Formulaire requête ECG

Service d’Électrocardiographie
□ urgent □ ambulant □ au lit
Examens demandés :
□ ECG au repos
□ ECG à l’effort sur tapis roulant
□ Moniteur Ambulatoire Pression Artérielle (MAPA)
□ ECG ambulatoire (HOLTER de 24 h)
Échographie cardiaque
□ Transthoracique
□ Transoesphagien
(ETO)
Renseignements cliniques :
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Nom du médecin : _______________________
Date : _______________
POUR PRENDRE UN RENDEZ-VOUS EN EXTERNE
Du Lundi au vendredi,
entre 8h à 12h et 13h à 16h, appeler au :
514-252-6627
La journée de l’examen, apportez :
 VOTRE CARTE D’ASSURANCE-MALADIE
 VOTRE CARTE DE L’HÔPITAL
 CETTE REQUÊTE
Indications pour examen
ECG à l’effort sur tapis roulant
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Prendre un déjeuner léger
Porter des pantalons ou une jupe
Apporter de bons souliers de marche
Ne pas prendre d’excitants (café, thé, cola etc.)
Apporter la liste des médicaments
Mapa
■ Porter des manches courtes
F46 – Version Internet