Pathologies hypophysaires et surrenaliennes

PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRES
ET SURRENALIENNES
Dr Marie MULLER
Service d’Endocrinologie
CHU de Grenoble
LA GLANDE HYPOPHYSE
HYPOPHYSE: anatomie…
Organe situé à la base du cerveau, contrôlant
le fonctionnement de glandes endocrines
périphériques
SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOHYSAIRE
Hypothalamus
Hypophyse
Glandes périphériques
(Thyroïde, Surrénales,
Ovaires/Testicules)
HYPOPHYSE : 2 parties
Ante Hp
ACTH
PRL
LH/FSH
GH
(TSH)
1) Anté-hypophyse:
 cellules à GH (Growth Hormone)
 cellules à PRL (prolactine)
 cellules à ACTH (CorticoStimuline)
 cellules à TSH (ThyréoStimuline)
 cellules à FSH, LH (GonadoStimuline)
2) Post-hypophyse:
synthèse d’ADH (Hormone Anti-Diurétique)
Post
Hp
LES PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRES
• Tumeurs hypophysaires:
-Adénomes hypophysaires +++: 85%
-Craniopharyngiomes: 6%
-Kystes de la poche de Rathke: 3%
-Rare: méningiomes, chordomes, gliomes
• Abcès, Métastases, Hypophysite
IMAGERIE DE REFERENCE
IRM hypophysaire +++
ADENOMES HYPOPHYSAIRES
Pathologie hypophysaire
la plus fréquente
CLASSIFICATION des adénomes H.
• Selon leur sécrétion hormonale
 exemple: adénome à prolactine (PRL)
= prolactinome
• Selon leur taille à l’IRM:
- microadénome (<10 mm)
- macroadénome (>10 mm)
CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
1) soit sur des signes liés à l’expansion
tumorale: syndrome tumoral
2) soit sur des signes liés à l’hypersécrétion
hormonale (PRL, TSH, ACTH, GH…)
3) soit de façon fortuite! (ex: TDM pour des
céphalées chroniques)
Pourquoi un syndrome tumoral ?
Hypophyse normale
Macroadénome
- en hauteur: Sd chiasmatique et exceptionnellement: HTIC
- latéralement: paralysies oculo-motrices
- en bas: rhinorrhée par fuite de LCR (méningite)
- au sein de l’hypophyse: insuffisance hypophysaire
1. Adénome hypophysaire à PRL:
PROLACTINOME
- Adénome hypophysaire le + fréquent
- Définition: hypersécrétion de PRL par une
tumeur hypophysaire bénigne
- Effet de la PRL: mammotrope + lactogénique
PHYSIOPATHOLOGIE de l’hyperPRL
Tableau CLINIQUE de l’hyperPRL
•
Femme : aménorrhée constante et
galactorrhée spontanée ou provoquée,
troubles de la fertilité
•
Homme : impuissance, troubles de la
libido, gynécomastie inconstante
•
+/- syndrome tumoral : trouble de la vue
par compression du chiasma optique si
macroadénome
EXAMENS BIOLOGIQUES
Hormonaux : dosage de base de PRL
dans de bonnes conditions > 500 mUI/l.
(le taux est proportionnel à la taille de
l’adénome)
 Après élimination des autres causes
d’hyperPRL= grossesse+++ et
médicaments hyperprolactinémiants
IMAGERIE
IRM hypophysaire = examen clef et de 1° intention
Séquence T1
Séquence T1 + Gado
Macroprolactinome > 10 mm
Microprolactinome < 10 mm
IMAGERIE
• Radiographie de la selle turcique:
- de moins en moins utilisé
- augmentation taille ST, déminéralisation des parois,
érosion des contours
- parfois découverte fortuite sur Rx crâne ou sinus
• TDM si IRM C.I. ou pour voir l’os
- sans puis avec injection PdCI
TRAITEMENT PROLACTINOME: 2 alternatives
1. Chirurgie d’exérèse par voie trans-sphénoïdale
TRAITEMENT PROLACTINOME: 2 alternatives
2. Médicaments antiprolactiniques (agonistes
dopaminergiques)

correction chez 3/4 des patients en moins de 3 mois

Parlodel® , Norprolac®, Dostinex®

réduction du volume de l’adénome dans 50% en
quelques mois

possibilité d'une amélioration rapide du champ visuel

Effets secondaires fréquents mais habituellement bénins
TRAITEMENT PROLACTINOME:
2 alternatives
En pratique:
Macroadénome :
Agonistes dopaminergiques puis geste
chirurgical proposé secondairement selon
évolution
Microadénome :
=> Proposer au patient les deux alternatives
2. Adénome hypophysaire à GH:
adénome somatotrope  acromégalie
Définition: l’adénome hypophysaire
somatotrope est responsable d’un excès
de GH et d’IGF1, entraînant un tableau
clinique rare mais caractéristique…
HORMONE DE CROISSANCE: GH
• Growth Hormone ou hormone somatotrope
• Enfance / adolescence: stimule les cartilages de
conjugaison et donc permet la croissance
• Fonctions métaboliques :
-anabolisme et synthèse des protides
-anabolisme des glucides: action hyperglycémiante
-mobilise les réserves lipidiques et favorise leur
utilisation pour la synthèse des protides.
Tableau CLINIQUE = acromégalie
Hypersécrétion de GH :
 Dysmorphie acro-faciale (nez épaté, face
allongée, macroglossie, prognathisme, mains +
pieds élargis et carrés)
 Organomégalie
 Complications possibles:
HTA, diabète, SAS, arthrose, Insuf. Cardiaque
Nez et lèvres épaissis
Pommettes saillantes
Front bombé
Prognathisme: saillie du maxillaire inférieur …
Mains épaisses, carrés, doigts boudinés
Acromégalie: DIAGNOSTIC
• Biologique: excès de GH et IGF1 + GH non
freinable sous HGPO
• Radiologique: IRM hypophysaire
CO
Acromégalie :TRAITEMENT
• Chirurgical (par voie transphénoïdale) de
première intention +++
• Si échec: Traitement Médical par
analogues de la somatostatine
• Et /ou Radiothérapie externe (efficacité
retardée)
3. Adénome hypophysaire à ACTH:
adénome corticotrope
 Maladie de Cushing
Définition: adénome hypophysaire
corticotrope responsable d’un excès
d’ACTH et donc d’un excès de synthèse
de cortisol par les glandes surrénales
Maladie de Cushing : CLINIQUE
-obésité facio-tronculaire (faciès lunaire, bosse bison)
-amyotrophie, fragilité cutané, vergetures pourpres
-hirsutisme, acnée
-HTA, diabète, ostéoporose
-Troubles psychiatriques variables
-Troubles sexuels (aménorrhée, baisse de libido)
 Liés à l’excès de cortisol
Maladie de Cushing: en images…
Obésité facio-tronculaire
Vergetures pourpres
DIAGNOSTIC de la Maladie de Cushing
• Biologique:
- Cortisol plasmatique élevé et surtout à 0H en
regard d’ACTH élevés
- Cortisol libre urinaire élevé,
- Cortisol et ACTH non freinables par les
corticoïdes
• Radiologique: IRM hypophysaire à la recherche
d’un microadénome hypophysaire, mais 50% sont
non visibles à l’IRM car de très petite taille
TRAITEMENT de la Maladie de Cushing
• Curatif = chirurgie hypophysaire par voie
trans-sphénoïdale
• Si échec: médicaments anticortisoliques en
attendant l’efficacité d’une radiothérapie ou
d’une surrénalectomie bilatérale
4. Adénome hypophysaire non
sécrétant
• AUCUNE hypersécrétion hormonale
retrouvée
• Découverte:
- suite à des signes liés au volume
tumoral: syndrome tumoral
- ou plus tardivement sur des signes
d’insuffisance hypophysaire
Tableau clinique
d’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE GLOBALE =
destruction de l’hypophyse par le volumineux
adénome.
On trouve les signes cumulés d’insuffisance
thyroïdienne, surrénalienne et gonadique
(l’insuffisance en GH et PRL est peu
symptomatique).
1) Asthénie : augmentée par les efforts
2) Hypotension artérielle : surtout en orthostatisme
3) Signes cutanés : pâleur et dépilation
4) Troubles sexuels : aménorrhée sans bouffées de chaleur
chez la femme, impuissance chez l’homme
EXAMENS BIOLOGIQUES
•
Standard : anémie, hyponatrémie, glycémie et
cholestérolémie basse
•
Hormonaux :
- Cortisol et ACTH bas
- T3 - T4 - TSH bas
- œstrogènes – testostérone – FSH - LH bas
- GH basse
•
Tests dynamiques de stimulation nécessaires pour axe
corticotrope et somatotrope (hypoglycémie
insulinique) : réponse faible ou nulle
Diagnostic par l’imagerie = IRM hypophysaire
Diagnostic de
macroadénome
«aisé » en IRM
Macroadénome= image sellaire
en iso ou hyposignal T1 et
isosignal T2, se rehaussant de
façon moins marquée que
l’hypophyse saine
= image arrondie en
hyposignal T1
TRAITEMENT
• Etiologique (chirurgical si compression
chiasmatique)
• Substitution des hormones manquantes :
- hydrocortisone,
- levothyrox,
- oestroprogestatifs ou testostérone,
- +/- GH en sous-cutanée
LES GLANDES
SURRENALES
Anatomie
Anatomie:
plusieurs couches
1) Corticosurrénale:
• Couche glomérulée
Minéralocorticoïdes
• Couche fasciculée
Glucocorticoïdes
• Couche réticulée
Androgènes
2) Médullosurrénale
Catécholamines
= Dopamine, Adrénaline, Noradrénaline
PHYSIOLOGIE: La corticosurrénale
Corticostéroïdes
en commun : 1 même noyau chimique =
noyau stérol + même voie de synthèse
(cholestérol)
1) Minéralocorticoïdes = Aldostérone:
 agit au niveau du rein : tube rénal distal
 provoque la rétention du sodium par
l'organisme et la fuite urinaire du potassium
PHYSIOLOGIE
2) Glucocorticoïdes = cortisol ou hydrocortisone
 métabolisme des glucides: action
hyperglycémiante + favorise la synthèse du
glycogène par le foie
 métabolisme des protides: favorise à doses
élevées le catabolisme protéique
 lipides: inhibition de la lipolyse et redistribution
du tissu adipeux
 rôle anti-inflammatoire
PHYSIOLOGIE
3) Hormones androgènes :
 Déhydroépiandrostérone ou D.H.E.A.: rôle faible
 En excès (tumeurs), elles entrainent un hirsutisme
(pousse des poils de localisation masculine chez
une femme)
PHYSIOLOGIE: La médullosurrénale
Sécrète des catécholamines : Adrénaline,
Noradrénaline, Dopamine.
• L'adrénaline :
- accélère le cœur ( du débit cardiaque),
- vasoconstriction (reins, peau, muqueuses)
-  la tension artérielle et la glycémie.
• La noradrénaline :
- action constrictrice sur les vx périphériques
- action dilatatrice s/ les coronaires
PHYSIOLOGIE: La médullosurrénale
 Par leur action s/ le système cardio-vasculaire
et s/ le métabolisme glucidique, les
catécholamines aident l'organisme à affronter
les situations d'urgence et à se défendre
contre les agressions.
Régulation hormonale
1) Minéralocorticoïdes = Aldostérone
 zone glomérulée
 indépendants de l'activité hypophysaire
 commande humorale :
synthèse d’Aldo stimulée par  du volume sanguin
circulant (=  de la tension artérielle) ou  kaliémie
 mise enjeu du système rénine-angiotensine
Régulation hormonale
2) Glucocorticoïdes = Cortisol
 zone fasciculée
 sous la dépendance de l'A.C.T.H. hypophysaire
 commande par hypothalamus : C.R.F
3) Androgènes :
• zone réticulée sous la dépendance de l’ACTH
4) Catécholamines
• sécrétion en réponse à un état émotionnel, à un
stress, à une douleur, à une hypotension ou à une
exposition au froid.
En pratique: les pathologies
liées au corticostéroides
 Insuffisance surrénale = Maladie d' Addison
 Hypercortisolisme= Syndrome de Cushing
 Hyperaldostéronisme = Syndrome de Conn
 Tumeurs malignes surrénaliennes : rares,
appelées corticosurrénalomes
Pathologies surrénaliennes
1. Insuffisance surrénalienne
(périphérique)
Définition: Tableau clinique résultant du
manque de cortisol et d’aldostérone
(manque d’androgènes = peu symptomatique)
CLINIQUE INSUFFISANCE
SURRENALIENNE
•
•
•
•
Asthénie croissante, majeure (cortisol)
Amaigrissement et anorexie
Hypotension et hypoglycémie
Troubles digestifs :
- douleurs abdominales, diarrhées
- peu spécifiques annonciateurs d’une crise aiguë
•
Mélanodermie = hyperpigmentation au niveau
des zones découvertes ou de frottement : la
main addisonienne
 Signe l’origine périphérique (ACTH élevée)
CLINIQUE
INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE :
!! URGENCE VITALE !!
• Association d’un collapsus cardiovasculaire, d’une adynamie extrême et
de nausées et vomissements profus
• Au moment de la découverte ou en cas de
stress majeur (trauma, chirurgie, maladie)
ou oubli du traitement substitutif
PARACLINIQUE
Dosages hormonaux :
- Cortisol bas et ACTH élevé
- Aldostérone basse
- DHEAs bas
- Cortisol non réactif au test de
stimulation par le Synacthène® (ou
ACTH de synthèse)
ETIOLOGIES
• Tuberculose des surrénales : moins
fréquente actuellement (calcifications à la
radio)
• Maladie d’Addison : atrophie corticale
d’origine auto-immune (femme entre 30 et
40 ans)
• Secondaire à une corticothérapie au
long cours
TRAITEMENT
 A vie et vital ! ! ! (port en permanence d’une
carte d’Ins. Surrénalien= carte d’Adissonien)
• Hydrocortisone à 20 mg/jr
• Fludrocortisone de 50 à 100µg/j
• Régime normosodé
•
Adaptation du traitement en cas de stress
(multiplier par 3 les doses) et si
vomissements : utilisation de la voie injectable
Pathologies surrénaliennes
2- Syndrome de Cushing
• Hyper production d’hormones
glucocorticoïdes (cortisol) et d’androgènes
par les glandes surrénales
• Différent de la Maladie de Cushing où la
cause est hypophysaire … adénome sécrétant
de l’ATCH
CLINIQUE
 Obésité facio-tronculaire :
visage arrondi et
érythrosique, répartition
androïde des graisses
• Amyotrophie avec
asthénie musculaire
• Peau fine et fragile
• Signes cutanées :
vergetures pourpres,
acné, hirsutisme
• Aménorrhée, baisse de
libido
CLINIQUE: COMPLICATIONS
•
•
•
•
•
HTA et Diabète
Dyslipidémie
Infections
Ostéoporose
Troubles psychiques : 50 % des cas,
syndrome dépressif ou délire…
PARACLINIQUE
•
Dosages statiques :


augmentation du cortisol avec perte du cycle
nycthéméral, cortisol libre urinaire augmenté
cortisol élevé en regard d’un ACTH bas (freiné par le
rétro-contrôle), ce qui est différent de la maladie de
Cushing
•
Epreuves dynamiques :

de freination par dexaméthasone : négatif = le cortisol
plasmatique ne diminue pas après prise orale d’un
glucocorticoïde de synthèse
•
Imagerie : TDM surrénalienne
TRAITEMENT
Etiologique: chirurgical =
surrénalectomie unilatérale
Pathologies surrénaliennes
3. Autres hypersécrétions:
Hyperaldostéronisme
Phéochromocytome
Hyperaldostéronisme
• Aldostérone : réabsorption du Na+ et élimination du K+
donc rétention hydrosodée avec hypernatrémie et hypokaliémie
=> HTA
Hyperaldostéronisme= excès d’aldostérone par un
adénome surrénalien, cause fréquente d’HTA curable!
• Bio: aldostérone plasmatique élevée avec rénine
effondrée et non stimulable par la position debout,
aldostéronurie des 24 h élevée
• TTT chirurgical si adénome unique (adénome de Conn)
sinon (hyperplasie bilatérale) TTT médical par antialdostérone (Aldactone)
Phéochromocytome
• Tumeur surrénalienne qui secrète des
catécholamines (adrénaline, noradrénaline,
dopamine)
• Localisation : médullosurrénale ++ (adénome),
ganglions sympathiques (paragangliome)
• Crise d’hypertension paroxystique brutale ou
HTA permanente
• Triade de Ménard : céphalées, sueurs,
palpitations à début brutale
• Diagnostic: dosage des dérivés méthoxylés
plasmatiques et / ou urinaires (élevés)
Phéochromocytome
• Imagerie de localisation :
 TDM surrénale,
 Scintigraphie au MIBG (pour
les atteintes multiples ou
extra-surrénales ou
récidivantes)
• Exérèse chirurgicale de la
tumeur avec préparation préopératoire (normalisation de
la tension et de la volémie)
Pour finir: une « banalité » à connaitre
L’incidentalome surrénalien
Un problème récurrent: l’incidentalome
•
•
•
Définition: masse surrénalienne découverte de
façon fortuite sur un examen d’imagerie fait pour
un autre motif qu’une pathologie surrénalienne
(par ex. TDM abdominale pour une pancréatite)
Fréquence : environ 5% de la population
Deux questions à résoudre pour le clinicien:
1. Est-ce une masse de nature maligne ou
bénigne ?
2. Est-ce une masse sécrétante et donc faut-il la
traiter ?
1) Critères radiologiques de bénignité bien établies
pour la TDM surrénalienne:
- Taille < 3 cm
- Densité UH avant injection < 10 UH
- % de Wash-out du PCI > 60 % à 15 minutes
2) Bilan biologique complet en Endocrinologie:
- Recherche d’un phéochromocytome obligatoire,
ainsi que d’un hypercortisolisme,
- Si HTA: recherche d’un hyperaldostéronisme
- Si I. bilatéraux, recherche d’une Ins. surrénalienne
THE END…