D1-UE9-Cogne-Tumeurs_hypophysaires-21.02.17-pdf

UE9 – Hormonologie, Reproduction
Dr Muriel COGNE
Date : 21/02/2017
Ronéistes : TSANG Ronan
Plage horaire : 8h30-10h30
LEBEAU Greg
Tumeurs hypophysaires
I. Rappels sur l’hypophyse
II. Généralités sur les adénomes hypophysaires
a. Introduction
b. Sémiologie
III. Les adénomes à prolactine et l’hyperprolactinémie
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
La prolactine
Clinique chez l’adulte
Clinique chez la femme ménopausée
Clinique chez l’homme
Clinique chez l’enfant et l’adolescent
Examens paracliniques : la biologie
L’imagerie hypophysaire
Traitements
IV. Les adénomes thyréotropes
a. Généralités
b. Les signes de l’hyperthyroïdie
c. Le diagnostic
V. Les adénomes corticotropes ou maladie de Cushing
a.
b.
c.
d.
VI.
Généralités
Signes cliniques
Diagnositc
Traitements
Acromégalie
a.
b.
c.
d.
e.
Généralités
Clinique
Complications de l’acromégalie
Diagnostics
Traitements
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I.
Rappels sur l’hypophyse

L’homéostasie hormonale est dépendante de la régulation des sécrétions hormonales périphériques ;
par la commande centrale hypothalamo-hypophysaire.

La glande hypophysaire, reliée à l’hypothalamus par la tige pituitaire, présente une structure bilobaire.
L’hypophyse ou glande pituitaire est composée de deux parties : l’antéhypophyse et la posthypophyse (ou
neurohypophyse)

La posthypophyse, ne contient pas de lignées cellulaires sécrétrices, mais est constituée des
terminaisons synaptiques de neurones magnocellulaires hypothalamiques produisant la vasopressine
(ADH) et l’ocytocine. Il n’y a pas d’adénome à ce niveau.

L’antéhypophyse est composée de 5 lignées cellulaires, définies selon les hormones qu’elles
sécrètent : somatotrope (GH), thyréotrope (TSH), lactotrope (PRL), gonadotrope (LH et FSH) et
corticotrope (ACTH). Donc chacune de ces lignées cellulaires va pouvoir être à l’origine d’un
adénome.
Toutes les informations sont transmises par le biais d’un système artério-veineux très développé dans la tige,
et sont soumises à un rétrocontrôle pour tous les axes de sorte que l’on garde un équilibre tout au long du
nycthémère.
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II.
Généralités sur les adénomes hypophysaires
a. Introduction
Chaque lignée de l’antéhypophyse pourra être à l’origine d’un adénome, c’est une division cellulaire qui va
se faire, mais on ne sait pas trop pourquoi. Petit à petit va apparaître une formation qui tant qu’elle fait
moins de 10 mm, on parle de micro-adénome, et dès lors qu’elle passe la taille de 10 mm, on l’appelle un
macro-adénome. Sachant qu’un macro-adénome peut être intra-hypophysaire tant qu’il n’a pas atteint une
certaine taille puis dépasser l’hypophyse en allant vers le chiasma optique (et avoir des conséquences
autres).
b. Sémiologie
Les signes cliniques qui vont découler de cette multiplication cellulaire et donc de l’apparition d’un
adénome peuvent être dus :

Soit à une production en excès des hormones (par absence de rétrocontrôle inhibiteur), les cellules
se sont autonomisées et peuvent produire une à plusieurs hormones. Ainsi certains adénomes sont à
la fois à ACTH et à prolactine, etc.

Par le retentissement de l’adénome aux structures adjacentes (ex : chiasma, avec une atteinte du
champ visuel), c’est le syndrome tumoral.

Par l’insuffisance de sécrétion hormonale, dans le cas d’adénomes non-sécrétant, due à la présence
d’un macro-adénome qui va écraser les cellules normales de l’hypophyse.
NB : L’insuffisance de sécrétion peut aussi être due à une radiothérapie de l’hypophyse ou une chirurgie.
Enfin, on a les incidentalomes. De nos jours, on fait beaucoup d’imagerie, ce qui peut conduire à la
découverte fortuite d’adénome hypophysaire. Au scanner, on découvrira surtout des macro-adénomes, car le
scanner n’est pas le standard d’imagerie en ce qui concerne l’hypophyse. L’IRM lui est préférée, étant
beaucoup plus précise. On parle aussi d’incidentalomes surrénaliens, thyroïdiens, etc. On se retrouve à
analyser ces incidentalomes, alors qu’ils font partie du vieillissement normal des glandes, donc les explore
une fois, et après on ne s’en occupe plus.
Donc, normalement, si on explore un adénome c’est uniquement parce qu’on a des signes qui nous incitent à
aller explorer l’hypophyse.
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Rappel de la position de l’hypophyse sur une IRM :
Les adénomes en grossissant vont faire basculer la tige pituitaire (qui est bien droite) d’un côté ou de l’autre.
Si c’est l’aileron hypophysaire gauche qui est le siège de l’adénome, la tige va basculer à droite et
inversement. Jusqu’à venir au contact du chiasma.
Profil d’un macro-adénome au contact du chiasma
On a donc dit qu’un adénome peut être hypersécrétant, et avoir les signes de la lignée qu’il hypersécrète,
ou bien silencieux (également appelé non-fonctionnel). Et peut être responsable d’un déficit hormonal
simultanément. Ainsi un macro-adénome somatotrope peut à la fois entraîner un excès de GH et une
insuffisance d’ACTH par exemple, si cette lignée cellulaire est écrasée par le volume de l’adénome. C’est
pour cette raison que lorsqu’on a une anomalie de l’hypophyse, on explore tous les axes.
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Comme on l’a dit, les adénomes peuvent toucher les 5 lignées cellulaires :

La prolactine élevée donne une hyperprolactinémie,

La TSH provoque une hyperthyroïdie,

La GH est responsable des effets sur la croissance,

L’ACTH conduit à l’hypercortisolisme,

LH et FSH sont le plus souvent responsables d’adénomes non-fonctionnels.
III.
Les adénomes à prolactine et l’hyperprolactinémie
a. La prolactine
Nous allons parler des adénomes à prolactine (ou prolactinome) qui après les adénomes non-fonctionnels
sont les plus fréquents des adénomes.

Les cellules lactotropes représentent 15 à 20% de l’ensemble des cellules antéhypophysaire
fonctionnelles. C’est pour cette raison qu’après le non-fonctionnel, il sera le plus fréquent.

Elles sécrètent la PRL, polypeptide de 199 AA qui circule dans le sang sous forme de monomère ou
de polymère (big et big-big PRL), agrégats de PRL dont l’activité biologique est réduite. La
normale de la PRL est de 29 ng, parfois on peut avoir des taux très élevés, allant jusqu’à 100 000
ng alors qu’on observe pas de signes cliniques, on peut alors se demander si la prolactinémie ne
prend pas en compte les agrégats ce qui fausse les résultats. En effet, jusqu’à présent les dosages
de la prolactine n’étaient pas toujours ultra-sensibles.

La demi-vie de la PRL est de 26 à 47 mn, son élimination est principalement rénale.

Elle se fixe sur des récepteurs appartenant à la famille des récepteurs à cytokines.
La sécrétion de PRL est sous le contrôle inhibiteur de la dopamine hypothalamique, qui se fixe sur les
récepteurs D2 des cellules lactotropes. Ce seront donc ces récepteurs qui seront ciblés par la thérapeutique.
Cependant, l’hyperprolactinémie ne signifie pas toujours un prolactinome, il faut d’abord éliminer certaines
causes qui peuvent être responsables de l’augmentation de la PRL. Parmi ces causes il y a :

La pilule chez la femme, les œstrogènes conduisent à une élévation de la PRL. Il ne faut donc pas
doser la PRL sous pilule mais un mois après son arrêt.

Les antidépresseurs et tout un contexte qui vont augmenter la PRL.

Les antiémétiques, Primperan, Zofren.
5
Donc on distingue bien des hyperprolactinémie primaire qui sont liées à la production initiale de la cellule
lactotrope via l’adénome. Et les autres hyperprolactinémies qui sont secondaires. On a aussi parfois des
hyperprolactinémies parce qu’on a plus de tonus inhibiteur par la dopamine. Mais les hyperprolactinémies
secondaires ont un taux de PRL moins élevé que dans les macro-adénomes à PRL. Donc un endocrinologue
en fonction du taux de PRL s’orientera plus sur une cause secondaire.
Les concentrations de PRL varient en fonction du sexe, du nycthémère, comme toutes les hormones on a
une sécrétion pulsative au cours de la journée (sécrétion de PRL principalement en début de matinée), du
stress, de traitements (évoqués plus haut). La PRL est surtout essentielle dans les fonctions de
reproduction, principalement l’allaitement. Durant la grossesse, l’hypophyse double de volume
essentiellement du fait d’une augmentation majeures du nombre de cellules lactotropes. L’élévation des taux
rend possible l’allaitement.
Récemment, en consultation, la prof a reçu une patiente qui avait été envoyée par son médecin généraliste.
Elle a accouché il y a deux ans mais a toujours un taux de PRL à 53 ng. Sauf qu’elle allaite encore son petit
donc c’est normal que la PRL soit élevée sinon elle n’aurait pas de lait. Ici à la Réunion, les femmes
allaitent les enfants longtemps, ce qui fait s’élever la PRL. De même qu’après l’accouchement et parfois de
façon idiopathique, on a des petits écoulements au niveau du sein, séreux ou séro-lacté. Les femmes qui
remarquent ça, finissent par le rechercher sans cesse, et le fait de toucher le sein fait monter la PRL. Quand
vous voulez faire un dosage de PRL à votre patient, on n’examine pas le sein. Soit on examine le sein et on
lui dit que le lendemain il ira doser sa PRL soit on veut avoir un dosage rapide, alors on fait doser
immédiatement et on examine après. Donc la PRL s’élève très vite, il faut être critique surtout quand les
taux ne sont pas très hauts.
b. Clinique chez l’adulte
Avant la ménopause, le diagnostic d’une hyperprolactinémie se fait par la clinique. La première
manifestation est une perturbation du cycle menstruel (cycle plus long, irrégulier) : c’est pour cela que
chez la femme on diagnostique le prolactinome au stade micro-adénome.

Aménorrhée primaire : femme qui n’a jamais eu ses règles

Aménorrhée secondaire : femme qui a déjà eu ses règles et à un certain moment ne les a plus

Oligospanioménorrhée (oligo = peu, spanio = pas fréquent) : femme qui a ses cycles menstruels 1
fois tous les 2 à 3 mois et qui sont très peu abondants.
Ce sont des symptômes que la femme va très vite reconnaître sauf si elle est sous contraception, et qui peut
masquer l’hyperprolactinémie. Lorsqu’on a pris la pilule un certain nombre d’années ou un certain nombre
de mois, l’arrêt de la pilule entraîne une aménorrhée secondaire.
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Juste le temps que l’hypophyse recommence à sécréter de la PRL, de la LH et de la FSH. Mais si on avait
une hyperprolactinémie masquée, les menstruations ne reprendront pas. La femme vient consulter pour son
aménorrhée et comme le bilan inclut la PRL, on pourra découvrir l’hyperprolactinémie. Il faut aussi
évidemment éliminer la grossesse.
Autre signe, la galactorrhée, on a spontanément des écoulements de lait par les seins. On va la rechercher
en pinçant le bout du sein ou du mamelon parce qu’on a reproduit la succion de l’enfant. Le syndrome
aménorrhée / galactorrhée et le signe le plus fréquent de prolactinome chez la femme. Parfois les
galactorrhées sont idiopathiques.
c. Clinique chez la femme ménopausée
Chez la femme ménopausée, c’est un peu plus compliqué parce qu’elle n’a plus de règles, il y a donc très
peu de signes. C’est plutôt le syndrome tumoral qui va nous alerter, on est donc déjà face à un macroadénome.

Syndrome tumoral : Des céphalées intenses essentiellement frontales, plus rarement orbitaires,
parfois bitemporales résistants aux antalgiques ; elles ne sont pas pulsatiles ; leur intensité n’est pas
directement corrélée au volume de l’adénome contrairement au taux de PRL. Des troubles
visuels liés à une compression du chiasma ; ne sont perçus que tardivement car ils n’atteignent pas
l’acuité visuelle mais le champ visuel. Les gens ne se rendent pas forcément compte qu’ils tournent
la tête pour mieux voir. Typiquement on a une hémianopsie bitemporale.
d. Clinique chez l’homme
La clinique chez l’homme est un peu comme celle de la femme ménopausée. Le plus souvent le syndrome
tumoral, auquel peut être associé, des troubles de la fonction sexuelle (des dysérections, des baisses de
libido, si bien qu’ils consultent). Très rarement, on retrouve une galactorrhée. Une gynécomastie uni ou
bilatérale, qui va faire nous faire doser la PRL, mais les tumeurs testiculaires peuvent aussi être la cause.
Parfois quand un couple consulte pour infertilité, on peut être amené à doser la PRL, en effet
l’hyperprolactinémie va avoir un retentissement sur le spermogramme.
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On va donc avoir des oligo-asthéno-tératospermie (les spermatozoïdes vont peu nombreux, peu mobiles,
peu à être vivants). Le syndrome tumoral est fréquent car il est fréquent de faire une découverte à un stade
de macro-adénome.
e. Clinique chez l’enfant et l’adolescent
Chez l’adolescent, ça va casser la courbe de croissance. Donc chez le petit garçon, l’hyperprolactinémie
survenant à un âge pédiatrique se traduit par un retard pubertaire ou une interruption d’évolution de la
puberté. Si un adolescent à une gynécomastie, on va doser systématiquement la PRL. Chez la fille, soit les
règles n’arrivent pas (aménorrhée primaire), soit elles s’arrêtent (aménorrhée secondaire), soit on a un
arrêt de développement pubertaire. La galactorrhée n’apparaît pas car il n’y a pas d’imprégnation
œstrogénique des tissus car la puberté n’est pas encore installée.
f. Examens paracliniques : la biologie
La clinique comme on l’a dit va nous amener à doser la PRL. Les examens paracliniques peuvent se faire à
n’importe quel moment de la journée mais préférentiellement en début de journée du fait de la sécrétion
nycthémérale. Mais on a des dosages fiables, ultrasensibles. On peut très bien même l’après-midi obtenir
une PRL. Il existe aussi une bonne corrélation entre le niveau de PRL circulante et le volume de l’adénome :
souvent >200 ng pour les macro-adénomes et <100 ng pour les micro-adénomes. Donc quelqu’un qui arrive
avec des maux de têtes majeurs, qui traînent depuis un moment, vous faites la prolactinémie qui revient à
50-120ng, ce n’est pas à cause de ça qu’il a un mal de tête, puisqu’on n’est pas face à un macro-adénome.
Quelqu’un qui se retrouve 6000-8000ng on peut se dire que le chiasma est comprimé.
Selon les conditions de prélèvements et dosage (trousses de dosage qui ne sont pas pertinentes), on peut
parfois demander un dosage poolé (moyenne de trois prélèvements à 10mn), chez un sujet allongé depuis
20mn avec un cathéter depuis 20mn.
NB : Les tests dynamiques (TRH et primpéran) n’ont plus leur place parce qu’on a maintenant des dosages
sensibles (TSH ultrasensible, etc.)
g. L’imagerie hypophysaire
Comme dans toute pathologie hypophysaire qui va conduire à la recherche d’adénome, c’est l’IRM qui sera
utilisée pour le diagnostic. Le scanner est utilisé en cas de contre-indication à l’IRM (grossesse au 1er
semestre). Le pacemaker est de moins en moins une contre-indication à l’IRM car les cardiologues peuvent
venir le reprogrammer rapidement après l’IRM.
On fait des coupes essentiellement coronales, pour le micro-adénome surtout, on injecte du gadolinium
parfois quand on en a besoin. Chez la femme enceinte, c’est après 3 mois et sans injection de produit de
contraste.
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NB : le craniopharyngiome qui a des calcifications, qu’on ne voit pas à l’IRM mais au scanner. La
présence de ces calcifications est pathognomonique.
h. Traitements
Actuellement on ne doit plus opérer les prolactinomes c’est le seul adénome de l’hypophyse qui ne passe
quasiment jamais entre les mains du chirurgien. Même quand il y a menace du chiasma, on a des traitements
qui sont efficaces et en 48h le chiasma est libéré et le volume a diminué. Initialement c’était le Parlodel,
qu’on utilise plus dans les pays riches. Maintenant on utilise les agonistes des récepteurs D2 : le
Norprolac dont l’administration est quotidienne (plutôt le soir) ou la Cabergoline (Dostinex) dont la prise
peut être hebdomadaire (en fonction du taux de PRL). Souvent au bout de 2 ans de traitement, on essaie de
faire une fenêtre thérapeutique, pour voir si les patients ont encore besoin de leur traitement.
IV.
Les adénomes thyréotropes (TSHome)
La prof passe rapidement dessus.
a. Généralités
C’est l’adénome le plus rare de tous.

1ère description en 1960, actuellement on a moins de 80 cas dans le monde. Cela s’explique
essentiellement par le fait que la population cellulaire de thyréocyte représente moins de 5% des
cellules de l’hypophyse et représente moins de 1% des adénomes de l’hypophyse. Mais on pense que
c’est sous-estimé. Parce qu’on a parfois des bilans que l’on considère comme normaux (car tout
juste dans la norme) mais qui en fait sont dus à un TSHome qui ne se développe pas.

Pour la TSH les normes sont entre 0,4 et 4,4. Normalement si la TSH a des valeurs hautes cela
signifie que la glande a du mal à produire des hormones en périphérie donc on doit avoir des taux
de T4 et T3 bas. Il faut donc être interpellé par le fait que la TSH, la T4 et la T3 sont toutes vers des
valeurs hautes. De même que si elles sont toutes vers des valeurs basses, c’est une hypothyroïdie
centrale.

La majorité de ces adénomes sont diagnostiqués au stade de macro-adénome et s’expriment
cliniquement par un syndrome tumoral.

On peut être interpellé par un tableau d’hyperthyroïdie modérée.
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b. Les signes de l’hyperthyroïdie

Tachycardie, dyspnée d’effort

Perte de poids

Thermophobie, peau moite

Tremblements des extrémités

Nervosisme

Asthénie, insomnie

Diminution de l’activité, signe du tabouret
c. Le diagnostic
Comme on est interpellé par le tableau d’hyperthyroïdie, on va doser la TSH. Si la TSH est anormale ou si
la TSH est normale alors qu’elle ne le devrait pas, la Sécurité Sociale recommande le dosage de T3 libre et
T4 libre. Le diagnostic établit une hyperthyroïdie centrale (TSH est élevée contrairement à
l’hyperthyroïdie périphérique) avec une biologie de sécrétion inappropriée de TSH.
Pour essayer de comprendre on peut faire une IRM, mais il y deux causes principales à une hyperthyroïdie
primaire : un adénome à TSH ou une résistance aux hormones thyroïdiennes (qui est difficile à mettre en
évidence par recherche de mutations sur les récepteurs). Donc pour différencier les deux causes, on peut
demander un dosage de la sous-unité alpha dont la sécrétion est proportionnelle au volume de l’adénome :
elle peut être absente dans les micro-adénomes mais est presque constante dans les macro-adénomes. On fait
ensuite un rapport molaire des quantités de sous-unité alpha et de TSH, si ce rapport est <1 on ira plutôt en
faveur d’une résistance aux hormones thyroïdiennes, alors que s’il est >1 on ira plutôt vers un TSHome.
V.
L’adénome corticotrope ou maladie de Cushing
a. Généralités
L’adénome corticotrope est un adénome qui va sécréter de l’ACTH qui va stimuler la surrénale qui va
sécréter en réponse le cortisol et d’autres hormones comme les androgènes et la désoxycortisone. Il a été
découvert en 1932 par Harvey Cushing. La maladie de Cushing est la cause la plus fréquente du syndrome
de Cushing : 60 à 70% des cas. Le syndrome de Cushing est un ensemble de signe faisant penser à un
hypercortisolisme et quand la cause est un adénome de l’hypophyse, on parle de maladie de Cushing. Le
plus souvent, il s’agit d’un micro-adénome. Car dès qu’on a trop de cortisone dans le sang, on a une
expression clinique qui est rapide. Il y a énormément de signes qui ne sont pas spécifiques.
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b. Signes cliniques
Il n’y a pas tous les signes en même temps. Le tableau classique, c’est l’obésité facio-tronculaire, ce sont
des gens obèses au niveau de la partie haute du corps et qui sont amyotrophiques en bas. Ils présentent une
bosse de bison au niveau du cou, un comblement des creux sus claviculaires et un visage lunaire : c’est la
répartition facio-tronculaire. On observe également une fragilité capillaire avec une érythrose faciale et
une couperose du visage et ce qu’il faut savoir c’est que cette fragilité des vaisseaux entraîne des difficultés
à opérer. On a aussi un hypercatabolisme protéique avec l’amyotrophie des membres inférieurs. On a aussi
un tissu cutané fin, un retard à la cicatrisation, des vergetures larges qui sont typiquement pourpres surtout
au niveau de l’abdomen, la racine des cuisses, des aisselles, du ventre. Et l’hypercortisolisme va entraîner un
hypercatabolisme avec un remodelage osseux et une ostéoporose (tassements vertébraux). On observe
également des troubles gonadiques (quasi constant). Par ailleurs, trop de cortisol donne de l’hypertension.
Du fait d’une hypertension, on peut arriver à une insuffisance cardiaque, et une sensibilité plus importante
aux thromboses veineuses.
Au fil du temps, si on ne l’a pas diagnostiqué, on verra apparaître des signes de virilisation : des golfes
frontaux, une voix plus rauque, une hyper pilosité, une séborrhée, hypertrophie clitoridienne.
Des troubles psychiatriques sont retrouvés chez 50% des patients (irritabilité, anxiété, bouffées délirantes,
psychose maniaco-dépressive). On a aussi une augmentation du risque d’infection. On peut avoir une
hyperpigmentation cutanée (macroadénome).
c. Diagnostic
Diagnostic biologique révélé par une intolérance aux hydrates de carbone (hyperglycémie modérée à jeun
entre 1,10 et 1,26g/L). Par une petite hyperleucocytose à neutrophiles, une petite lymphopénie et
éosinopénie relatives, une alcalose hypokaliémique, une hypercalciurie.
Pour confirmer le syndrome d’hypercortisolisme, il faut réaliser le test de freinage minute à la
déxaméthasone (corticoïde de synthèse qui a le plus d’impact sur l’hypophyse). On donne 2 comprimés (au
total 1mg) au patient à minuit (car c’est le plus faible taux de cortisol et c’est à ce moment où on aura le plus
d’impact). On aura au réveil une cortisolémie < à 50nmol = 1,8 mg/dL dans le cas normal.
Si le test est négatif et qu’on a une forte suspicion de syndrome de Cushing, on réalise un cortisol libre
urinaire (CLU) (il faut demander au patient de garder ses urines pendant 24h sinon le dosage du cortisol ne
sera pas fiable). Cela reste un bon examen s’il est bien réalisé. Un seul CLU n’est pas suffisant, et on est
obligé parfois de le réaliser sur 3J. Le CLU normal est inférieur à 137 g/24h.
On peut réaliser le cortisol libre plasmatique ou salivaire à minuit.
Attention aux nombreux pièges qui donnent une hypercortisolémie : obésité, médicaments, réglisse, antésite,
la pilule (RU486).
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Diagnostic différentiel :
-
Stress aigu car la surrénale réagit au stress.
-
Pseudo Cushing chez les obèses, certains états dépressifs, les alcooliques, les gens
qui ont fait un exercice physique intense et répété, l’anorexie mentale.
-
Dans les premiers mois de la grossesse.
On fait le diagnostic étiologique à partir de différents tests :
Dosage de l’ACTH et cortisol toutes les 4h lors d’un cycle nycthéméral. On regarde si le cycle est rompu
ou non ou si les chiffres sont au-dessus de la norme. Minuit, c’est l’heure où c’est le plus bas et ça
commence à remonter à 4h puis 8h puis ça rediminue à partir de 12h pour être le plus bas à minuit. On
réalise en même temps un CLU sur des urines de 24h. On fait les deux car l’hypercortisolisme n’est pas
toujours facile à prouver.
On aura une idée si c’est d’origine surrénalienne ou hypophysaire. Quand c’est d’origine centrale, on aura
ACTH et cortisol élevé, alors que quand c’est périphérique, le cortisol est élevé et l’ACTH est bas. Quand
ce n’est pas très évident à le prouver, c’est le CLU qui le fait puis le freinage standard (8mg).
Le premier jour, on fait le cycle avec le CLU et on donne 4 mg de déxaméthasone.
Le deuxième jour, on continue le CLU et on donne 4 mg de déxaméthasone.
Le troisième jour, on fait une cortisolémie et on regarde si elle est freinée ou pas.
Quand on ne trouve rien sur l’hypophyse au niveau de l’IRM, on réalise un test de stimulation à la CRH. On
peut supposer que c’est la CRH qui produit trop d’ACTH. Si ça stimule, alors ça veut dire que ça vient de
l’hypophyse sinon, ça vient d’ailleurs. Le Minirin peut être utilisé avec ce test afin de le sensibiliser et voir
si cela est dû à l’hypophyse ou à des cellules paranéoplasiques.
Le cathétérisme des sinus pétreux va doser le taux d’ACTH à proximité de l’hypophyse. Et en même temps,
on va faire des dosages périphériques (sur les bras). On regarde s’il y a un gradient. Si on a beaucoup plus de
production à droite, alors on se dit que l’adénome est à droite et le chirurgien va enlever l’aileron
hypophysaire droit.
d. Traitements
Le 1er des traitements est la chirurgie. Mais cela peut récidiver, on va donc les surveiller en permanence.
On peut aussi proposer de la radiothérapie bien ciblée sur le tissu à traiter (beaucoup moins irradiant et
destructeur qu’avant). Mais on n’a pas un effet immédiat.
On a aussi des traitements médicamenteux qui freinent la production de cortisol : métopirone (c’est comme
de l’ACTH qui va aller bloquer la production d’ACTH et donc bloquer la production de cortisol), nizoral,
signifor (bloque les récepteurs, il est plus puissant mais pas toujours bien toléré).
Quand on a guéri le patient, il est sous surveillance (biologie et imagerie) car on a un risque de récidive.
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Pourtant, malgré tout l’arsenal thérapeutique qu’on a, on peut ne pas arriver à guérir le patient. Et la seule
solution qui nous reste, on enlève les deux surrénales. Il vaut mieux substituer la fonction corticotrope 
traitement à vie (à moduler en fonction du stress..).
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VI.
L’acromégalie.
a.Généralités
C’est une pathologie liée à un excès d’hormones de croissance (GH).
Quand on a un jeune qui continue sa croissance, ça va donner un acromégalo-gigantisme.
Quand on est adulte et que notre croissance est terminée, c’est de l’acromégalie.
Très souvent, les modifications cliniques se font de façons insidieuses dans le temps car les gens s’habituent
à leurs modifications morphologiques. L’entourage, également, s’habitue et ne se rend pas compte que ça
change. Très souvent, c’est un œil neuf qui va révéler que la personne a changée. Et on a un retard
diagnostique important de 7 à 10 ans.
La prévalence est de 40 à 70 cas/million d’habitants dans le monde mais c’est un chiffre sous-estimé. Au
niveau de l’incidence, on a 1 à 5 nouveaux cas/an/100000 habitants. On a 3 à 4 cas par an par région. C’est
le plus souvent des adénomes à GH purs (60%), c’est à dire qu’il ne sécrète que de la GH. On peut aussi
avoir des adénomes à GH-prolactine. Il existe également des adénomes à GH silencieux.
L’hormone de croissance est directement sécrétée par l’hypophyse et a une action directe sur les cellules
cibles et une action indirecte par la somatomédine C ou IGF1 sécrétée par le foie.
L’acromégalie correspond à une augmentation de GH et d’IGF1. Sa sécrétion exagérée est responsable de
l’acromégalie. Son déficit conduit à une pathologie différente chez l’enfant et l’adulte.
b. Clinique
Chez l’adulte, les os ne grandissent plus mais vont s’élargir, il n’y aura plus d’harmonie au niveau de la
mandibule, des articulations.
On aura un élargissement de la mâchoire et du cou, les dents ne seront plus en face les unes de l’autre et il
y aura des problèmes pour la mastication. Il y a un épaississement des tissus (les gens augmentent de
pointure de chaussure, ne peuvent plus porter de bagues), la langue qui est épaisse, le nez épaté, les lèvres
épaisses, un prognathisme, le front bombé, les rides épaisses. On observer aussi une hypersudation, une
asthénie, une voix qui devient rauque avec épaississement des cordes vocales. Au bout d’un moment, on
aura le syndrome du canal carpien (paresthésies des mains), le syndrome de Raynaud. On a aussi des
modifications osseuses avec des douleurs lombaires, une cyphose dorsale et un élargissement des vertèbres.
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c.Complications de l’acromégalie
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HTA.
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Diabète type II (complication métabolique).
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Polypes du colon avec risque de cancer car on a un excès de GH.
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Syndrome d’apnée du sommeil par épaississement de tout ce qui est au niveau ORL (apnées du
sommeil) = complications respiratoires. On est en train de sensibiliser les pneumologues car 30%
des apnées du sommeil sont dues à une acromégalie.
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Rhumatismes.
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Insuffisance cardiaque (cardiomégalie).
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Valvulopathie et cardiomyopathie spécifique.
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Complications articulaires et arthropathies plus fréquentes après 45 ans. Ils vont perdre de la
mobilité et les patients seront algiques du fait des ostéophytes. On peut avoir des atteintes
rachidiennes (lombalgies, sciatiques, cruralgies).
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Risques de néoplasies : colon principalement, autres possibles (poumon, seins, prostate).
d. Diagnostic
Mesure de l’IGF1, facile de le faire sur un prélèvement.
Si le taux est limite et qu’il y a une forte suspicion d’acromégalie sur le plan clinique, on peut soit
répéter la mesure de l’IGF1 ou mesurer la GH sous HGPO. Après ingestion de 75g de sucre, on va
mesurer le taux de GH toutes les 30 min et on fera une moyenne de 7 à 9 prélèvements. Une
hyperglycémie normalise la sécrétion de GH. On va repérer sur ces prélèvements à quel moment la
GH est au plus bas et on appelle ce point le nadir. Si le nadir est présent, la GH basse et que l’on voit
que l’HGPO freine la sécrétion de GH alors, on élimine le diagnostic.
On évalue le reste de la fonction antéhypophysaire (prolactine, LH, FSH).
Lorsque l’on a le diagnostic, HGPO est pathologique, IGF1 est élevé, clinique concordante, on va
chercher l’adénome  IRM.
e.Traitements
Dès qu’on a trouvé l’adénome à l’IRM, le premier des traitements est la chirurgie.
Les Cushing et les acromégalies ont des espérances de vie diminuées. Il est donc important de les traiter au
plus vite.
Si la chirurgie est un échec, on a les analogues de la somatostatine qui bloquent les récepteurs et qui bloque
alors la production de GH et donc d’IGF1.
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