UE 5 - Ranouil Imagerie cardiaque La coronographie
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UE 5 - Ranouil Imagerie cardiaque I. La coronographie 1. Principe La coronarographie fait partie du cathétérisme cardiaque. En cardiologie adulte, la plupart des cathétérismes sont en fait des coronarographie car on ne fait plus beaucoup de catathérisme vrai car l’écho l’a remplacé et car le cathétérisme ne permet pas une mesure des pressions, de la saturation très précise dans les cavitées cardiaques. Le catathérisme cardiaque est l’examen de référence de la cardiologie qui sert d’étalon aux autres. Il constitue le Gold Standart de la cardio, in fine, c’est la coronarographie qui a le dernier mot. Le principe de la coronarographie : c’est un examen invasif qui consiste en l’introduction de cathéter par voies artérielles (contrairement au scanner qui est un act invasif dans les veines), une fois qu’on a introduit le cathéter, on fait des imageries par rayon X avec une résolution spatiale de 0.2mm (jusqu’à 0.1 éventuellement) (rappel : scanner résolution : 0.625mm donc 3 fois mieux), et une résolution temporelle qui dépend du nombre d’images par seconde que vous choisissez- qui varie de 80ms (12.5images/s) à 40ms (25images/s). Il faut injecter un produit de contraste opaque aux rayons X, avec les mêmes contraintes que le scanner (irradiation) puis en plus, pénétration du système vasculaire en contre partie de quoi on obtient une image de meilleure qualité, avec la possibilité d’agir a l’intérieur du système vasculaire (angioplastie, cathétérisme cardiaque interventionnel). Protocole de l’examen : Le patient est allongé, perfusé, avec une prémédication (anxiolytique, traitement anti allergique) et en genéral à jeûn. On effectue une préparation cutanée (rasage, désinfection), on fait une anesthésie locale , une ponction artérielle percutanée et introduction de cathéter (méthode rétrograde dite de Seldinger). Le patient est allongé sur la table et c’est la machine qui tourne autour de lui pour faire des images en 3D. Photo de gauche (Desilet artériel) : Ici on a un introducteur à valve qui un tuyau avec extrémité bleu qui va perforer la peau de manière progressive, on va faire glisser le guide, qu’on va retirer le bout après. Photo de droite (Ponction radiale) : on a une valve anti-reflux, qui est élégant et peu tromatique. 1/19 Ici on a une salle de coronarographie. Le praticien déguisé en schtroumph est protégé par un tablier de plomb placé sous le tablier stérile. L’appareil ici est en OAG (oblique vers la gauche). A peu près tout est plombé. But de la coronarographie : L’intérêt est d’effectuer un cathétérisme sélectif des artères coronaires (voir chaque a. coronaire individuellement) de façon à préciser les tailles des a.coronaires, les lésions présentes (topographie, sévérité, calcifications éventuelles) afin de déterminer les possibilités thérapeutiques qui peuvent être un traitement médical ou une angioplastie coronaire (dilatation des artères coronaires par voie endovasculaire) ou un pontage aortocoronarien (permet de passer au dessus de la zone rétrécie, avec soit une veine qui est prélevée dans les membres inf soit des artères mamaires) 2. Ventriculographie Gauche La ventriculographie gauche consiste en l’injection de 25-30mL de produit de contraste iodée (à 15mL/s) dans le ventricule gauche. Il y a 2 incidences : OAD 30° et OAG 30°, le plus souvent on effectue la première l’OAD. La coronarographie n’apporte pas plus d’iode et n’est pas plus irradiante que le scanner. La ventriculographie permet de mesurer le diamètre, le volume du VG, la fraction d’éjection, et les pressions intra ventriculaire gauche. 3. Morphologie des artères coronaires On a 2 artères coronaires. L’artère coronaire gauche qui commence par un tronc commun qui naît du sinus antéro-gauche et qui donne 2 branches juste au-dessus des valves aortiques : - L’artère interventriculaire antérieure (IVA), constituée de 3 segments qui chemine dans le sillon interventriculaire antérieur, qui donne les diagonales (partie latérale du ventricule gauche) et les septales qui pénètrent à l’interieur du muscle cardiaque (pour la paroi antéro lat du VG et les 2/3 ant du septum) - L’artère circonflexe (Cx) qui chemine dans le sillon auriculoventriculaire gauche, elle donne des branches marginales (ou latérales) et les auriculaires gauches. L’artère coronaire droite qui naît du sinus antéro-droit, qui chemine dans le sillon interauriculoventriculaire droit. Elle est constituée de 3 segments : Le segment 1 qui est assez court, un segment 2 vertical,un segment 3 horizontal. Et on arrive à une zone qui s’appelle la croix du cœur et se divise en 2 branches terminales : - L’artere rétroventriculaire postérieure (RVP) : vascularise la face diaphragmatique du VG - L’artère interventriculaire postérieure (IVP) : donne les branches septales inférieures. 2/19 Schéma qui représente les artères coronaires, qui s’appellent comme cela car elles font le tour du cœur, elles ont l’aspect d’une couronne. 4. Les complications Les complications de la coronarographie sont rares et en forte diminution. Et ceux qui en font sont beaucoup plus malades qu’avant. Générales : - Mortalité : 0.14 % ( un peu excessif disons 1/1000) - Infarctus du myocarde: 0.35 % (3/1000) - Accidents vasculaires cérébraux (2 à 3/1000) - Embols de cristaux de cholestérol, insuffisance rénale ( Au niveau de l’aorte abdo, artères rénales, artères des doigts de pied ) - Dissection coronaire (nécessite mise en place d’un stent) - Troubles du rythme - Choc anaphylactique à un produit. Locaux : - Hématomes, hémorragies (fémorales +++) - Thromboses/occlusions (radiales +++), cas de nécroses de la main. - Dissections - Faux anévrismes, fistules artério-veineuses - Infections (très très très exceptionnel) 5. Les indications Les indications sont : Coronaropathie avérée ou suspectée : - Syndrome coronarien aigu (IDM ou Angor instable) - Angor - Suspicion de resténose après angioplastie - Ischémie silencieuse (vu à l’ECG) - Malformations congénitales coronaires Bilan de valvulopathie, bilan pré-opératoire Cardiomyopathie dilatée, qui sont à l’origine une cardiopathies ischémiques. Troubles du rythme 3/19 6. Anomalies congénitales des artères coronaires Les anomalies de naissance de la coronaire concernent 1% de la population (pas du tout exceptionnel) et on les voit surtout au scanner. La plus fréquente est la naissance de l’artere circonflexe à partir de l’artère coronaire droite. Les fistules coronaires sont des communications entre les coronaires et une cavité cardiaque qu’on retrouve surtout à droite. Dans les formes extrêmes réalisant un shunt gauche-droit, cela n’a pas de conséquence (sauf en cas rare de surcharge) et cela ne se traite pas. Les anévrismes coronaires sont : soit congénitaux (17%) mais le plus souvent acquis liés a une pathologie en général infectieuse ou inflammatoire (Athérome, Syphilis, Kawasaki (maladie inflamatoire secondaire à une infection dans l’enfance qui donne des anévrismes coronaires), mycotiques (bactéries ou champignons),…) Il y a aussi des ponts musculaires, c’est-à-dire que l’artère coronaire passe au dessous du muscle cardiaque, mais c’est sans importance. 7. Traitement percutané L’intérêt de la coronarographie c’est de permettre le traitement percutané des lésions : Angioplastie des artères coronaires : - en cas d’occlusions ou de sténoses serrées - Ballon (de moins en moins souvent) et stent (structure métallique permettant de maintenir ouverte l’artère, qui évite le recoil aigu (rétraction de l’artère sur elle-même ) - Suites immédiates ou à distance de la coronarographie Fermeture de malformations (fistules, coils) (communication interatriale -> prothèse, communication interventriculaire, des canals arteriels persistant). II. L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) 1. Principe Modalité relativement récente, date de la même période du scanner cardiaque : Tout ce que l’on voit au scanner on peut le voir à l’IRM et réciproquement, mais il y a des subtilitées entre les deux. L’IRM est basé sur le magnétisme nucléaire, essentiellement des atomes d’eau, puisque dans l’organisme on a beaucoup d’eau. On va appliquer un champ magnétique très fort sur ces noyaux d’hydrogène, ils vont s’orienter dans un certain sens qui est le sens du champ magnétique. Puis lors de la suppression du champ magnétique, ils vont revenir à leur position d’origine et ils vont émettre un champ magnétique qui va être capté et analysé par l’appareil et donner une image.. Ce champ magnétique dépend du type de noyau présent, donc de la structure du tissu, d’où l’intérêt de cet examen qui donne une idée de la structure précise des tissus . Ces temps vont dépendre de la mobilité des noyaux d’hydrogène au sein des tissus (ils augmentent en parallèle avec le taux d’hydratation). On a une interprétation qui se fait sous la forme d’un hypersignal ou en hyposignal. On peut aussi caractériser chaque tissus en unité Hounsfield 4/19 L’examen peut se faire sans agent de contraste spontanément ou on peut pour sensibiliser l’examen : injecter un agent de contraste qui s’appelle ici le Gadolinium qui va modifier les caractéristiques du tissu et qui permettra de visualiser un certain nombre de structures en les opacifiant (vaisseaux +++, ou muscle cardiaque). Contre indications (en pleine évolution) Absolues: - Pace makers et défibrillateurs automatiques implantables (en théorie, car développement de pace maker compatible avec l’IRM, mais examen pratiqué si le patient est dépendant de cet examen avec comme risque principal de faire disfonctionner l’appareil ou un dérèglement de la machine) - Certaines valves cardiaques (Starr Edwards pré 100 et 6000, anneaux Carpentier 4400 et 4500°, exceptionelle pour les vieilles valves) - Certains clips chirurgicaux neurovasculaires - Corps étrangers métalliques (intra occulaires +++) Relatives (risque de mobilisation): - Autres clips vasculaires - appareil dentaire inamovible - prothèse auditive - Obésité majeure (ben oui faut rentrer dans la machine!) - claustrophobie (on peut endormir le patient) Photo d’une IRM cardiaque (on a un dispositif sur la poitrine qui détecte l’électrocardiogramme pour faire des images synchronisées et pour servir d’antenne à l’appareillage). Le patient est allongé en décubitus dorsal, on a une voie veineuse periphérique, une antenne spécifique, l’examen long dure environ 20-30 minutes et l’interprétation rapide (inverse du scanner). Il faut paramétrer la machine pour chaque patient. L’IRM et l’échographie on un certain nombre de caractériqtiques communes (cynétique, pressions). Il faut rechercher des plans de coupes parce c’est un coeur qu’on organise, on a des images petit et grand axe ( 2,3,4,5 cavités) 5/19 On a des images des ventricules gauche et droit, puis un grand axe du ventricule gauche et de l’aorte et un petit axe avec une coupe transverale. On a le ventricule gauche plutôt cylindrique et le ventricule droit plutôt pyramidal avec une base qui correspond au septum (partie commune septum interventriculaire) Ici on a des coupes en petit axe depuis la base vers l’apex du coeur où on observe les diffèrentes cavités (oreillette droite et gauche et ventricule droit et gauche). Ici ce sont des images arrettées mais dans la vraie vie on les fait défiler pour obtenir une cynétique, une activité dynamique. 6/19 2. IRM cardiaque Pour faire de l’imagerie cardiaque, il nous faut une synchronisation à l’ECG et de ne pas respirer pendant 20-30s (ce qui peu être compliqué pour un insuffisant cardiaque). C’est plus long qu’un scanner. Elle nous permet d’analyser : - Fonction cardiaque (Fraction d’éjection) - Morphologique et caractérisation tissulaire - Perfusion - Réhaussement tardif - Flux Les segmentations du ventricule gauche sont communes pour l’IRM, le scanner, l’échographie et la scintigraphie. On segmente le VG en 17 segments, chacun étant lié sur 3 niveaux dans l’axe longitudinal (basal, médian et apical) + le segment 17 isolé (qui correspond à l’apex). Les niveaux basal et médian comportent 6 segments (3 antérieurs et 3 inférieurs), le niveau apical a 4 segments. Avec les couleurs, on obtient une image très visuelle de ce qui est normal ou pas. Résumé sur ce schéma avec la partie basale à l’extérieur avec ces 6 segments, la partie médiane au milieu avec ces 6 segments, la partie apicale avec ces 4 segments, et l’apex. Chaque territoire peut correspond à un territoire vasculaire, ce n’est pas une science absolue mais c’est très probable. On a la possibilité de faire de l’IRM-coronaire mais c’est très très difficile. L’intérêt de l’IRM, c’est de rechercher : • Anomalies de naissance des coronaires, suivi d’anévrismes coronaires • Sténoses coronaires (difficile) • Cardiopathie ischémique • Cardiomyopathie (infiltrative, dilatée, de stress, rythmique…) C’est l’examen le plus précis en terme de sensibilité et de specificité pour tout ce qui est examen du myocarde et aussi le plus reproductible… L’IRM a une exellente résolution spatiale et c’est très facile de différencier chaque structure des une des autres et donc de voir des zones en souffrances, des zones d’ischémies. L’IRM s’affranchit totalement de la masse du patient (la qualité de l’image sera aussi bonne pour un patient de 65kg que pour un patient de 250kg) 7/19 On peut analyser : - la masse du ventricule gauche, les dimensions, la cinétique des parois, la perfusion des parois (ischémique, normal, retardée, aigu ou chronique) - rechercher une viabilité myocardique (muscle abîmé capable de se contracter si on le stimule) - les complications mecaniques (insuffisance mitrale, CIV, thrombus intra cardiaque) - IRM de stress (généralement, on perfuse un médicament qui mime l’effort) On peut évaluer la viabilité myocardique par l’étude de la transmuralité du réhaussement tardif (lorsque tout le myocarde se réhausse sur des images avec gadolinium cela veut dire qu’il n’y a pas de viabilité car le réhaussement correspond à la rupture de la membrane cytoplasmique donc les cellules sont mortes et on ne peut pas espérer une récupération de la force cardiaque). Inversement quand on a réhaussement qui occupe moins de 50% de l’épaisseur du myocarde, on a très probablement des cellules qui sont encore vivantes dedans et en les revascularisant ou en les aidant avec une angioplastie ou un pontage, on peut espérer récupérer de la force myocardique. Même chose si le VG est fin, si l’epaisseur de la paroi du muscle fait moins de 5mm il n’y a aucune chance de récuperation, c’est que ce n’est plus du muscle mais une cicatrice fibreuse. Photo de gauche : On a un thrombus apical. Photo de droite : Un réhaussement tardif antéroapical et inférieur, transmural et thrombus apical (signe d’un infarctus antérieur et inférieur a priori sans récuperation évidente possible). Ici, on a un faux anévrisme inférobasal. 8/19 Ici on a un infarctus antérospetoapical non viable : réhaussement tardif trans mural qui fait quasiment toute l’épaisseur (à gauche coupe petit axe et à droite coupe grand axe 2C). Ce patient a fait un infractus dans la région antérseptale qui a bouché son IVA , à nécrosé tout son muscle . Il y a un réhaussement tardif qui fait toute l’épaisseur du muscle donc il n’y a aucune viabilité possble . Ici on a un épanchement péricardique post IDM latéral (non viable) L’interet de cet examen est tout de même non négligeable. En effet un certain nombre de patients se présentent avec une cardiopathie qui ressemble à des cardiopathies ischémiques , c’est à dire qu’ils ont une symptomatologie qui est évocatrice d’une angine de poitrine , ils ont un ECG qui est suspect , parfois des prises de sang qui sont compatibles avec une angine de poitrine . Cependant ils ont une coronographie qui elle est normale , sans lésions observables , sauf dans le cas ou l’artère se serait bouchée puis réouverte la effectivement il serait normal de ne rien trouver . C’est donc intéressant puisque si on fait une IRM on va pouvoir voir la différence . Si c’est une cardiopathie ischémique on va pouvoir voir des lésions typiques , en particulier avec des zones hypodenses en sousendocardique , qui sont les régions les plus fragiles du muscle cardique . Alors que si on a par exemple une cardiopathie de stress , du a une décharge d’adrénaline importante , qui suit un séjour en réanimation par exemple, on va avoir une hyposinésie et ballonisation en région apicale mais on n’aura pas de réhaussement tardif ce qui traduit le fait que ce n’est pas un réhaussment ischémique . C’est important car le traitement n’est pas totalement le même . C’est important aussi pour le pronostique , car dans le cas d’une cardiopathie de stress le pronostique est bon alors que dans une cardiopahie ischémique la récupération est beaucoup plus aléatoire. De même dans le cas d’une myocardite , infection du muscle cardique le plus souvent par un virus , vous avez souvent un tableau qui ressemble à un infractus avec une élévation de la troponine , des douleurs évocatrices , ECG compatible avec un infractus , échographie anormale. Mais lorsqu’on fait l’IRM on a un réhaussement tardif qui au lieu d’être systématique, intramyocardique ou épicardique qui ne correspond pas à un territoire vasculaire , comme par exemple l’IVA de la circonflexe 9/19 lorsque c’est celle ci qui est bouchée. Ici le réhaussement sera dit en motte de beurre ou en patch situé un peu partout sur le muscle cardiaque , en effet le virus s’attaque à tout le muscle tardif . De plus les myocardites ne touchent pas l’endocarde qui est la zone la plus fragile du point de vue de la vascularisation mais à l’épicarde . De ce fait losqu’on a une prise de contact épicardique de façon localisée c’est très évocateur d’une myocardite. Le traitement n’est bien sur pas le même , si c’est une cardiopathie ischémique on va laisser le patient sous aspégique à vie , car on sait que le patient va avoir des lésions coronaires alors que si c’est une myocardite il n’y a aucune raison de donenr de l’aspirine à vie ! On a une myocardite avec prise de contraste « en motte » non systématisé latérale en région sousépicardique ou latérale avec un aspect de non compaction du VG, qui est une pathologie musculaire congénitale dans laquelle le muscle cardiaque n’a pas été compacté à la phase septale et donc au lieu d’avoir un aspect écrasé du VG avec des lames de muscle il y a un aspect spongieux à la pointe trabéculé avec des irrégularités à la source d’une insuffisance cardiaque du a la formation de caillot qui vont aller ailleurs dans l’organisme . Pour les cardiopathies congénitales, c’est un examen de choix parce qu’il n’est pas irradiant, donc pour les enfants et les jeunes adultes on obtient des images de très bonne qualité. Il permet de faire à la fois une imagerie anatomique et une imagerie fonctionnelle (dans quel sens vont : les flux, les shunts, les fuites). Le seul problème c’est que pour faire une IRM aux petits enfants il faut les endormir sinon ils bougent trop. Pour le péricarde, on a peu près la même efficacité qu’avec le scanner, mais c’est un peu moins bon que le scanner tout en restant comparable : - une épaisseur normale < 2mm. - Aspect en spin écho T1 : Séreuse en hyposignal, hypersignal adjacent (graisse) - Pathologique si > 4mm - Analyse fonctionnelle de l’épanchement (péricardite chronique constrictive) L’IRM est un très bon examen pour l’analyse des masses cardiaques et para-cardiaques et plus que le scanner, il permet une caractérisation tissulaire des lésions (tumeur graisseuse, vascularisée ou non …). Cependant ce n’est qu’en anatomopathologie qu’on aura la certitude du diagnostique . III. L’échocardiographie (= examen de référence de la cardiologie) Principe et bases physiques On a un cristal qui va émettre des ondes piezo-éléectriques qui vont diffuser, dans un tissu liquidien mais pas dans l’air, et lorsqu’elles rencontrent une structure elles vont poursuivre pour une partie leur chemin et pour l’autre partie elle vont revenir en écho. La fréquence de l’écho va définir la caractéristique du tissu en question et permet d’aboutir à une imagerie du tissu analysé . On va avoir différents types de sondes 10/19 possibles, en cardiologie par exemple chez les adultes on utilise des sondes de 3 à 5 MHz ce qui permet d’avoir une pénétration relativement profonde mais si on veut du tissu cutané on peut utiliser des sondes de 15 MHz . C’est l’examen de base de cardiologie devant tout les autres examens . La coronorographie reste le goldstandart et le cathétérisme reste bien souvent un examen de référance mais c’est quand même utilisé avvec parcimonie , alors que on pourrait éventuellement faire autant d’échographie qu’on le souhaite sans conséquances néfastes . L’échographie est une : - analyse anatomique - analyse fonctionnelle - analyse hémodynamique non invasive (mesure des pressions à l’intérieur du cœur , sans avoir à franchir les parois artérielles ) On a l’échographie qui est donc l’examen qui nous renvoie le signal et on a le doppler qui est une variante de l’échographie qui nous permet d’analyser la vitesse de la substance qui se déplace en fonction de la vitesse à laquelle notre écho est renvoyé et de l’angle qui est formé . On a 2 utilisations possibles des ultrasons en échographie : - On a donc une analyse morphologique : mesure de la taille, épaisseur, disposition des cavités cardiaques, des valves et des gros vaisseaux. - Et aussi une analyse fonctionnelle myocardique : Fonctions systolique et diastolique En Doppler on va donc pouvoir analyser la vitesse des GR , qui va peremettre de savoir si le sang à l’intérieur des cavités circule à la vitesse nomale ou trop lentement ou trop rapidement . A partir de la on va pouvoir faire un certain nombre de calculs qui permettent , par des équations mathématiques simples de mesurer les pressions qu’il y a à l’intérieur du coeur ou encore de calculer la surface d’une valve. On a 4 type de Doppler : - Le doppler continu : permet de mesurer des vitesses importantes , jusqu’à 10 ou 12 m/s - Le doppler couleur : codification du sang en fonction de la vitesse et surtout du sens , en général par convention ce qui se rapporche de la sonde sera en rouge et ce qui s’en éloigne sera en bleu . Et quand ça se mélange ça fait une sorte de vert/jaune. - Le doppler pulsé : permet de mesurer la vitesse à un endroit donné , c’est à dire sur un échantillonage donné , on place le curceur à un endroit et on y mesure la vitesse du sang précisément ici - Le doppler tissulaire : lié à la vitesse du sang à l’intérieur des tissus, ce sont des vitesses très faibles . L’ensemble de ces Doppler, couplés à une analyse morphologique , permettent une analyse complète de tout le fonctionnement cardique ede façon relativement précise et étendue. Les avantage de l’échographie sont les suivants : - c’est un examen qui est quasiment sans effets secondaires - elle a un faible coût (côté en France à 96 euros) - rapide d’exécution (environ entre 5 et 10 min par des mains entrainées) - totalement indolore. Le patient est en décubitus latéral gauche avec le bras gauche sous la tête. On a des coupes standardisées : - Parasternale gauche, grand axe et petit axe - Apicale - Sous costale (au niveau du creux épigastrique) - Sus sternale - Parasternale droite (rare) Le seul inconvénient est qu’elle est fortement conditionnée par l’échogénicité du patient (difficile en réa, pathologies pulmonaires, obésité …) contrairement à l’IRM ou c’est quelque chose qui ne va pas influencer l’image . Ca a beaucoup diminué avec la progression des appareils qui sont devenus extrêmement 11/19 performants , mais il arrive encore que cette situation se présente malgré tout. Les différentes coupes standards : Fenêtre sous-costale : on voit le coeur par en dessous Fenêtre Apicale : on voit le coeur par la pointe Fenêtre parasternale : on voit le coeur par la partie latérale Fenêtre suprasternale : on voit le coeur par en haut au niveau des gros vaisseaux Coupe grand axe : Tir TM (ligne pointillé blanc) ou la coupe va apparaître sur un temps de mouvements ou la coupe va défiler en abscisse et le mouvement de la paroi en ordonnée. Ce qui peut selon l’emplacement du tir de calculer la fraction d’éjection ou la fraction de raccourcissement. 12/19 Coupe petit axe : Elle va couper essentiellement les ventricules ou une partie des ventricules et de l’aorte. Ici on est en grand axe. La sonde est à la pointe du coeur avec les ventricules prés de la sonde et les oreillettes plus loin . Les indications de l’échographie sont difficles à définir puisque toute pathologie qui pourrait être d’origine cardiaque doit bénéficier d’une échographie . Il y a quelques années on en faisait pas beacoup mais aujourd’hui c’est ce qu’on fait le plus . Insuffisance cardiaque +++ : - Dimensions cardiaques - Fonctions systoliques (fraction d’éjection) et diastolique des ventricules (G+, D) - Etiologiques: - Ischémiques avec une partie qui ne se contracte pas - Valvulaires, avec des disfonctions - Cardiopathies dilatées hypokinétique …. - hypertrophie Valvulopathies+++ : - Gauches: rétrécissement et/ou insuffisance aortiques, RM +/- IM - Droites: tricuspide et pulmonaire Cardiomyopathies : - Ischémiques, - Infiltratives, - Congénitales ( CIA ) 13/19 - Restrictives, conséquances hémodynamiques importantes - Constrictives… Aorte (segment 1 +, segment 2 et 3 moins visibles) Péricarde Ainsi on voit bien que toute pathologie cardiaque , voir même extra cardiaque peut justifier une échographie cardiaque. Image 2D en temps mouvements, on tire selon l’axe (en pointillé) qui représente la coupe parasternale grand axe et on observe le franchissement des cavités qui se déroule , avec en abscisse le temps et en ordonée les mouvements de la paroi. De ce fait quand on est au niveau du VG le septum se relache puis se contracte donc il s’épaissi . La paroi inférieure se relache puis se contrace et on peut donc ici mesurer l’épaisseur du septum , la cavité puis l’épaisseur de la paroi postérieure le tout en diastole et en systole ce qui nous donne la masse myocardique La masse du ventricule qu’on peut lire ici : 104g (qui doit normalement faire 110g chez la femme et 130g chez l’homme). Il a un septum qui fait 9 mm et une cavité cardiaque qui fait 9mmet la fraction d’éjection qui est le rapport entre le diamètre télédiastolique en diastole moins le diamètre télédiastolique en systole sur le diamètre télédiastolique nous donne un chiffre qui est ici de 40% , la fraction de raccourcissement. Grace a cette donnée on peut approximer grace au logiciel la fraction d’éjéection qui est ici de 72% . 14/19 Ici on a la mesure de l’aorte et de l’oreillette gauche. Meme chose si on fait notre tir au niveau de l’aorte et de lOG . Cette fois on aura la paroi de l’aorte en systole et en diastole . Au milieu on voit deux des trois valves qui s’ouvrent . On peut aussi mesurer la taille de l’OG et chez ce patient qui est de 36 min ce qui est un peu augementé , c’est normalement moins de 40 mm mais on est plutot ici à la limite supérieure . ON peut aussi faire la mesure des fractions d’éjections, c’est a dire en mesurant les volumes ventriculaires , on fait une image en 4 cavité au lieu de 2, on fait la surface ey diastole et en systole et puis on fait le rapport qui nous donne la fraction d’éjection . On va calculer notre doppler pulsé sur a valve mitrale. On voit ici ce qui traduit le remplissage passif du ventricule ce qui abouti à une différence de pression entre l’oreilette qui est remplie de sang et le ventricule qui est vide. Le sang s’écoule de l’oreilette vers le ventricule , c’est l’onde E précoce et puis l’onde A atriale qui est l’activité mécanique de l’oreilette c’est à dire la contrction active de l’oreilette qui vient compléter le remplissage du ventricule . En effet lorsque le ventricule est rempli de façon passive on optimise encore en contractant l’oreilette de façon a bien remplir le ventricule . En effet plus une cavité cardiaque est remplie de sang plus elle va pouvoir en éjecter c’est la loi tension longueur , plus la précharge est importante plus le volume éjecté est important. Ici on a le Doppler tissulaire avec un codage couleur au niveau de la mitrale et on peut observer la vitesse du sang au niveau de l’anneau qui sont très faible et le Doppler pulsé lui qui aboutira à des vitesses plsu impotantes étant donné qu’on veut la vitesse d’un GR à un endroit donné. On peut calculer le débit cardiaque en faisant la surface donc la vitesse parcourue par les GR pendant un temps donné , nommée intégrale temps vitesse . 15/19 On peut aussi calculer une insuffisance valvaire . Ici on a le Doppler pulsé et continu au niveau des valves, on mesure la vitesse du sang au niveau de la valve aortique (20 m/s), on peut donc observer si il y a un rétrécissement aortique ou calculer le débit aortique. Doppler couleur qui montre une fuite mitrale due à une insuffisance de cette dernière. Ici on observe un rétrécissement mitral, avec des mouvements restreints des feuillets mitraux, épaississement, calcifications. Une anomalie de flux couleur et une dilatation de l’OG. 16/19 Rétrécissement mitral très serré. L’espace qui sépare les deux feuillets à été réduit en surface donc le sang s’accélère avec un aspect en cheminée qui va créer une zone de convergence. Le sang tourbillone dans la zone qui est rétrécie , d’ou le mélange de couleur sur l’échographie . On effectue une mesure de la surface au niveau de notre anneau mitral. Le gradient ici est a 16mmHg ce qui est énorme, on considère qu’entre une oreillette et un ventricule on a un gradient de l’ordre de 1 à 2mmHg et au dessus de 10mmHg on considère qu’il y a un rétrécissement mitral extrêmement serré. La surface a été calculé a 0.95 cm2 alors que la surface normale d’une valve mitrale est de 4-6 cm2. Surface en planimétrie en coupe parasternale petit axe, on effectue le contour des feuillets de la grande valve mitrale. Ici 0.96cm2 ce qui est un rétrécissement très serré car <1cm2 (définition d’un rétrécissement très serré) et un <1,5cm2 (rétrécissement serré) Insuffisance aortique avec reflux du sang de l’aorte vers le VG. 17/19 Endocardite aortique (une énorme végétation qui mesure 2.9cm de long sur a peu près 7-8mm de large). Il s’agit d’une image hypodense qui flotte dans la cavité, qui correspond à des végétations. Malheureusement ces bactéries ont tendances à diffuser dans l’organsime et à aller préférentiellement dans le cerveau, entrainant un AVC. Elle vient prolaber à l’intérieur du ventricule. Dilatation du ventricule droit, de 51 cm2 qui est énorme puisqu’en temps normal il n’exède pas 17 cm2 , qu’on appelle un coeur pulmonaire. Ici à gauche on a en plus une oreillette gauche plus dilatée que le VD, ce qui est hautement anormal. On a une paroi latérale infiltrée, il s’agit en fait d’un lymphome. 18/19 Lorsque vous avez des difficultés à y voir en échographie trans-thoracique, vous pouvez utiliser l’écho transoesophagienne (en faisant avaler un tuyau au patient) car comme l’œsophage est situé juste en arrière de l’OG, on a une très bonne visibilité de la VM, la VA, la VT et un petit moins bien l’apex du VG.On peut faire de nombreuses coupes du massif cardiaque, la sonde se situe au contact de l’OG . De ce fait on voit très bien l’OG et l’aorte. Cet examen est un peu moins bien toléré car plus « invasif » . Il y a quelques contres indications mais il faut bien les connaitres car sinon l’examen peut aboutir à la mort du patient , dans le cas ou celui ci à récemment subi une intervention de l’oeusophage ou qui aurait une tumeur oeusophagienne. On l’utilise plutôt chez des personnes qui ont des prothèses valvulaires parce-que du fait du caractère métallique de ces valves on voit moins bien en écho trans-thoracique ou encore en cas d’endocardite (on voit mieux de toutes petites végétations). Examen de choix en per et post opératoire en chirurgie cardiaque car le patient est endormi, il est assez facile de lui faire avaler la sonde. On va réaliser des coupes bien spécifiques de cette méthode . On pourra aussi réaliser des multiplans en mettant le capteur sur un axe et en le déplacant. Par ce biais normalement rien ne peut nous échapper , les structures cardiaques, sont parfaitement visibles. L’interet est aussi de s’affranchir de l’échogénicité du patient, notamment dans le cas de l’obésité. On pourra faire des ETO à tous les patients à qui ont fait des ETT mais pas l’inverse, on le reserve d’avantage à des cas spécifiques comme les porteurs d’une prothése valvulaire. Notamment parce qu’il peut y avoir des infections , fuites , thrombus mieux visibles par ce biais. On voit mieux les endocardites en ETO , qu’en ETT , en particulier les abcès et les perforations vasculaires ainsi que les anomalies et les dysfonctions des valves. Dans le cas des valves c’est important car selon l’état des valves le chirurgien pourra les réstaurer ou bien les changer , le pronostic étant bien sur très différent . Ainsi donc si on associe l’ETO et l’ETT on aura l’examen de référance en cardiologie à l’exeptions des coronaires qui échappent encore une fois à l’échographie raison pour laquelle on réalise encore des coronorographies. 19/19
