiguille jetable si possible.
Contre-indications (++QE) :
o Rein unique ou petits reins.
o Rein poly-kystique : risque d’entrainer un écoulement du kyste dans le rétro-
péritoine.
o HTA non contrôlée : risque de saignement important avec création d’hématome.
o Troubles de la coagulation et de l’hémostase : risque de saignement.
Avant de biopsie il faut donc :
o Faire une prise de sang pour déterminer le groupe sanguin (en cas de saignement).
o Prise de la tension artérielle.
- Trans-jugulaire (ou trans-veineuse car maintenant aussi par la veine fémorale).
o On rentre le cathéter par la veine jugulaire.
o On rejoint la veine rénale.
o On rentre dans le rein.
o On biopsie.
o Si ça saigne, ça saigne dans la veine rénale donc ce n’est pas très grave.
Inconvénients :
o Petits bouts.
o Qualité de biopsie pas super.

V. Rappels anatomiques (--QE)
Le néphron
Le glomérule
- Autour du glomérule on retrouve la capsule de Bowman.
- A l’intérieur on retrouve les capillaires glomérulaires :
o Viennent de l’artériole afférente.
o Se jettent dans l’artériole efférente.
- Autour de l’anse capillaire on retrouve du tissu mésangial faite de :
o Matrice mésangiales faite par les cellules et qui permet de tenir les capillaire entre
eux.
o La cellule épithéliale autour des capillaires correspond aux podocytes.
- Entre les podocytes et la capsule de Bowman on retrouve la chambre urinaire.
L’anse capillaire et le mésangium
- Les podocytes arrivent sur le capillaire glomérulaire par des pédicelles (petits
prolongements en forme de pieds).

Mésangium glomérulaire
- Glomérulo néphrite extra-membraneuse :
o Maladie fréquente.
o Caractérisée par le dépôt sur l’extérieur de la membrane basale d’IgG.
o Classification : un peu de dépôt (stade 1) jusqu’à beaucoup de dépôts (stade 3).
VI. Classification des maladies rénales
- Néphropathie glomérulaires.
- Néphropathies vasculaires.
- Néphropathies tubulaires.
- Néphropathies interstitielles.
- Ces maladies s’expriment sur le plan clinique différemment. Selon le tableau clinique on
peu déduire l’origine de la maladie.
VII. Pathologies biologiques (++QE)
1. Protéinurie
- Quantité anormale de protéines dans l’urine.
- Quand concentration de protéines dans les urines est supérieurs à 300mg/24h.

Protéinurie physiologique
- Débit < 300mg/24h.
- Composition :
o 60% des protéines plasmatiques (20% d’albumine, 40% globulines).
o 40% de protéines urinaires (viennent du rein ou de l’appareil urinaire) :
o Mucoprotéines de Tamm – Horsfall.
Protéine majoritaire des urines.
Synthétisée par les cellules tubulaires distales.
Elle a deux effets principaux :
o Empêche les urines de s’infecter.
o Diminue la cristallogenèse (empêche les urines de s’infecter).
o Peptides uro-génitales.
- Habituellement non détectée par les bandelettes réactives bandelettes pas assez sensibles
pour détecter des concentrations < 300mg/24h).
- Ne pas apprendre diapo sur la composition en protéine de l’urine.
Etude de la protéinurie
- Détection de la protéinurie (grâce la bandelette urinaire).
- Puis il faut quantifier cette protéinurie. Cette quantification peut se faire de deux façons :
o Le patient recueille toutes les urines de la journée (mg/24h).
o Analyse sur un échantillon et mesure de la créatinurie et protéinurie.
On fait le rapport protéinurie(mg)/créaturinérie(g) avec comme unité (mg/g). La
créatinurie est normalement constante :
o Donc si le rapport a augmenté, la protéinurie a augmenté.
o Si le rapport a diminué, la protéinurie a diminué.
- Identification des protéines urinaires par électrophorèse.
Classification des protéinuries
- Protéinuries physiologiques.
- Protéinuries intermittentes.
o Certains patients à un moment donné ont un taux de protéines urinaires trop
important sans répercussion néphrologique.
o Exemple : en cas d’infection urinaire, les cellules sont attaquées par les microbes
et on retrouve un taux de protéine plus important. Ces protéines viennent d’une
attaque de la vessie et non une maladie néphrologique (donc associé à une ECUB).
o Exemple 2 : insuffisance cardiaque, péricardite constrictive, fièvre.
- Protéinuries orthostatiques.
o Apparait dans la position debout, disparait dans les positions couchées.
o Se voit sur l’adolescent et l’adulte jeune, surtout les garçons, surtout personnes
longilignes.
o Pas de conséquences sur le long terme, pas de nécessite de traitement.
- Protéinuries permanentes.
o Maladies d’origine glomérulaires (+++) ou tubulaire (---). Jamais d’origine
vasculaire.
2. Micro-albuminurie
- Excrétion pathologique d’albumine dans l’urine.
- Quantité d’albumine dans l’urine entre 30mg/24h et 300mg/24h.
- Lorsqu’on recherche une atteinte rénale débutante du diabète on dose l’albumine à la
recherche d’une micro-albuminurie.
Débit de 24h
(mg/24h)
Prélèvement
minuté
(μg/min)
Echantillon
(mg/mmol Cr)
(mg/g Cr)
Normoalbuminurie
Microalbuminurie