UE10-Boniface-Sémio_Coma_HTIC_TC-14.03.2017

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UE10 - Système Neurosensoriel
Date : 22/01/2016 Horaire : 9h30 - 10h30
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr. Boniface
Ronéistes : FENG Laurent
GOKALSING Virgile
Sémiologie Coma, HTIC,
Traumatisme crânien, HSDC, HPN
I/ Coma
1.Définition
2.Causes
3.Glasgow
4.Examen Clinique
a) Réactivité à la douleur
b) Examen des yeux
c)Fonction ventilatoire
d)Autres examens
5.Score de Liège
II/ Hypertension Intracrânienne
1.Définition
2.Causes
3.Conséquences
4.Clinique
5.Examens complémentaires
6.Traitements
III/ Traumatismes crâniens
1.Epidémiologie
2.TC légers
3.TC graves
a) Physiologie
b) Examens complémentaires
c)Lésions
d) Prise en charge

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IV/ Hématome sous-dural chronique
1.Causes
2.Clinique
3.Traitements
V/ Hydrocéphalie à pression normale
1.Physiopathologie
2.Diagnostics
3.Diagnostics différentiels
4.Traitements

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I. Coma
1.Définitions
Altération de la vigilance : occlusion palpébrale et somnolence irréversible malgré des stimulations
extérieures. La personne a les yeux fermés et ne peut être réveillée.
Abolition de la conscience : absence de connaissance de soi-même et de l’environnement, suspension du
langage et des mouvements appropriés vers une stimulation nociceptive.
Le coma fait suite à des états d’obnubilation et de stupeur.
Le coma, en neurochirurgie, est dû à des problèmes dans 2 régions :
- SRAA (Substance Réticulée Activatrice Ascendante) : longue substance, principalement dans le tronc
cérébral, qui possède des connections avec les NGC et joue dans les phénomènes d’éveil.
- Lésions bi-hémisphériques.
2. Causes
- HTIC (hypertension intracrânienne) qui peut être progressive ou brutale (pouvant être due à, des tumeurs,
des AVC ischémiques ou hémorragiques, des traumatismes crâniens (TC)),
- Hypoglycémie (une des causes les plus fréquentes de coma et des plus faciles à prendre en charge),
- Toxique,
- Hypoxie/Hypercapnie,
- Infectieux,
- Médicamenteux,
- Epilepsie (ceux qui sont dans des états de mal épileptique ou ceux qui sont en état postcritique càd qui ont
fini leur crise mais n’ont pas de retour correct à la conscience).
Il n’est pas toujours évident de trouver la cause du coma, En neurochirurgie, les causes les plus souvent
rencontrées sont le trauma et la tumeur.
3.Glasgow
Ce qu’on a défini pour décrire le coma est le score de Glasgow. Initialement, il n’avait été créé que pour les
traumas crâniens, mais on l’utilise par extension pour toutes sortes de coma. C’est le score le plus important
à connaître dans cette pathologie.
Il est compris entre 3 et 15. Le coma est défini par un Glasgow <8.
Les 3 items testés dans le Glasgow sont l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice.
Le score maximum : ouverture des yeux spontanée = 4, réponse verbale normale = 5, réponse motrice aux
ordres = 6, ce qui donne un score de 15.
Quand on n’a aucune réponse, on a un score de 1 dans chaque catégorie, donc le coma le plus grave est un
coma à 3 (pas d’ouverture des yeux, aucune réponse verbale et aucune réponse motrice).
Entre les 2, il y a une gradation dans les scores : d’abord on demande aux gens d’ouvrir les yeux, de parler et
de bouger s’ils ne le font pas spontanément.

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Si aux ordres il n’y a aucune réponse, on passe à la stimulation douloureuse. Tout ce qui est en dessous du
maximum, ce n’est quasiment que des réponses aux stimulations douloureuses. Au niveau de la réponse
motrice, il y a 2 points qui doivent être précisés lors de la stimulation douloureuse :
- Réponse en flexion stéréotypée : décortication = flexion des membres supérieurs et extension des jambes ➔
score 3,
- Réponse en extension stéréotypée : décérébration = extension en roulement des membres supérieurs et
extension des jambes ➔ score 2.
Question : est-il possible d’avoir une extension stéréotypée de type décérébrée, associée à une réponse verbale
normale ?
Réponse : non, en général quand il y a quelque chose qui chute, tout chute.
Plus le score est bas, plus les atteintes du tronc cérébral et du cortex sont profondes et importantes.
Les gens dans le coma doivent normalement être intubés, même s’ils ne sont pas en détresse respiratoire. Cela
permet de protéger les voies aériennes supérieures et d’éviter la digestion des voies respiratoires par un
éventuel reflux (syndrome de Mendelson).
4. Examen clinique
a) Réactivité à la douleur
La perception douloureuse étant très atténuée, "il ne faut pas hésiter à y aller franco" lors de cet examen
clinique.
Friction du sternum, pincement de l’ongle, du mamelon ou du pli inguinal. Manœuvre de Pierre- Marie Foy :
prendre en arrière des angles mandibulaire et tirer vers l’avant ➔ très douloureux.
Faire ces tests de manière bilatérale, ce qui permettra de mettre en évidence des hémiplégies.
La réponse en décortication est signe d’une lésion hémisphérique étendue.
La réponse en décérébration est signe d’une lésion au niveau du tronc cérébral haut.
b) Examen des yeux
On va examiner l’oculomotricité : en fonction des lésions qu’ils présentent, les gens dans le coma vont avoir
des mouvements oculaires anormaux, des déviations du regard.
Ronéo 2015
Un patient qui regarde du côté de l’hémiplégie démasque une lésion de la protubérance. Celui qui regarde
du côté controlatéral de l’hémiplégie signe une lésion hémisphérique (il regarde donc du côté de sa lésion).
Si le patient est hémiplégie gauche et qu’il regarde à droite, on suspecte une lésion hémisphérique droite.
On examine également l’état des pupilles (C’est l’examen le plus important) :

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- Anisocorie : pupilles asymétriques, par exemple : une intermédiaire, une dilatée. L’anisocorie peut nous
orienter vers la localisation de la lésion, si un côté est dilaté et pas l’autre, il y a normalement une lésion qui
appuie sur le nerf 3 d’un côté. Une partie du lobe temporal (souvent l’uncus) vient appuyer sur le tronc
cérébral à la sortie du nerf 3 (qui fait la dilatation pupillaire). La lésion est du côté en mydriase
- Mydriase bilatérale : pupilles dilatées des deux côtés - cas très graves, état de mort cérébrale.
- Réactivité : dans le cas d’une anisocorie et d’une mydriase, il faut tester la réactivité à la
lumière - est-ce que la pupille se resserre lorsque l’on met de la lumière, ou reste-t-elle dilatée ? Les réflexes
directs et consensuels : quand on met de la lumière sur une pupille dilatée, le réflexe normal est qu’elle se
contracte; c’est une mydriase réactive. C’est un réflexe direct, c’est-à-dire que l’œil qui est observé se
contracte. Chez quelqu’un de normal, l’autre œil va également se contracter, c’est le reflex consensuel. Un
de ces deux réflexes (ou les deux) peut être aboli. Une mydriase bilatérale aréactive est un signe pré mortem,
le patient est presque en état de mort cérébrale clinique.
- Myosis serré bilatéral : les yeux sont déjà ponctiformes quand on leur ouvre les paupières ➔ cause toxique
ou médicamenteuse.
Quand les personnes sont dans un réel coma, les yeux ne bougent plus, le principal est donc
d’examiner les pupilles.
La motricité et la pupille nous renseignent sur la profondeur du coma, mais également sur la localisation de
la lésion (en fonction du côté dilaté, de l’orientation du regard) et sur la localisation en termes de hauteur
cérébrale (corticale, tronc cérébral, bulbe…).
Le schéma ci-dessus est donné à titre indicatif et n’est pas à connaitre. L’image de gauche montre des
mouvements spontanés qu’on peut retrouver chez des sujets dans le coma. L’image de droite montre la
localisation de la lésion en fonction de l’état des pupilles. Aujourd’hui, on utilise les examens comme l’IRM…
c) Fonctions ventilatoires
On peut avoir différentes sortes de dyspnée, ayant des causes plutôt métaboliques : Kussmaul, Cheyne-Stokes,
neurogène centrale, apneustique, ataxique.
La façon dont respirent les gens, cela peut nous orienter vers une cause métabolique, toxique, traumatique,
neurologique…
Dans certains cas, les patients dans le coma respirent spontanément, d’autres non.
d) Autres examens
Tension artérielle, fréquence cardiaque, température, diurèse.