P2-UE8-Jaffar_Bandjee-Méningites_et_encéphalites_virales(suite)_10.04.2017

UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte Jaffar-­‐Bandjee Date : 10/04/2017 Plage horaire : 14h-­‐16h Promo : P2 2016/2017 Ronéistes : Enseignant : Jaffar-­‐Bandjee Shânaa Boyer Océane Damour Méningites et encéphalites virales Note : Ce cours est la suite du cours du 07/04/2017 III – Encéphalites post-­‐infectieuses A – Épidémiologie B – Physiopathologie C – Clinique D – Diagnostic E – Traitement IV – Myélites aiguës A – Par agression virale directe B – Post-­‐infectieuses A – La LESS B – La LEMP C – Myélite due au HTLV1 D – Encéphalites au VIH E – Diagnostic différentiel : encéphalopathies dues aux prions V – Encéphalomyélites, encéphalites subaigues et chroniques 1 Dans les atteintes méningo-­‐
encéphalitiques, il y avait : -­‐ les aigues (=primitives) vues précédemment dans l’autre cours ; -­‐ les encéphalites post-­‐
infectieuses. III – Encéphalites post-­‐infectieuses A – Épidémiologie On sait que ce sont tous des virus présents au cours d’une primo-­‐infection chez l’enfant (2ans ): rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, EBV, adénovirus, VRS, grippe. L’enfant, au cours de cette infection, va pouvoir faire une encéphalite post-­‐infectieuse. L’incidence a diminué depuis que il y a la vaccination contre la rougeole, la rubéole, les oreillons. Néanmoins, on peut voir des encéphalites post-­‐infectieuses avec les pathogènes pour lesquels il n’y aujourd’hui pas de vaccin. On peut avoir une encéphalite post-­‐infectieuses post vaccinale notamment avec le vaccin contre la variole (puisque c’est un vaccin vivant atténué) ⇒ raison pour laquelle on ne fait plus de vaccination généralisée contre la variole, surtout que cette maladie a été éradiquée (risque de bioterrorisme ++ car population pas immunisée). B – Physiopathologie L’encéphalite post-­‐infectieuse est une atteinte de la substance blanche (corps neuronaux) +++ ou grise (axones). C’est un mécanisme auto immun pas mimétisme contre le SNC. Lorsque des enfants font une primo infection, ils vont développer des Ac anti-­‐rougeole et probablement dans leur organisme, il doit y avoir des Ag a.n. du cerveau qui ont une antigénicité croisée avec les Ac contre la rougeole : ces Ac vont aller abîmés les structures du SNC. C – Clinique C’est une maladie inflammatoire démyélinisante qui va entrainer une destruction de la myéline du SNC. Cette pathologie va s’installer dans les 2 à 30 jours après l’infection. 2 En générale, c’est un tableau d’encéphalopathie aigue avec des signes neurologiques multifocaux. On a des tableaux qui sont caractéristiques de certaines pathologies : ataxie cérébelleuse (=notion d’équilibre) post-­‐VZV, hémiplégie post-­‐VZV ou post rubéole. D – Diagnostic E – Traitement Le diagnostic a.n. du LCR : il y a une réaction cellulaire qui est de nature lymphocytaire. Comme l’encéphalite post-­‐infectieuse est décalée par rapport à la phase aiguë, on ne retrouve pas de virus et d’interféron α dans le LCR. Ce qui va nous aider pour le diagnostic est la sérologie qui va nous permettre de mettre en évidence une séroconversion car les syndromes post infections sont trop tardifs par rapport à la virémie pour qu’on retrouve le virus que ce soit dans le sang ou dans le LCR. À l’imagerie, ce qui caractérise ce syndrome post-­‐infectieux sont des lésions multifocales de la substance blanche. Comme c’est un phénomène inflammatoire, on va donner des corticoïdes. On va faire des plasmaphérèses : on va filtrer les Ig (immunoglobulines) et on va aussi donner des Ig ms pas dirigées vers ces pathogènes là ⇒ Traitement immunologique. En générale, l’évolution est favorable sous le traitement ms c’est un conflit immunologique, ça ne met donc pas à l’abri d’une récidive avec un autre pathogène (à l’occasion d’une autre primo infection). IV – Myélites aiguës C’est une infections aiguës a.n. axonale. A – Par agression virale directe B – Post-­‐infectieuses Par exemple au cours de la poliomyélite : Le virus de la polio va provoquer des paralysies de l’enfant dans les pays tropicaux en voie de développement et donne un tableau de myélite aiguë car il va entrainer la lyse des neurones de la corne antérieure de la moelle (⇒ voie motrice). La sévérité est liée à l’atteonte respiratoire par atteinte de la commande bulbaire ou médullaire. Le LCR montre une réaction lymphocytaire avec une protéinorachie élevée. Il y a de rares cas post-­‐vaccin vivant atténué. Chez les sujets immunodéprimés, en général ça concerne les virus de la famille Herpès, Notamment avec le VZV, on peut avoir une éruption cutannée en regard du territoire médullaire lésé ; Avec l’herpès de type 2 (HSV2) avec une éruption génitale ou sacrée ; Chez les patients VIH, CMV ou EBV. C’est des cas qui sont rares, post infectieux (précédées de signes infectieux). La rougeole est le cas le plus fréquent, puis on peut avoir rubéole (extrêmement rare chez nous car population vaccinée). Comme c’est post infectieux on n’aura pas le virus, le diagnostic sera alors sérologique. On peut avoir des cas exceptionnels de myélites post-­‐ vaccinales. V – Encéphalomyélites, encéphalites subaigues et chroniques 3 Ces tableaux sont liés à la persistance du virus qui va entrainer des troubles neurologiques spécifiques de l’agent évoluant sur un mode subaigu ou chronique. Elles ne sont pas associées à un syndrome infectieux. A – La LESS (leuco-­‐encéphalite sclérosante subaiguë de la rougeole) Leuco-­‐encéphalite ⇒ atteinte de la substance blanche Cas typique : Enfant 5-­‐15 ans sans déficit immunitaire évident ayant fait une rougeole avant l’âge de 2 ans (intérêt de vacciner ++). Le mécanisme est lié à la présence de mutants viraux défectifs (mutation a.n. du virus qui ne peut pas se multiplier), mais par contre il y a accumulation de nucléocapsides virales dans les cellules nerveuses ce qui entraîne la destruction cellulaire. Sur le plan de la clinique, la détérioration intellectuelle avec apparition des myoclonies, des déficits moteurs sont évocateurs. Le LCR donne un aspect oligoclonal des IgG à l’électrophorèse. On peut mesurer le taux d’Ac anti-­‐
rougeole dans le LCR qui va montrer une sécrétion élevée d’Ac anti-­‐rougeole. On peut conclure qu’il y a une sécrétion intra-­‐thécale d’Ac : on va donc comparer le titre de ces Ac dans le LCR par rapport au titre dans le sérum (on verra un titre plus élevé dans le LCR que dans le sérum). La recherche du virus est négative dans le LCR puisque c’est qqch qui est au long cours, c’est à l’intérieure des cellules (donc il n’y en a pas dans le LCR). Parfois, si il y a une biopsie cérébrale, on peut avoir une PCR positive. B – La LEMP (leuco-­‐encéphalite multifocale progressive) C – Myélite due au HTLV1 C’est un tableau qu’on rencontre chez l’immunodéprimé (VIH). C’est lié à la réactivation du poliomavirus JC. Il va y avoir un virus qui va se réactiver dans les cellules, cela va entrainer une destruction des oligodendrocytes avec une démyélinisation. On aura donc une détérioration intellectuelle associée au caractère multifocal et asymétrique des lésions. Le virus étant réactivé, on pourra le retrouver au niveau du LCR avec une PCR. Il y a de façon caractéristique une paraparésie (trouble de la sensibilité a.n. des 2 jambes) spastique tropicale (Caraïbes, Japon). Le tableau qu’on peut observer c’est une myélopathie démyélinisante progressive sans rémission associant troubles moteurs, sensitifs et sphinctériens. On fait le diagnostic avec une sérologie qui va être très positive. HTLV1 est un lentivirus (comme le VIH), cad que si l’on ne fait rien, ce sont des virus qui s’installent au fil des années et qui va entrainer ces troubles (donc avec une sérologie très positive, pas de doute sur l’étiologie, on peut le soigner rapidement). La PCR sera positive en fonction des périodes, il y aura des périodes où il doit y avoir des sécrétions et des périodes où il y en a moins). D – Encéphalite au VIH Elle survient à un stade tardif de la maladie avec une démence progressive. On ne sait pas aujourd’hui si il y a un rôle des cytokines qui intervient dans le mécanisme. E – Diagnostic différentiel : encéphalopathies dues aux prions 4 Le prion n’est pas un agent infectieux, c’est une protéine. L’agent est une protéine codée par le gène Prp. C’est pas pathogène sauf lorsqu’il y a un passage de la barrière. Comme ce n’est pas un agent infectieux, il n’y a pas de réaction inflammatoire. Le diagnostic se fait par le dosage de la protéine 14-­‐
3-­‐3, et le diagnostic de certitude se fera sur biopsie du cerveau. Annales 2015 52.
Les encéphalites post-infectieuses :
A.
surviennent lors de la phase aiguë de la primo-infection (rougeole, rubéole...). B.
peuvent s’observer en post-vaccinal. C.
correspondent uniquement à l’atteinte de la substance blanche. D.
font intervenir un mécanisme direct par agression direct du virus. E.
font intervenir un mécanisme auto-immun. 5