! UE3 - Biochimie clinique, nutrition et métabolisme Dr. Le Moullec

UE3 - Biochimie clinique, nutrition et métabolisme
Dr. Le Moullec
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Date : 22/09/15 Plage horaire : 10h45 – 12h45
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr. Le Moullec
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Ronéistes :
Le Rouge et le Noir
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Evaluation de l’état nutritionnel d’un adulte,
dénutrition,
troubles nutritionnels de la personne âgée
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I. La définition et l’incidence de la dénutrition
1.Définition
2.Classification
3.Incidence
II.Relation dénutrition – maladies
1.Pathologies cancéreuses et chroniques
2.Mécanismes de la dénutrition communs
3.Incidence et impact sur la survie
4.Dénutrition et maladies nosocomiales
III.Les conséquences de la dénutrition
1.Dénutrition et morbidité
2.Dénutrition et mortalité
IV.Méthodes de dépistages
1.Interrogatoire et Examen clinique
2.Méthodes anthropométriques
3.Marqueurs biologiques de l’état nutritionnel
4.Les scores de risque nutritionnel
V. La prise en charge de la dénutrition
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Objectifs (items de l’ECN) :
- Évaluer l’état nutritionnel d’un adulte sain et d’un adulte malade,
- Orienter la prise en charge d’une dénutrition,
- Diagnostic d’un trouble nutritionnel chez le sujet âgé.
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http://www.lewebducen.fr (cours officiel du Collège des Enseignants de Nutrition)
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Objectifs pédagogiques :
- Connaitre les définitions et l’incidence de la nutrition en France, à l’hôpital surtout,
- Connaître les conséquences de la dénutrition,
- Savoir évaluer l’état nutritionnel par l’utilisation des marqueurs anthropométriques, biologiques et
des scores : différents critères cliniques,
- Connaitre les recommandations du PNNS et de la HAS.
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I. La définition de la dénutrition et incidence
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1.Définition
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Terme latin signifiant « déassimilation ». En pratique, la dénutrition est un état dynamique de déficit en
énergie (dépenses > apports), en protéines (masse maigre) ou en n’importe quel autre macro- ou
micronutriment spécifique, produisant un changement mesurable des fonctions corporelles et/ou de la
composition corporelle, associé à une aggravation du pronostic des maladies.
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La perte de masse maigre différentie la dénutrition de la maigreur (qui est une perte de masse grasse).
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On a donc ces 3 éléments importants :
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1. Déséquilibre apport/besoins
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Augmentation des besoins :
- Croissance rapide (enfant surtout),
- Stress, agression,
- Hyper catabolisme.
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Diminution des apports :
- Anorexie (apport oraux),
- Problèmes socio-économiques,
- Maltraitance,
- Régimes aberrants.
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Malabsorption même si l’on a des apports.
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2. Avec altération
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De la composition corporelle : diminution du poids, de la masse grasse, du muscle
Altération du métabolisme,
Altération des fonctions physiologiques : immunité, régénération tissulaire, musculaire.
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3. Aggravation du pronostic de la maladie qui peut être à la base du déséquilibre apports/
besoins.
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Le poids reste une mesure essentielle de l’état de santé d’un individu mais il ne faut pas non plus oublier
de prendre en compte la masse maigre, graisseuse, et les autres mesures associées.
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2.Classification :
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2 formes extrêmes de dénutritions :
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Dénutrition marasmique pure = marasme (MF-PCM : marasmic form of protein-calorie malnutrition)
= forme sèche.
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- Insuffisance d’apport énergétique et protéique (famine, etc.),
- Dénutrition énergétique ET protéique et donc retentissement sur la morbi/mortalité,
-Perte de poids de plus de 20% du poids idéal touchant surtout la masse grasse,
- Conséquences limitées sur la morbidité ou la mortalité sauf dans les cas extrêmes comme
l’anorexie mentale.
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Forme hypoalbuminémique de malnutrition protéino-énergétique ou HAF-PCM (Hypoalbuminemic
form)
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- Il s’agit du Kwashiorkor,
- Perte de poids plus limitée touchant la masse maigre,
- Dénutrition avec œdème permettant de maintenir un certain poids,
- État de stress métabolique en réponse à l’agression,
-Influence fortement la morbidité et la mortalité.
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On a d’un côté une forme où l’on a une diminution de l’énergie et des protéines, qui peut être très franche
mais relativement équilibrée qui va entrainer, même si la période est longue, assez peu d’effets. Et dans
un contexte de stress métabolique lié à une agression (infection, etc.), cette forme va basculer dans une
forme hypo-albuminémique, avec la présence d’œdèmes qui peuvent être marqués.
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1.Incidence
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La dénutrition est fréquente : en 2012, la dénutrition en France est fréquente, surtout à l’hôpital
(médecine, chirurgie, gériatrie) e chez les personnes âgées. On a une prévalence qui peut aller jusqu’à
50-60%. C’est quelque chose de courant que l’on verra quotidiennement.
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La dénutrition s’aggrave au cours de l’hospitalisation; les causes retenues sont :
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✓Soit la présence d’une maladie sous-jacente,
✓Soit une prise en charge non optimales (restauration, jeune, traitement…)
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On a une aggravation de 100% en médecine en 1985. Il faut avoir à l’esprit que de par notre pratique,
chez des gens qui sont éventuellement pas dénutris au départ, nous pouvons induire une dénutrition. Il
faut donc être vigilant tout au long de la prise en charge des patients.
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Plus de 75 % des patients dont l’état nutritionnel était normal à l’admission seront dénutris à la sortie :
elle ne sera pas forcément sévère mais dégradée du fait de l’hospitalisation ou pendant celle-ci. On aura
une perte de poids moyenne durant l’hospitalisation de 6% environ (5,6%). 30 à 50 % des patients sont
dénutris à l’admission et plus de 60% le sont à leur sortie pour des séjours supérieurs à 2 semaines.
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Cet élément doit donc être recherché de façon active et suivie.
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! La dénutrition est donc aussi une maladie qui s’attrape à l’hôpital : la dénutrition est une
« pathologie nosocomiale ».
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II. Relation entre dénutrition et maladies
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1.Pathologie cancéreuse et chronique !
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Des études sont régulièrement faites sur la prévalence de la dénutrition dans les centres de lutte contre le
cancer. C’est une prévalence pour un jour donné, en fonction du type de cancer. On voit que les cancers
digestifs arrivent en tête. Cette prévalence dépend de la maladie de base, mais aussi des traitements mis
en place.
Il faut savoir que toutes les maladies chroniques (avec des patients qui ne sont pas forcément hospitalisés)
peuvent entraîner une dénutrition.
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Mais dans le cas des maladies chroniques (insuffisance respiratoire/rénale, diabète, maladies
métaboliques/cardio-vasculaires), on va pouvoir avoir du fait d’un certain nombre d’éléments qui
s’associent de :
-l’anorexie liée à la maladie elle-même,
- un effet inflammatoire qui peut être plus ou moins marqué selon la maladie,
-l’insulino-résistance, très liée dans un certain nombre de maladies à l’action inflammatoire,
- un hypogonadisme qu’on peut rencontrer notamment dans l’insuffisance respiratoire chronique,
-l’anémie de façon plus importante.
Cela va nous conduire à :
✓une diminution de la masse maigre,
✓une diminution également de la masse grasse donc une perte de poids,
✓une fatigabilité due à cette moindre efficacité de cette masse maigre.
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On est ici dans la maladie chronique donc pas dans la maladie cancéreuse, où là aussi la fréquence de la
dénutrition pour tous ces éléments plus ou moins associés des degrés divers selon la maladie chronique
incriminée et relativement stéréotypé.
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