UE5-Chen Chi Song

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UE5-Chen Chi Song
Date : 10/10/16 Plage horaire ; 14h-16h
Promo : 2016-2017
Ronéistes : Emmanuel SALAUN-PENQUER / Bharath APPAVOULLE
Sémiologie des urgences vasculaires 1
I. Etats de choc
1. Introduction
2. Signes cliniques
3. Les différents états de choc
4. Explorations hémodynamiques
5. Autres examens complémentaires
6. Conclusion
II. Syndrome coronarien aigu
1. Introduction
2. Signes cliniques
3. Diagnostic ECG
4. Diagnostic biologique
5. Conclusion
III. Insuffisance cardiaque
1. Introduction
2. Tableaux cliniques
IV. Tamponnade péricardique
1. Introduction
2. Etiologies
3. Les différentes tamponnades
4. Signes ECG
5. Signes échographiques
6. Le cathétérisme droit
7. Signes radiologiques

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I. Etats de choc
1. Introduction
On se base sur la médecine d'urgence.
Les états de chocs sont des urgences vitales, c’est-à-dire qu’il est nécessaire de pouvoir les reconnaître
immédiatement et de les diagnostiquer : évoquer l’étiologie et dans les minutes qui suivent commencer un
traitement. Les trois points importants sont donc : reconnaître l’état de choc, savoir déterminer l’étiologie et
traiter.
Définition : L’état de choc est une définition hémodynamique qui se définit par un état d’hypotension
artériel :
- avec une pression systolique inférieure ou égale à 90mmHg
- ou une baisse d’au moins 30% de la pression artérielle systolique chez quelqu’un qui n’est pas
hypertendu connu.
A) Physiopathologie
La baisse de la tension artérielle va entraîner une diminution de la perfusion tissulaire. Ceci fait qu’au niveau
tissulaire, on aura une insuffisance respiratoire cellulaire aiguë.
B) Classification
On distingue deux grands types d’état de choc :(à retenir pour les QCM)
 Chocs quantitatifs(= chocs froids)
Ils se caractérisent par une baisse d’apport tissulaire en oxygène par une diminution de la masse sanguine
circulante (hypovolémie). Il s’agit du choc cardiogénique et du choc hypovolémique.
Exemple de choc cardiogénique : l’infarctus du myocarde. On a une défaillance du muscle cardiaque qui va
entraîner la défaillance de la fraction d’éjection et donc du volume de sang qui sera distribué à l’organisme.
Ceci entraîne alors la diminution du sang qui va circuler.
Exemple de choc hypovolémique : le choc hémorragique (peut-être dû a des AVP qui peuvent entrainer
hémorragie interne). Il peut y avoir une perte rapide de la masse sanguine (qui est normalement de 5 L). Dans
le cas d’une fracture ouverte du fémur, on peut perdre rapidement 1 L de sang.
 Chocs distributifs(= chocs chauds)
Dysrégulation des débits tissulaires locaux par altération des résistances périphériques (choc septique, choc
anaphylactique) ou anomalie de l’utilisation d’O2 (cytopathie).
Ils sont de deux types et correspondent à une anomalie au niveau local :
 Les chocs septiques : dus à une infection. En premier lieu, l’infection est localisée dans un organe.
Ensuite, elle va se disséminer à tout le corps : c’est la septicémie. Cette septicémie va entraîner le
choc septique c’est-à-dire une infection généralisée.
 Les chocs anaphylactiques (chocs d’origine immuno allergique). On a une altération au niveau des
médiateurs tissulaires que sont les cytokines. Elles vont entraîner une cascade de réactions (exemple :
vasodilatation ou vasoconstriction en rapport avec l’allergie) qui vont provoquer une anomalie de la
distribution de l’oxygène au niveau des tissus.

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2. Signes cliniques
A. Pour les chocs froids :
Une fois la tension prise et l’état de choc diagnostiqué (TA systolique inférieure ou égale à 90 mmHg)
Vasoconstriction artérielle (choc hypovolémique et cardiogénique)
On aura en périphérie une vasoconstriction :
 Des marbrures visibles au niveau des extrémités (mains, pieds, chevilles, genoux...). Plus le choc est
important, plus les marbrures s’étendent.
 Extrémités froides et cyanosées (se voit au niveau des extrémités)
 Hypotension artérielle systolique avec un pincement de la différentielle : la différence entre la PAS et
la PAD va être diminuée
 Tachycardie réflexe avec une élévation de la FC (> 100/min) pour compenser l’hypotension. Il s’agit
de l’état de choc initial. En phase décompensé si l’état de choc n’est pas pris en charge directement,
l’étape secondaire sera d’avoir une normo, voir une bradycardie. Il s’agit d’un signe de gravité
extrême car le patient est en train de se mettre en arrêt cardiaque.
B. Pour les chocs chauds
Vasodilatation artérielle (choc septique et anaphylactique)
- Signes cliniques :
 Extrémités chaudes
 Une hypotension artérielle
 Elargissement de la pression différentielle
→ Défaillance multiviscérale : atteinte systémique.
Etant donné que l’on a une diminution de la perfusion vasculaire de tous les organes, ils vont tous être
atteints et on aura des signes multiples :
 Atteinte respiratoire : une polypnée avec une FR > 25/min, avec des sueurs en cas d’atteinte
respiratoire aiguë (on va avoir une hypercapnie qui va entrainer des sueurs puis des troubles de la
conscience)
 Atteinte de la perfusion rénale : On a une défaillance hémodynamique généralisée, ainsi le rein filtre
moins, ce qui entraine une oligoanurie en cas d'IR aiguë (diurèse horaire< 20ml). Cette oligoanurie
peut être réflexe ou bien la conséquence ultime de l’hypotension dans le cadre d’un choc
hypovolémique ou hémorragique. Entraine une insuffisance rénale aiguë
 Atteinte hépatique : Signe d’insuffisance hépatocellulaire en cas de défaillance hépatique. On aura des
troubles des facteurs de la coagulation et un ictère.
 Atteinte neurologique (cas les plus graves) pour les patients dans le coma ou avec un score de Glasgow
assez bas : Agitation (lié à l’hypercapnie), angoisse, voire un coma, ou troubles psychiques
divers lié à l’hypotension cérébrale.
 Purpura dans le cadre des infections grave (saignements au niveau cutané qui ne s’effacent pas à la
pression), hémorragies aux points de ponction en cas de défaillance hématologique
 Atteinte de la lignée hématologique, diminution des plaquettes.
Donc, il faut reconnaître le choc pour pouvoir ensuite orienter notre traitement. Le traitement symptomatique

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est aussi important que le traitement étiologique. Il faut rechercher les signes cliniques en rapport avec
l’étiologie. Cela oriente le traitement immédiat et les examens complémentaires.
3. Les différents états de choc
A. Choc cardiogénique
C’est un choc d’origine cardiaque.
Au niveau de l’anamnèse, on aura une insuffisance cardiaque chronique connue qui, dans une pathologie
coronarienne (syndromes coronariens aigus), décompense, antécédents de coronaropathie, valvulopathie,
douleur thoracique, intoxication par médicaments dépresseurs myocardiques... Tout cela rentre dans une
pathologie coronarienne.
Un autre élément important qui entre dans le cadre du choc cardiogénique est notamment l’intoxication aux
cardiotropes : extrêmement important car peut entrainer une dépression myocardique. Il faut savoir que les
intoxications aux médicaments cardiotropes (médicaments à visée cardiaque) sont les plus graves et peuvent
entraîner dans les cas les plus graves des chocs cardiogéniques et amènent à une prise en charge du patient en
réanimation.
Au niveau clinique il faudra chercher des signes d’insuffisance cardiaque aigue comme :
- crépitants pulmonaires plus important aux bases généralement, voir au sommet si état de choc très
important
- souffle cardiaque
- signes de surcharge hydrosodée, insuffisance cardiaque droite, œdème des membres inférieurs. Insuffisance
hépatique avec turgescence des jugulaires ou reflux hépato-jugulaire.
- signes de trouble du rythme cardiaque
On peut aussi avoir un galop : lorsqu’on ausculte le cœur, on a un bruit comme un galop de cheval.
B. Choc septique
Lorsque l’infection passe dans le sang, on parle de bactériémie, et lorsqu’il y a un retentissement
hémodynamique on parle de choc septique.
C'est le stade ultime de l'infection.
Il est dû à un phénomène infectieux, un sepsis avec :
- Hyperthermie avec des températures à 39, 40 voir 41(on dit qu’à partir de 38,5°C, on fait des hémocultures)
ou hypothermie
Retenir: Dans le cas d’un sepsis sévère, le patient n’est pas forcément en hyperthermie mais peut aussi être en
hypothermie.
- Frissons, sueurs
- Signes en rapport avec le premier organe infecté (respiratoire, urinaire, gynéco, neuro-méningées si atteinte
neuro-encéphalique, ...)
C. Choc hypovolémique
Diminution de la volémie
Il y a :
 L’hypovolémie par déshydratation : Diarrhée, vomissement depuis plusieurs jours. C’est très
important chez les sujets fragiles à savoir les nourrissons, les enfants et les personnes âgées qui se
déshydratent très facilement. Lorsqu’ils font des gastro-entérites, ils se déshydratent et vont perdre

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des liquides par diarrhée et vomissements, ce qui entraîne une déshydratation marquée qui se traduit
par une perte de poids.
 L’hypovolémie par choc hémorragique : perte de masse sanguine vue surtout chez les
polytraumatisés qui présenteront :
- Une pâleur des téguments
- Une hémorragie extériorisée par les voies naturelles comme le nez, la bouche, ou encore rectorragie,
méléna, hématémèse par les vomissements, hématurie par les voies urinaires, hémoptysie par les crachats...
ou alors dus à un traumatisme important comme une blessure par arme blanche où on aura une hémorragie
interne, ou la rupture d’une artère fémorale lors d’une section de membre (très grave, on peut perdre tout
notre sang)
D. Choc anaphylactique
C’est un choc dû à un phénomène immuno allergique (libération de médiateurs). Il peut y avoir des
signes :
- Cutané avec un purpura et des érythèmes généralisés
- ORL
- Dermatologique avec des prurits (sensation de démangeaison de la peau)
- Respiratoire comme facteur de gravité l’œdème de Quincke (œdème des muqueuses oropharyngées =>
dyspnée laryngée haute, insuffisance respiratoire aiguë haute)
- Erythème généralisé par libération d’histamine au niveau périphérique
- Bronchospasme (pathologie asthmatique par exemple). A l’auscultation on aura des sifflements un peu
diffus avec une distension thoracique.
4. Explorations hémodynamiques
A. Echographie cardiaque
L’échographie cardiaque trans-thoracique (ETT) ou l’échographie trans-œsophagienne (ETO) qui
permettent :
 D’évaluer la volémie en appréciant la précharge (en regardant l’échographie de la VCI): mesure de la
surface télédiastolique du VG (normale 10-15 cm3/m2)
 De rechercher la dysfonction du VG par mesure de la fraction d’éjection du VG (normale > 60%) : très
important dans le cas de pathologie coronarienne. On a un effondrement de cette éjection dans un
choc cardiogénique.
 De rechercher un diagnostic direct (recherche de la cause) : valves cardiaque, péricardite, pathologie
aortique.
B. Cathétérisme artériel pulmonaire (en réanimation plutôt)
Le cathétérisme artériel pulmonaire par sonde Swan-Ganz afin de mesurer toutes les pressions avec un
cathéter central. (Ce sont des monitorings sanglants plutôt faits en service de réanimation.)
 Pression capillaire pulmonaire (reflet pression remplissage cœur gauche)
 Pression de l’oreillette droite
 Pression artérielle pulmonaire
 Débit cardiaque