ASSISTANCES CIRCULATOIRES
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ASSISTANCES CIRCULATOIRES La sélection des malades Optimal timing to implant Régis GAUDIN CHU de Nantes QUESTIONS • Quels sont les candidats ? Qui et quand assister ? • But et durée escomptée de l’assistance ? Quelle assistance ? Quels sont les candidats ? (1) • Patients en état d’insuffisance cardiaque réfractaire PAS 80mmHg ou PAM 65mmHg Pcap 20 mmHg RVS 2200 dynes.s.cm-2 Diurèse 20ml /H IC 2L / min / m2 INOTROPES BCPIA Quels sont les candidats ? (2) • Indications Défaillance post cardiotomie Myocardite IDM aigu massif Défaillance immédiate du greffon cardiaque Décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique Insuffisance cardiaque chronique chez des non candidats à une transplantation Procédure interventionelle à haut risque Quels sont les candidats ? (3) Quels sont les « BONS » candidats? Quand implanter ? Paramètres discriminants • Fonction rénale dialyse chronique créat 200 mol/L urée 13mmol/.L • Fonction hépatique bili 3N transaminases 3N • État neurologique + fonctions neurocognitive • Fonction respiratoire intubation prolongée persistance d’un œdème pulm • État infectieux • Antécédents chirurgicaux thoraciques • Néoplasies, Diabète, Polyvasculaire, État nutritionnel Quand implanter ? Le plus important est l’évolution des paramètres Éviter l’escalade thérapeutique médicale Traitement inotrope optimum et non maximum Discussion multidisciplinaire pluriquotidienne Rôle et durée de l’assistance Choix de l’assistance • Sauvetage • Dans l’attente d’une récupération • Dans l’attente d’une greffe • « Définitive » Choix de l’assistance - critères • Fonction du VDt +++ P° artérielle pulmonaires basses P° Atriale Dt 20 mmHg élevées) FE VDt basse (+ créat et bili • Pathologie valvulaire Non traitée Rao, RM, Iao / IM, tricuspide Présence de prothèse valvulaire bio / méca Gabarit • Rythme surf corp 1,5m2 Sauvetage Situation clinique:Patient rattrapé d’un arrêt cardio-circulatoire ECMO Rapidité Assistance cœur et poumon Permet de faire le tri / bilan étiologique Dans l’attente d’une récupération « Bridge to recovery » Situation clinique: insuffisance cardiaque aigue avec récupération possible • But : décharge complète du cœur • Durée: espérée courte à moyenne • Indications: Suraiguës: myocardite, intoxications, postcardiotomie (y compris post greffe) Subaiguës: certaines CMD, IDM Situations suraiguës ECMO Durée courte (quelques jours) En bridge to recovery En bridge to bridge Situations subaiguës Durée moyenne (quelques semaines) Assistance hétérotopique para corporelle Dans l’attente d’une greffe « Bridge to transplant » Situation clinique: patient insuffisant cardiaque chronique • But : rétablir une bonne hémodynamique récupérer des dysfonctions d’organes • Durée: potentiellement longue • Indications: décompensation d’une insuffisance cardiaque terminale chez un patient candidat à une greffe cardiaque BON VDt Assistance mono ventriculaire G MAUVAIS VDt Assistance bi ventriculaire Assistance « définitive » Situation clinique: insuffisant cardiaque chronique Bilan pré implantation+++ ( VDt ) Indications: insuffisance cardiaque chronique chez des patients à priori non candidats à la greffe Assistances mono ventriculaire gauche implantables Prophylactique BCPIA / angioplastie proposer POUR LE BON PATIENT AU BON MOMENT LE BON TRAITEMENT
