Attention, patients fragiles ! Sujets âgés polymédiqués, surtout

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Attention, patients fragiles !
Sujets âgés polymédiqués, surtout insuffisants rénaux et diabétiques,
nécessitent surveillance et dé-prescriptions médicamenteuse. Rôle des MG,
pharmaciens et de soins organisés.
Contexte
L’article « US Clinical Update on Nursing Home Medicine 2016 » fait un point
complet des questions posées par la prise en charge des patients polymédiqués
surtout âgés qui est en croissance constante (en France > 10 millions en ALD
sans compter ceux qui sont ignorés). Cette prise en charge devient une des
principales activités des médecins de premier recours (MG), une part
majoritaire de la clientèle des pharmaciens et des acteurs de soins intervenant
à domicile. Enfin, elle devient la cause d’innombrables hospitalisations non
programmées pour accidents iatrogènes par surdosages, interactions
médicamenteuses, y compris dans les pays sans pénurie médicale. En effet,
nombre de situations conduisent à des traitements lourds, face à des poly-
pathologies liées à l’âge ou à la pathologie initiale. Comme par exemples les
patients sous antipsychotiques ou les patients diabétiques de type 2,
pathologies cardiovasculaires surtout hypertendus (HTA), patients présentant
une démence débutante ou avérée. Les médicaments en questions sont
légions : à visée psychotropes, antipsychotiques, antidépresseurs, hypnotiques,
anticoagulants, antiagrégants, antidiabétiques, divers antihypertenseurs et
divers traitements très utilisés comme inhibiteurs de la pompe à proton.
Des patients vivant à domicile
La plupart ne sont pas institutionnalisés, ils résident à domicile et ne
bénéficient d’aucune surveillance organisée. Ils gèrent eux-mêmes leur maladie
et leurs traitements au quotidien, se servent chez leur pharmacien où ils sont
amenés à acheter des médicaments en vente libre aux effets indésirables
possibles pour eux en particulier en cas d’insuffisance rénale. S’ils sont en
mesure de connaître les pathologies traitées, diabète, HTA, psychoses, et de
possibles interactions médicamenteuses, en revanche, le pharmacien et encore
moins le préparateur, même s’ils sont vigilants, ne sont pas informés des effets
indésirables des traitements (hypoglycémies par exemple) et encore moins de
la fonction rénale des patients dont ils ignorent tout y compris l’importance
dans la prise en charge des patients. Le recours à des infirmiers libéraux n’est
pas rare mais leur niveau de connaissance des fragilités organiques reste faible.
Ce n’est qu’exceptionnellement que ces patients ont recours à des infirmiers

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relevant de réseaux de soins, de pôles de santé, voire de parcours de soins
structurés.
La situation à très haut risque : l’insuffisance rénale débutante ou plus
marquée
La décroissance de la masse rénale est un phénomène naturel inévitable (20-
25% entre l’âge de 20 et 80 ans). Après l’âge de 40 ans, le déclin du débit de
filtration glomérulaire (DFG) est de 0.75 mL/min/an. De plus, l’artériosclérose,
l’HTA et le diabète sont fréquents avec l’âge et contribuent largement à
aggraver cette situation et à provoquer une insuffisance rénale (IR). L’IR est
définie comme un DFG < à 60 ml/min et ou la présence d’une anomalie du
débit d’albumine urinaire surtout. Ces paramètres sont d’ailleurs forts
prédictifs d’évènements graves et d’un pronostic défavorable (réduction de
59% de l’espérance de vie), plus que ne le sont le diabète ou la présence de
pathologies cardiovasculaires avérées et même nombre de cancers.
L’insuffisance rénale sévère ou préterminale est définie par un DFG < 15
ml/min, ensuite on parlera d’insuffisance rénale terminale (ESRD en anglais).
L’atteinte rénale serait souvent ignorée, surtout chez les femmes et dans
certains groupes ethniques (USA), et d’une manière générale le rein est peu
surveillé par les médecins alors que ces patients sont exposés à des troubles
graves qu’il faut rechercher et prendre en charge : dénutrition, anémie (60%
d’anémie pour les patients à domicile au stade III et IV). De plus, ceci joue un
rôle clé dans l’ajustement des doses de divers traitements. En Occident, HTA et
diabète sont les deux grands pourvoyeurs de l’insuffisance rénale. Mais il est
difficile de pronostiquer la vitesse de déchéance rénale après 65 ans tant leur
origine est disparate. Des algorithmes sont proposés et devraient être connus
des praticiens. La formule idéale pour calculer le DFG n’existe pas. Quatre sont
proposées, celles de Cockcroft et Gault, MDRD et CKD-EPI sont les plus utilisées
voire la Cystacin C. Le plus important est de réaliser un même examen
régulièrement et dans un même laboratoire. Cependant MDRD and CKD-EPI
seraient plus affectés par l’état de dénutrition ou l’obésité. L’expression sous la
forme d’un DFG est essentielle pour que le praticien ait sont attention attirée
alors que la valeur absolue de créatininémie ne l’est pas.
Sensibiliser et former le médecin de famille
Certes, le MG de famille est le pivot de cette démarche de dépistage et
d’ajustement thérapeutique. Voire de changement radicaux du traitement (anti
HTA ; antidiabétique), d’adaptation des doses et surtout de possible dé-
prescription de certains traitement chez des patients souvent polymédiqués.

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Surtout : viser les pharmaciens
Ceux-ci, et encore plus les préparateurs, connaissent mal les maladies rénales
et surtout ne sont nullement informés de la fonction rénale du patient dans
leur clientèle. Bien sûr, les former et faire circuler les résultats de la fonction
rénale du sujet aideraient à éviter les médications à risque (anticoagulants,
hypoglycémiants, digitaliques) et la délivrance de médicaments en vente libre.
Dont des anti-inflammatoires très utilisés comme antalgiques et de plus en plus
médiatisés par des publicités radio/TV, dont le rôle dans la dégradation rénale
est de plus en plus démontrée.
Les solutions
En ce domaine, la formation des médecins, pharmaciens, préparateurs et
infirmiers est nécessaire. Elle est insuffisante pour les premiers et quasi
inexistante pour les autres. La circulation des résultats de DFG en particulier
entre les laboratoires d’analyse médicale et le pharmacien, l’infirmier constitue
l’autre cible à privilégier. Enfin, reparler encore et encore d’une organisation
des soins structurée mais simple, car celle-ci fait défaut en l’absence de Disease
Manager (DM). Des efforts internationaux sont entrepris pour étudier le
principe de la dé-prescription médicamenteuse pour élaborer des
recommandations simples fondées sur des données probantes, telles que la
ADeN, un algorithme aisément utilisable. Des directives claires devraient être
proposées dans les prochaines années pour répondre à ces situations de poly-
médications.
Commentaire
Notre pays n’échappe pas à cette problématique et nous sommes qu’au tout
début d’une organisation des soins capable de répondre à ces enjeux. Les
programmes de Disease Management tel que SOPHIA, les pôles et maisons de
santé, les actions de santé publique tel le programme ASALEE devront se
préoccuper de cette question et être évalués avec rigueur avec ces indicateurs
rénaux, y compris ses dimensions médico-économiques.
Article en question
Updates from the AMDA Meeting-Clinical Update on Nursing Home Medecine :
2016
Barbara J. Messinger et al- JAMDA 17 (2016) 978-993
Lien vers l’article
http// DOI : http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.004
Le contenu de cet article n’engage que le point de vue de ses auteurs.