Demande concernant les résultats de laboratoire d`un patient

Octobre 2016
FORMULAIRES
DEMANDE CONCERNANT LES RÉSULTATS DE LABORATOIRE D’UN PATIENT
Nom du patient
Prénom
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) ou numéro d’assurance maladie
Coordonnées complètes de la pharmacie
(incluant le numéro de télécopieur)
Adresse
No de téléphone
Dans le but de contribuer à une utilisation sécuritaire de la médication de nos patients souffrant d’une insuffisance
rénale chronique, nous aimerions avoir une valeur de créatinine ou de clairance de la créatinine du patient
mentionné ci-dessus.
S’il vous était possible de nous transmettre cette information, nous pourrions la noter au dossier et en tenir
compte lors de l’utilisation de médicaments prescrits, en vente libre ou de produits de santé naturels par
notre patient.
Créatinine :
Clairance de la créatinine :
Autre information utile :
Consentement du patient
Signature du patient :
Signature du pharmacien
No permis
Date
(JJ/MM/AAAA)