! UE3 - Biochimie clinique, nutrition et métabolisme Dr. Le Moullec

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UE3 - Biochimie clinique, nutrition et métabolisme
Dr. Le Moullec
Date : 22/09/15
Promo : DFGSM3
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Plage horaire : 10h45 – 12h45
Enseignant : Dr. Le Moullec
Ronéistes :
Le Rouge et le Noir
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Evaluation de l’état nutritionnel d’un adulte,
dénutrition,
troubles nutritionnels de la personne âgée
I. La définition et l’incidence de la dénutrition
1.Définition
2.Classification
3.Incidence
II.Relation dénutrition – maladies
1.Pathologies cancéreuses et chroniques
2.Mécanismes de la dénutrition communs
3.Incidence et impact sur la survie
4.Dénutrition et maladies nosocomiales
III.Les conséquences de la dénutrition
1.Dénutrition et morbidité
2.Dénutrition et mortalité
IV.Méthodes de dépistages
1.Interrogatoire et Examen clinique
2.Méthodes anthropométriques
3.Marqueurs biologiques de l’état nutritionnel
4.Les scores de risque nutritionnel
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V.La prise en charge de la dénutrition
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Objectifs (items de l’ECN) :
- Évaluer l’état nutritionnel d’un adulte sain et d’un adulte malade,
- Orienter la prise en charge d’une dénutrition,
- Diagnostic d’un trouble nutritionnel chez le sujet âgé.
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http://www.lewebducen.fr (cours
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officiel du Collège des Enseignants de Nutrition)
Objectifs pédagogiques :
- Connaitre les définitions et l’incidence de la nutrition en France, à l’hôpital surtout,
- Connaître les conséquences de la dénutrition,
- Savoir évaluer l’état nutritionnel par l’utilisation des marqueurs anthropométriques, biologiques et
des scores : différents critères cliniques,
- Connaitre les recommandations du PNNS et de la HAS.
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I.
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La définition de la dénutrition et incidence
1.Définition
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Terme latin signifiant « déassimilation ». En pratique, la dénutrition est un état dynamique de déficit en
énergie (dépenses > apports), en protéines (masse maigre) ou en n’importe quel autre macro- ou
micronutriment spécifique, produisant un changement mesurable des fonctions corporelles et/ou de la
composition corporelle, associé à une aggravation du pronostic des maladies.
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La perte de masse maigre différentie la dénutrition de la maigreur (qui est une perte de masse grasse).
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On a donc ces 3 éléments importants :
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1. Déséquilibre apport/besoins
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Augmentation des besoins :
- Croissance rapide (enfant surtout),
- Stress, agression,
- Hyper catabolisme.
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Diminution des apports :
- Anorexie (apport oraux),
- Problèmes socio-économiques,
- Maltraitance,
- Régimes aberrants.
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Malabsorption même si l’on a des apports.
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2. Avec altération
De la composition corporelle : diminution du poids, de la masse grasse, du muscle
Altération du métabolisme,
Altération des fonctions physiologiques : immunité, régénération tissulaire, musculaire.
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3. Aggravation du pronostic de la maladie qui peut être à la base du déséquilibre apports/
besoins.
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Le poids reste une mesure essentielle de l’état de santé d’un individu mais il ne faut pas non plus oublier
de prendre en compte la masse maigre, graisseuse, et les autres mesures associées.
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2.Classification :
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2 formes extrêmes de dénutritions :
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Dénutrition marasmique pure = marasme (MF-PCM : marasmic form of protein-calorie malnutrition)
= forme sèche.
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Insuffisance d’apport énergétique et protéique (famine, etc.),
Dénutrition énergétique ET protéique et donc retentissement sur la morbi/mortalité,
Perte de poids de plus de 20% du poids idéal touchant surtout la masse grasse,
Conséquences limitées sur la morbidité ou la mortalité sauf dans les cas extrêmes comme
l’anorexie mentale.
Forme hypoalbuminémique de malnutrition protéino-énergétique ou HAF-PCM (Hypoalbuminemic
form)
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Il s’agit du Kwashiorkor,
Perte de poids plus limitée touchant la masse maigre,
Dénutrition avec œdème permettant de maintenir un certain poids,
État de stress métabolique en réponse à l’agression,
Influence fortement la morbidité et la mortalité.
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On a d’un côté une forme où l’on a une diminution de l’énergie et des protéines, qui peut être très franche
mais relativement équilibrée qui va entrainer, même si la période est longue, assez peu d’effets. Et dans
un contexte de stress métabolique lié à une agression (infection, etc.), cette forme va basculer dans une
forme hypo-albuminémique, avec la présence d’œdèmes qui peuvent être marqués.
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1.Incidence
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La dénutrition est fréquente : en 2012, la dénutrition en France est fréquente, surtout à l’hôpital
(médecine, chirurgie, gériatrie) e chez les personnes âgées. On a une prévalence qui peut aller jusqu’à
50-60%. C’est quelque chose de courant que l’on verra quotidiennement.
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La dénutrition s’aggrave au cours de l’hospitalisation; les causes retenues sont :
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✓ Soit la présence d’une maladie sous-jacente,
✓ Soit une prise en charge non optimales (restauration, jeune, traitement…)
On a une aggravation de 100% en médecine en 1985. Il faut avoir à l’esprit que de par notre pratique,
chez des gens qui sont éventuellement pas dénutris au départ, nous pouvons induire une dénutrition. Il
faut donc être vigilant tout au long de la prise en charge des patients.
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Plus de 75 % des patients dont l’état nutritionnel était normal à l’admission seront dénutris à la sortie :
elle ne sera pas forcément sévère mais dégradée du fait de l’hospitalisation ou pendant celle-ci. On aura
une perte de poids moyenne durant l’hospitalisation de 6% environ (5,6%). 30 à 50 % des patients sont
dénutris à l’admission et plus de 60% le sont à leur sortie pour des séjours supérieurs à 2 semaines.
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Cet élément doit donc être recherché de façon active et suivie.
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! La dénutrition est donc aussi une maladie qui s’attrape à l’hôpital : la dénutrition est une
« pathologie nosocomiale ».
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II.
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Relation entre dénutrition et maladies
1.Pathologie cancéreuse et chronique
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Des études sont régulièrement faites sur la prévalence de la dénutrition dans les centres de lutte contre le
cancer. C’est une prévalence pour un jour donné, en fonction du type de cancer. On voit que les cancers
digestifs arrivent en tête. Cette prévalence dépend de la maladie de base, mais aussi des traitements mis
en place.
Il faut savoir que toutes les maladies chroniques (avec des patients qui ne sont pas forcément hospitalisés)
peuvent entraîner une dénutrition.
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Mais dans le cas des maladies chroniques (insuffisance respiratoire/rénale, diabète, maladies
métaboliques/cardio-vasculaires), on va pouvoir avoir du fait d’un certain nombre d’éléments qui
s’associent de :
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l’anorexie liée à la maladie elle-même,
un effet inflammatoire qui peut être plus ou moins marqué selon la maladie,
l’insulino-résistance, très liée dans un certain nombre de maladies à l’action inflammatoire,
un hypogonadisme qu’on peut rencontrer notamment dans l’insuffisance respiratoire chronique,
l’anémie de façon plus importante.
Cela va nous conduire à :
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✓ une diminution de la masse maigre,
✓ une diminution également de la masse grasse donc une perte de poids,
✓ une fatigabilité due à cette moindre efficacité de cette masse maigre.
On est ici dans la maladie chronique donc pas dans la maladie cancéreuse, où là aussi la fréquence de la
dénutrition pour tous ces éléments plus ou moins associés des degrés divers selon la maladie chronique
incriminée et relativement stéréotypé.
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Concernant le SIDA, le taux actuel de dénutris est relativement réduit (grâce à l’efficacité des
trithérapies et des anti-rétroviraux).
Par exemple dans le cas d’AVC, on a une prévalence de 100% de dénutrition. Chez ces patients, on doit
prendre des mesures correctrices préventives. Ainsi la fréquence dépend du contexte : il faut adapter son
interrogatoire. Dans le cas d’une dénutrition due à une dysphagie sur séquelles d’AVC, on doit donc
trouver des moyens de nourrir ces patients aux maladies sous-jacentes, et notamment par gastrostomie.
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La dénutrition va donc toucher les patients malades mais pas seulement ceux atteints de cancer : ceux
atteints de maladie chronique. Il faut donc savoir chercher la dénutrition dans ces cas-là.
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2. Mécanismes de la dénutrition communs
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Sur les différentes maladies chroniques, on a les éléments qui interviennent sur les cause d’apparition de
la dénutrition : pourquoi a-t-on cette fréquence importante selon les différentes maladies
chroniques ?
Les maladies chroniques associent quasiment toutes les mêmes éléments :
- Défaut d’apport,
- Augmentation de la DER (dépense énergétique de repos),
- Turn over protéique augmenté,
- Inflammation : important,
- Insulinorésistance : lié au stress dû à la pathologie.
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Ainsi que d’autres mécanismes propres à la pathologie.
Attention, il ne faut pas toujours se fier au poids, un œdème peut cacher une dénutrition.
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3.
Prévalence de la dénutrition et impact sur la survie au cours
d’insuffisances d’organes
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Pour ces maladies chroniques, la prévalence de la dénutrition est relativement importante.
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La dénutrition influence la survie des patients : elle est +/- marquée selon la pathologie chronique. On
a des paramètres prédictifs de la survie des patients au long court : IMC, perte de poids… On est toujours
autour de paramètres d’évaluation de l’état de nutrition, corrélé à l’évolution plus ou moins mauvaise de
la maladie.
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Dénutrition et morbidité :
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Signes fonctionnels :
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✓
✓
✓
✓
Une asthénie avec des chutes et une fatigue liée à la fonte musculaire,
Une dépression (apathie),
Une ostéoporose par carence en calcium ou Vitamine D,
Une aggravation des pathologies sous-jacentes (IRC, diabète),
Une augmentation de la durée de cicatrisation et une augmentation de la fréquence des escarres
(carence protéique = mauvais renouvellement cellulaire),
✓ Une augmentation de séjour (réa et hôpital) et de la mortalité.
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La fatigue ne sera pas que physique mais également psychique (métabolisme ralenti, dépression, troubles
thymiques…).
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Patient dénutri → immobilisation → escarre → mauvaise cicatrisation par carence protéique.
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A connaitre :
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La dénutrition est la 1ère cause du Déficit Immunitaire Acquis. (Avant le VIH)
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Le déficit concerne l’immunité à médiation cellulaire (lymphopénie, diminution de synthèse cytokinique)
et humorale (mauvaise réponse vaccinale). On a aussi une altération de l’activité des phagocytes, surtout
des PNN (diminution de la phagocytose et bactéricide des PNN).
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La dénutrition multiplie par 2 à 6 le risque infectieux. La fréquence des infections est proportionnelle à la
dénutrition (Sullivan 1990), dont la gravité s’évalue en dosant l’albumine : plus elle est basse, plus le
risque et la fréquence d’infection sont élevés.
- 30% de risque pour albumine = 32 g/L.
- 70% de risque pour albumine = 22 g/L.
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4.Association entre dénutrition et infections nosocomiales
Les infections nosocomiales sont des problèmes sanitaires important tant quantitativement que
qualitativement et économiquement. Ces infections sont problématiques car les germes que l’on attrape à
l’hôpital sont généralement plus résistants que les germes communautaires. La dénutrition entraine un
risque multiplié par 5 selon qu’elle soit modérée ou sévère. Le risque chez les non-dénutris n’étant
évidemment pas nul.
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III.Les conséquences de la dénutrition
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1.Dénutrition et morbidité
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Étude réalisée sur des enfants atteints de LAL (Leucémie aïgue lymphoblastique). On constate dans cette
étude une grande augmentation de la mortalité chez les malades dénutris.
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La dénutrition va aggraver le risque de complications chirurgicales :
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Pour un même type de cancer, même type de thérapie, un patient dénutri répondra de façon moins
satisfaisante au traitement. De plus le risque de toxicité sera augmenté. Sur les courbes de survie de
droite, on voit que les patients dénutri (en rouge), ont un taux de survie très réduit par rapport aux autres
(dans le cas de la LAL).
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Les différences s’expliquent par divers effets :
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✓ Les patients dénutris sont plus sujets aux effets secondaires des traitements (chimiothérapie),
✓ Une baisse de la dose était nécessaire, entrainant un sous-dosage.
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! Le traitement sera moins efficace.
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2.Dénutrition et mortalité
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Spirale de la dénutrition
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Cette dénutrition peut-être fatale. Vous
l’avez décrite ici, chez la personne âgée
(mais ceci est valable, en extrapolant, chez
tout individu), où vous allez avoir une
« spirale infernale » qui part du couple
anorexie-asthénie, qui par la suite
entraînera l’apparition d’infections, de
troubles psychiques, d’un risque iatrogène
augmenté, ainsi que des chutes, des escarres
et in fine une « grabatérisation ».
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A contrario, il faut noter que cette spirale peut-être réversible si l’on fait le diagnostic de dénutrition assez
précocement (avant la « grabatérisation »), et si l’on re-nourrit les patients correctement. Il est difficile
d’attribuer un nombre de décès à la dénutrition, car généralement c’est un ensemble de facteurs,
comprenant la dénutrition, qui va être à l’origine de la mort.
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On essaye d’approcher les valeurs en fonction de certains facteurs entourant la dénutrition comme le taux
d’albumine.
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La mort survient lorsque 50% des réserves protéiques sont épuisées.
Variation de la dépense énergétique selon le niveau d’agression : quand il y a un stress, on aggrave la
dénutrition parce qu’on a une augmentation de la dépense énergétique.
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Histoire du professeur : en Irlande, à la fin siècle dernier, de nombreux jeunes s’engagèrent dans une
grève de la faim. Au cours d’une émeute, l’un d’entre eux fut blessé par balle. Bien qu’il fut correctement
soigné, il fut le premier à décéder. Pourquoi ? Car le coût supplémentaire d’énergie que son corps dut
fournir pour répondre à la blessure, en plus des besoins engendrés par la grève de la faim, lui furent
fatals.
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IV. Comment évaluer l’état nutritionnel - dépistage
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1.Interrogatoire et examen clinique
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Interrogatoire : il faut suivre le patient dynamiquement, l’évaluer :
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- Motif d’hospitalisation +++ (néo, chirurgie digestive, BPCO…),
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Remarque : on recherche systématiquement chez une personne ayant un cancer ORL, s’il y a présence de
dénutrition. En effet, on sait que le traitement, par chirurgie et par radiothérapie vont entraîner quasiinéluctablement un déficit d’apport énergétique majeure.
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- Milieu socio-économique défavorisé qui peut impacter sur ses apports nutritionnels,
- Perte d’autonomie/isolement (personne âgées surtout),
- État dépressif grave,
- Poly-médication,
- Signes digestifs = anorexie/vomissements/diarrhées/asthénie,
- Préciser les signes fonctionnels, conséquences de la dénutrition (pas spécifiques mais évocateurs) :
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⋅
⋅
⋅
⋅
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Diminution des capacités de mémorisation et de concentration ,
Asthénie en milieu de journée : physique (psychique : le matin =/= physique diminue avec le temps),
Diminution des capacités physiques (instrument : poires pour apprécier la pression ! altération de
cette capacité),
Désintérêt pour les activités courantes (apathie),
Pertes des fonctions sexuelles, aménorrhée secondaire chez la femme. Les symptômes sexuels
apparaissent assez précocement (présent notamment dans l’anorexie mentale également).
Examen clinique :
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La dénutrition se voit : déshabiller le patient.
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Évaluation clinique : signes non spécifique et assez tardifs (si débutante ou à risque : ces signes-là
arrivent plus tard donc ne sont pas sensibles) :
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Phanères : cheveux rares, fins, secs, décolorés, présentant un défaut de résistance à l’arrachage,
Visage amaigri, globes oculaires saillants,
Pâleur cutanéomuqueuse,
Lèvres fissurées, chéilite,
Langue lisse, atrophiée, dépapillée,
Caries, hypoplasie de l’émail,
Atrophie cutanée, dermatose diverses,
Œdèmes des chevilles,
Recherche fonte adipo-musculaire,
Hypotension artérielle, bradycardie (chez les patients ayant un IMC très bas (anorexie mentale).
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La dénutrition peut
importante, ou au
moins évidente : ce
signes qui orientent
cas.
La dénutrition se verra cliniquement à un stade déjà avancé.
Le premier signe de dénutrition est l’amaigrissement.
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Campagne de la société française de nutrition.
L’obésité ne protège pas de la dénutrition.
Le message : perte de poids non volontaire.
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Sur ces affiches de prévention, on voit que la dénutrition touche tous les âges et qu’il ne faut pas
forcément être maigre pour être dénutri (cf le thug du milieu). Ce n’est pas vraiment le poids qui
intervient dans la dénutrition, mais plutôt la perte de poids.
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2. Méthodes anthropométriques
On dispose de méthodes anthropométriques pour mesurer l’état nutritionnel :
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Poids,
Taille,
IMC,
Plis cutanés (évaluation de la masse grasse),
Mesure des circonférences (évaluation de la masse maigre).
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A.Le poids
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Le poids est très important dans le suivi de certaines maladies, comme les cancers du grêle etc. Il exprime
l’état des réserves énergétiques.
Il ne faut pas se baser sur le poids déclaré d’un patient (risque de biais) : il faut le mesurer. En effet, le
poids déclaré est fonction de l’indice de masse corporelle antérieur. Une personne obèse va sous-estimer
le poids qu’elle va donner, tandis qu’une personne dénutrie va le surestimer.
Idéalement, on pèse le patient déshabillé, vessie vide et à jeun. Cependant, ce n’est pas aussi facile dans la
pratique courante. Avoir une mesure du poids est déjà une bonne chose.
On peut également déterminer un poids « idéal », avec la formule de Lorentz :
P (kg) = taille (cm) – 100 – (taille – 150) / n
Avec n= 4 chez l’homme et n = 2.5 chez la femme.
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On considère que par rapport à ce poids idéal, on va évaluer qu’un poids < 85% du poids idéal lors de la
sortie de l’hôpital est prédictif d’une ré-hospitalisation dans les 3 mois.
Comme la dénutrition s’aggrave à l’hôpital, il faut peser les patients :
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1 fois par semaine pour TOUS les patients,
patient à risque ou prise en charge nutritionnelle : pesée 2 fois/semaine.
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On obtient un % de perte de poids, voire un % de prise de poids. Ce n’est pas toujours simple, parce que
les balances traditionnelles ne permettent pas de peser tous les patients. Il faut d’autres systèmes pour les
peser :
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Chaise pèse-personne : en post-opératoire, chez les personnes âgées,
Chez les patients difficiles à mobiliser : lève-personne avec balance intégrée,
Lève-malade type « araignée »,
Lit avec pesée intégrée (réa).
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Cinétique de la perte de poids
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Perte pondérale (%) : [(P habituel – P actuel)/P habituel] x 100
Le poids habituel est souvent une donnée d’interrogatoire → risque de biais. Quelle valeur seuil ?
- Perte de poids de 10 % : risque de complications, et nécessité d’intervention nutritionnelle,
- Importance de la rapidité de perte de poids : 2 % en 1 semaine = 5% en 1 mois = 10% en 6 mois.
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B.La taille
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Souvent, le patient la connait, mais il peut y avoir des variations entre la mesure donnée par le patient et
la taille réelle du sujet.
C’est la hauteur du corps en mètre (m), mesurée idéalement en position verticale, sans chaussure et talons
joints, à l’aide d’une toise.
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Prédiction de la taille à partir de la hauteur de la jambe (distance talon-genoux) : équations permettant de
prédire, avec une bonne adéquation, la taille de la personne à partir de l’un de ses segments :
!Femme : taille (cm) = 84,88 – 0,24 x âge + 1,83 x taille de la jambe (cm)
Cette estimation de la taille est par exemple utilisée chez les personnes que l’on ne peut pas lever. L’estimation
peut se baser sur la mesure de la longueur du bras.
C.Indice de Quételet (= IMC)
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Rapport : poids (kg)/taille² (m²)
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Bien qu’il existe des limites à son utilisation, cet indice reste un pivot de l’évaluation de l’état
nutritionnel d’une personne.
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Limites d’un IMC normal et grade de dénutrition de l’OMS
- Normalité entre 18,5 et 24,9 (après 70 ans, > 21)
- Entre 18,5 et 17 : dénutrition grade I
- Entre 16,9 et 16 : dénutrition grade II
- Entre 15,9 et 13 : dénutrition grade III
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Entre 12,9 et 10 : dénutrition grade IV
<10 : dénutrition grade V
2 éléments clés
✓ IMC (< 18,5 chez l’adulte, 21 après 70 ans).
✓ % de poids perdu par unité de temps (5% en 1 mois = 10% en 6 mois).
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Outil de calcul de l’IMC
- Nutristeps : outil du PNNS (Programme National Nutrition Santé) : poids/taille² = IMC.
- On l’a aussi sur la variation du poids (le poids n’est pas forcément fiable).
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D.Les plis cutanés
Le pli cutané consiste en une double couche de peau et de graisse sous-cutanée, donnant une estimation
de la masse grasse de l’organisme (on peut en déduire la masse maigre). Son utilisation est basée sur
l’hypothèse qu’il existe une relation constante entre la masse grasse totale et l’épaisseur de la graisse
sous-cutanée mesurée à certains endroits.
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Valeur exprimée en millimètres.
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Utile quand il y a des variations hydriques entrainant des variations de poids n’étant pas le reflet de l’état
nutritionnel. Est aussi utile chez les patients ne pouvant pas avoir d’examen biologique (insuffisance
hépatique, perte rénale d’albumine) : quand on ne peut pas utiliser les critères physiques ni biologiques.
Il faut utiliser des compas particuliers : le compas de Harpenden (services spécialisés).
Technique de mesure
Traction franche du pli entre le pouce et l’index (exclusion du muscle)
Réalisée 1 cm au-dessus du site à mesurer,
Pendant toute la durée de la mesure,
Appareil utilisé : compas de Harpenden.
Les différents plis :
- Tricipital et bicipital,
- Supra-iliaque,
- Sous-scapulaire.
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On prend un pli cutané (bi ou tricipital) à
mi-distance entre olécrane et acromion.
Avec le compas de Harpenden, on pince
le pli (sans prendre le muscle) et on lit
sur le manomètre.
Optimisation de la mesure
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Examinateurs entraînés à la méthode,
Il existe une certaine variabilité : réalisation des mesures par le même examinateur au cours du temps,
pour un individu donné.
Faire une marque à l’encre indélébile au niveau du site mesuré, si des mesures répétées sont nécessaires
pour avoir un meilleur suivi.
Faire régulièrement des évaluations de mesures chez un même examinateur, pour déterminer la variabilité
intra-observateur, et des évaluations inter-observateurs.
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Plis cutanés
- Tricipital, bicipital,
- Sous-scapulaire (1 cm sous l’angle inférieur de l’omoplate),
- Sus-iliaque (1 cm au-dessus de la crête iliaque sur la ligne axillaire).
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On calcule ensuite la masse grasse à partir de la mesure obtenu.
Équation de prédiction à partir de ces plis : équation de Durnin et Womersky
Déterminer le poids et l’âge,
Mesurer les 4 plis et faire leur somme (S),
Calculer le logarithme décimal (log S),
Appliquer les équations,
On peut calculer une masse grasse par le poids et les plis (cette équation n’est pas à connaitre) : on en
déduit la masse maigre.
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Avantage :
Pas cher, rapide, sans risques, répétable.
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Inconvénients :
Variabilité inter-observateur ++,
Variabilité répartition de la graisse,
Peu précis (obèse, œdèmes),
Variations ethniques,
Hypothèse : masse grasse sous-cutanée en proportion constante de la masse grasse totale.
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En pratique, intéressant si :
- Sujets insuffisants hépatiques (on ne peut pas utiliser l’albumine) : méthode actuellement considérée
comme étant la plus fiable des mesures de l’état nutritionnel,
- Sujets insuffisants rénaux : la perte de poids lors de la dialyse est significativement corrélée aux différences entre les mesures des plis cutanés effectués avant et après la dialyse.
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E. Mesure des circonférences
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La mesure de la circonférence des membres permet d’estimer l’état de la masse musculaire et de la masse
grasse. Les mesures sont exprimées en cm.
Utilisation d’un mètre ruban non élastique, maintenu en position horizontale : doit toucher la peau sans
comprimer les tissus sous-jacents. Simple, doit être standardisé, sur le bras non dominant. Cette méthode
est particulièrement utilisée chez les patients pour lesquelles le poids n’est pas représentatif de l’état
nutritionnel (Œdème, ascite…).
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NB : on obtient la masse musculaire (maigre) quand on enlève le pli cutané.
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En pratique :
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- Circonférence brachiale
Mesurée à mi-distance entre l’acromion et l’olécrane, au même endroit de mesure des plis cutanés
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Circonférence musculaire brachiale
CMB (cm) = CB – (O,314 xPCT en cm),
Valeurs normales : H=25-26cm F= 23-24cm.
- Rapport des circonférences taille / hanche
Ne sert pas pour le diagnostic de dénutrition,
Permet d’apprécier la distribution des graisses entre sites périphériques et centraux.
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3. Les marqueurs biologiques de l’état nutritionnel
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Outils biochimiques et biologique
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Plusieurs marqueurs ont été proposés pour évaluer la composition corporelle et l’état nutritionnel. Intérêt
en termes de dépistage de la dénutrition à un stade infra-clinique, à sa classification, à l’établissement
d’un index pronostique et pour suivre l’efficacité de la renutrition.
Limite : isolément, manquer de sensibilité et de spécificité.
Intérêt ➔ construction d’index multi-factoriels: combiner des éléments pour créer des scores
pronostiques.
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Les protéines sériques
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Les protéines considérées comme marqueurs nutritionnels sont au nombre de 4 :
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Albumine,
Transthyrétine (= pré-albumine),
Transferrine,
Protéine vectrice du rétinol (RBP).
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Elles sont le reflet du statut protéique viscéral : reflet du statut protéique interne. Leur sensibilité
dépend de leur ½ vie : plus elle est courte, plus la protéine est sensible à une diminution d’apports
protéino-énergétiques.
En revanche, aucune n’est spécifique de la dénutrition. !
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Les principaux marqueurs si on pense à une dénutrition restent l’albumine et la transthyrétine (à retenir).
On étudie souvent ces 2 marqueurs simultanément car ils présentent des temps de ½ vie très différents.
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A.Albuminémie
Marqueur nutritionnel le plus ancien et le plus courant :
- ½ vie très longue (20j) : inutile de faire un dosage toutes les semaines (1/mois recommandé). N’est pas
un reflet de variation très rapide,
- Synthèse hépatique (dans le cas d’Insuffisance hépatique, on ne peut pas l’utiliser du fait de la
diminution de sa synthèse) : 120-200mg/kg/j.
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A titre informatif :
- Pool d’albumine : 3,5 – 5 g/kg de masse corporelle,
- 35-40% se trouve dans l’espace intra-vasculaire,
- Sites de catabolisme : TD, endothélium vasculaire,
- 6-10% du pool est catabolisé par jour.
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Meilleure technique de dosage : techniques immunochimiques (immunophélémétrie)
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Valeur normale (à connaitre) : 35 – 50g/L.
Adulte : <30g/L (ou 35g/L si >70 ans) : signe d’une dénutrition protéique chronique et sévère.
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Cofacteurs variation : (à connaitre)
- Physiologique : sexe, âge,
- Pathologiques :
⋅ IHC (problème de synthèse),
⋅ Syndrome néphrotique (problème d’excrétion : albumine urinaire majeure donc baisse du taux
plasmatique),
⋅ État inflammatoire (le taux d’albumine ne s’interprète qu’à condition d’avoir une idée du
statut inflammatoire : l’inflammation fait diminuer son taux donc on couple avec une
CRP !),
⋅ Syndrome inflammatoire (- 20% si important et récent, et 40% si devient chronique),
⋅ Brûlures.
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20
Étude prospective en population générale : albumine → on a une augmentation du risque de décès quand
le taux diminue. Encore une fois, c’est un lien statistique mais pas forcément lien de cause à effet.
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B.Transthyrétinémie (pré-albumine)
Physiologie :
- Plus intéressante dans le suivi parce qu’elle a une 1/2 vie courte (2 jours). Quand on suit un patient
en renutrition, elle peut être utilisée : il est recommandé de le faire 1fois / semaine. Réserve faible.
- Synthèse hépatique : on a les mêmes difficultés que pour l’albumine : l’excrétion est urinaire.
- Valeurs normales : 250-350 mg/L.
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Physiopathologie :
- Concentration diminuée : jeûne, grossesse, insuffisances hépatiques, syndromes inflammatoires,
hyperthyroïdie, syndrome néphrotique,
- Concentration augmentée : insuffisance rénale, hypothyroïdie, déshydratation, alcoolisme,
- En dehors des situations d’intense catabolisme :
o < 200 mg/l : dénutrition modérée,
o < 100 mg/l : sévère.
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Indicateur rapide des variations en apports protéino-énergétiques → utilité lors de la renutrition.
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Elle n’insiste pas sur les autres marqueurs
⋅ Protéine vectrice du rétinol,
⋅ Transferrine,
⋅ Créatinurie des 24h comme reflet de la masse musculaire,
⋅ Taux de lymphocytes : conséquence,
⋅ 3-méthylhistidine urinaire,
⋅ IGF-1 (ou Somatomédine C).
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Combiner les marqueurs
Il n’existe pas actuellement de méthode simple et précise réalisable en pratique clinique courante dont la
mise en œuvre pourrait être recommandée chez tout malade hospitalisé. Chaque marqueur nutritionnel
pris isolément manque de sensibilité et de spécificité; seul le recours à des combinaisons de marqueurs
permet de repérer le maximum de patients dénutris ou à risque de dénutrition.
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Retenir qu’il n’existe pas de critère biologique formel d’appréciation de l’état nutritionnel. L’albumine et
avant tout un facteur pronostique.
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4. Scores de risque nutritionnel
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Index nutritionnels
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En rouge les plus importants et utilisés, mais il y a aussi SGA utilisée. On peut noter qu’aucun d’eux
n’est parfait, sinon il n’y en aurait pas autant.
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PINI (Index Pronostique Inflammatoire et Nutritionnel),
PNI (Index Nutritionnel pronostique),
NRI : (Indice de Risque Nutritionnel) beaucoup plus utilisé : (= indice de buzby) ++,
GNRI (Indice de Risque Nutritionnel Gériatrique),
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SGA : (Evaluation globale subjective) différent,
MNA : (Mini nutritional Assessment),
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool),
NRS-2002 ( Nutrition Risk Screening).
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A. PINI (Index Pronostique Inflammatoire et Nutritionnel)
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Calculé selon la formule : (CRP x prosomucoïde)/(albumine x transthyrétine)
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Interprétation :
- <1 : normal,
- 1à 20 : risque faible,
- 11 à20 : risque modéré,
- 21 à 30 : risque élevé,
- > 30 : risque vital.
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B. PNI (Index Nutritionnel pronostique)
Historique : déterminer les variables qui prédiraient au mieux l’évolution post-chirurgicale des patients
en pré-opératoire. Patients classés en 3 groupes :
- Absence de complications,
- Survenue de complications,
- Décès.
4 variables nutritionnelles ont été retenues comme étant prédictives de cette évolution : PNI = 158 – 16,6
x Alb – 0,78 x PCT – 0,2 x TFN – 5,8 x HR (< 30 : risque faible, 31-60 : modéré, > 60 : élevé).
Avec : TFN = transferrine (mg/dl) et HR = réaction hypersensibilité (induration mm).
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Construction : à partir de l’albumine, pli cutané bicipital, transferrine, réaction d’hypersensibilité : index
assez complexe et peu utilisé.
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C.NRI : (Indice de Risque Nutritionnel) : Index de Buzby ++
Il est beaucoup plus utilisé.
Historique : développé dans le cadre d’un essai d’intervention sur l’efficacité de la nutrition entérale en
préopératoire chez des patients dénutris.
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NRI= 1,519 x Alb + 41,7 x (P actuel / P habituel)
Utilise le taux d’albumine et la variation de poids : données sur la cinétique et les données biologiques
(alb) sont combinées.
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Interprétation :
> 97,5 : faiblement / non dénutri
83,5 – 97,5 : modérément dénutris
< 83,5 : sévèrement dénutris
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Variante : GNRI
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Pour le calculer, on a des logiciels et des outils de dépistage du PNNS : Nutrimètre NRI.
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D.SGA : Subjective global Assessment = appréciation globale
subjective de l’état nutritionnel de Detsky
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Historique : élaboré à partir d’une étude prospective portant sur l’interrogatoire et l’examen clinique de
patients hospitalisés dans un service de chirurgie générale. A été validé pour cette population.
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Permet une classification subjective en 3 groupes :
- Non dénutris,
- Modérément dénutris,
- Sévèrement dénutris.
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La classe de dénutrition définie par le SGA était associée à : taux infection croissant, accroissement de la
durée moyenne de séjour. Est corrélé à un certain nombre de complications. Cette donnée est différente
des autres qui se basent sur des données anthropométriques et biologiques. Le SGA est entièrement
différent : c’est une appréciation globale subjective de l’état nutritionnel.
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Il se fait à partir de l’interrogatoire :
- variation de poids,
- modification des apports,
- troubles digestifs > 2 semaines,
- appréciation des capacités fonctionnelles,
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existence d’une affection causale (stress métabolique).
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Ainsi que sur la clinique :
- Perte de graisse sous-cutanée, perte musculaire,
- Œdèmes des chevilles, du sacrum, ascite.
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Classification :
- A : dénutrition absente,
- B : dénutrition modérée ou potentielle,
- C : dénutrition sévère…
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Est intéressant pour classer les patients, surtout donc assez utilisé.
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E. MNA : Mini Nutritional Assessment
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Historique : développé pour l’évaluation de la dénutrition chez les personnes âgées, fait partie de la
décision nutritionnelle du patient.
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Version courte : réalisée en 5 minutes avec 6 items. C’est une version qui sert au dépistage. Si cette
version courte suggère la possibilité d’une dénutrition, on remplit un questionnaire un petit peu plus long
et complexe.
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F. Et le reste :
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Quand on évalue l’état nutritionnel du patient, il faut que l’on évalue quels sont ces besoins (on tient
compte de son poids, de sa masse maigre et grasse, de son métabolisme de repos, de ses dépenses, éventuellement de ces maladies (s’il a eu une inflammation)). Ensuite, quels sont les apports de cette personne, y a-t-il une adéquation entre les besoins de cette personne et la dépense énergétique ? D’où
l’importance de la mesure des apports alimentaires* par une méthode analogique ou sur une surveillance
alimentaire un petit peu plus poussée.
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Dans l’évaluation, on a vu les mesures anthropométriques, biologiques (plus sensibles, mais avec les
limites et plus couteuses) et l’établissement de scores pronostics mais on a aussi la participation :
- De l’appréciation des ingestas :
⋅ Méthode des quarts,
⋅ Échelle visuelle analogique.
- Examens paracliniques de mesure de la composition corporelle :
⋅ Bioimpédence métrie (BIA),
⋅ Ostéodensitométrie (DXA) : permet d’évaluer la masse osseuse, la masse grasse, la masse
maigre.
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L’évaluation de la prise alimentaire
Société française de dénutrition a mis au point l’EPA (Evaluation de la prise alimentaire) : soit on
apprécie globalement le plateau, soit on demande à la personne de se situer sur une échelle analogique.
C’est un complément de l’examen clinique. Exercice long et difficile pour certains, évaluation semiquantitative. Nombre de repas, quantité ingérées, dégoût.
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Permet de situer le patient et le suivi également.
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Rappel : facteurs de dénutrition
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• Absence de pesée systématique,
• Utilisation prolongée de soluté glucosé/salé,
• Pas d’analyse de la prise alimentaire,
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Repas inappropriés, omis (retour d’examen…),
Méconnaissance des besoins,
Retard de correction,
Manque de formation.
Conclusion
La dénutrition est fréquente à l’hôpital, et elle entraine une morbi-mortalité augmentée. Elle est
nosocomiale parce qu’elle peut apparaitre ou s’aggraver en hospitalisation (important). Elle doit être
dépistée, tracée, codée, prise en charge. Des procédures doivent être mises en place dans chaque
établissement de santé. En France : IMC, % de perte de poids, NRI, MNA-SF.
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V.La prise en charge de la dénutrition
Arbre décisionnel de soin nutritionnel :
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Si la personne est non dénutrie, on évalue les ingestas et le poids : si restent corrects → surveillance mais
pas d’intervention particulière. Si les ingestas diminuent → on est au 2/3 → 1ère intervention :
enrichissement aux CNO (Compléments Nutritionnels Oraux). Si apport insuffisant → on met en place
une alimentation artificielle : entérale ou parentérale.
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