UE 5* Appareil Cardiovasculaire

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UE 5 - Ranouil
Imagerie cardiaque
I. La coronographie
1. Principe
La coronarographie fait partie du cathétérisme cardiaque. En cardiologie adulte, la plupart des cathétérismes
sont en fait des coronarographie car on ne fait plus beaucoup de catathérisme vrai car l’écho l’a remplacé et
car le cathétérisme ne permet pas une mesure des pressions, de la saturation très précise dans les cavitées
cardiaques.
Le catathérisme cardiaque est l’examen de référence de la cardiologie qui sert d’étalon aux autres. Il
constitue le Gold Standart de la cardio, in fine, c’est la coronarographie qui a le dernier mot.
Le principe de la coronarographie : c’est un examen invasif qui consiste en l’introduction de cathéter par
voies artérielles (contrairement au scanner qui est un act invasif dans les veines), une fois qu’on a introduit
le cathéter, on fait des imageries par rayon X avec une résolution spatiale de 0.2mm (jusqu’à 0.1
éventuellement) (rappel : scanner résolution : 0.625mm donc 3 fois mieux), et une résolution temporelle -
qui dépend du nombre d’images par seconde que vous choisissez- qui varie de 80ms (12.5images/s) à
40ms (25images/s). Il faut injecter un produit de contraste opaque aux rayons X, avec les mêmes contraintes
que le scanner (irradiation) puis en plus, pénétration du système vasculaire en contre partie de quoi on
obtient une image de meilleure qualité, avec la possibilité d’agir a l’intérieur du système vasculaire
(angioplastie, cathétérisme cardiaque interventionnel).
Protocole de l’examen : Le patient est allongé, perfusé, avec une prémédication (anxiolytique, traitement
anti allergique) et en genéral à jeûn. On effectue une préparation cutanée (rasage, désinfection), on fait une
anesthésie locale , une ponction artérielle percutanée et introduction de cathéter (méthode rétrograde dite de
Seldinger).
Le patient est allongé sur la table et c’est la machine qui tourne autour de lui pour faire des images en 3D.
Photo de gauche (Desilet artériel) : Ici on a un introducteur à valve qui un tuyau avec extrémité bleu qui va
perforer la peau de manière progressive, on va faire glisser le guide, qu’on va retirer le bout après.
Photo de droite (Ponction radiale) : on a une valve anti-reflux, qui est élégant et peu tromatique.

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Ici on a une salle de coronarographie.
Le praticien déguisé en schtroumph est protégé par un tablier de plomb placé sous le tablier stérile.
L’appareil ici est en OAG (oblique vers la gauche). A peu près tout est plombé.
But de la coronarographie : L’intérêt est d’effectuer un cathétérisme sélectif des artères coronaires (voir
chaque a. coronaire individuellement) de façon à préciser les tailles des a.coronaires, les lésions présentes
(topographie, sévérité, calcifications éventuelles) afin de déterminer les possibilités thérapeutiques qui
peuvent être un traitement médical ou une angioplastie coronaire (dilatation des artères coronaires par
voie endovasculaire) ou un pontage aortocoronarien (permet de passer au dessus de la zone rétrécie,
avec soit une veine qui est prélevée dans les membres inf soit des artères mamaires)
2. Ventriculographie Gauche
La ventriculographie gauche consiste en l’injection de 25-30mL de produit de contraste iodée (à 15mL/s)
dans le ventricule gauche. Il y a 2 incidences : OAD 30° et OAG 30°, le plus souvent on effectue la première
l’OAD. La coronarographie n’apporte pas plus d’iode et n’est pas plus irradiante que le scanner.
La ventriculographie permet de mesurer le diamètre, le volume du VG, la fraction d’éjection, et les
pressions intra ventriculaire gauche.
3. Morphologie des artères coronaires
On a 2 artères coronaires.
L’artère coronaire gauche qui commence par un tronc commun qui naît du sinus antéro-gauche et qui donne
2 branches juste au-dessus des valves aortiques :
- L’artère interventriculaire antérieure (IVA), constituée de 3 segments qui chemine dans le sillon
interventriculaire antérieur, qui donne les diagonales (partie latérale du ventricule gauche) et les
septales qui pénètrent à l’interieur du muscle cardiaque (pour la paroi antéro lat du VG et les 2/3 ant
du septum)
- L’artère circonflexe (Cx) qui chemine dans le sillon auriculoventriculaire gauche, elle donne des
branches marginales (ou latérales) et les auriculaires gauches.
L’artère coronaire droite qui naît du sinus antéro-droit, qui chemine dans le sillon interauriculoventriculaire
droit. Elle est constituée de 3 segments :
Le segment 1 qui est assez court, un segment 2 vertical,un segment 3 horizontal. Et on arrive à une zone qui
s’appelle la croix du cœur et se divise en 2 branches terminales :
- L’artere rétroventriculaire postérieure (RVP) : vascularise la face diaphragmatique du VG
- L’artère interventriculaire postérieure (IVP) : donne les branches septales inférieures.

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Schéma qui représente les artères coronaires, qui s’appellent comme cela car elles font le tour du cœur, elles
ont l’aspect d’une couronne.
4. Les complications
Les complications de la coronarographie sont rares et en forte diminution. Et ceux qui en font sont beaucoup
plus malades qu’avant.
Générales :
- Mortalité : 0.14 % ( un peu excessif disons 1/1000)
- Infarctus du myocarde: 0.35 % (3/1000)
- Accidents vasculaires cérébraux (2 à 3/1000)
- Embols de cristaux de cholestérol, insuffisance rénale ( Au niveau de l’aorte abdo, artères rénales,
artères des doigts de pied )
- Dissection coronaire (nécessite mise en place d’un stent)
- Troubles du rythme
- Choc anaphylactique à un produit.
Locaux :
- Hématomes, hémorragies (fémorales +++)
- Thromboses/occlusions (radiales +++), cas de nécroses de la main.
- Dissections
- Faux anévrismes, fistules artério-veineuses
- Infections (très très très exceptionnel)
5. Les indications
Les indications sont :
 Coronaropathie avérée ou suspectée :
- Syndrome coronarien aigu (IDM ou Angor instable)
- Angor
- Suspicion de resténose après angioplastie
- Ischémie silencieuse (vu à l’ECG)
- Malformations congénitales coronaires
 Bilan de valvulopathie, bilan pré-opératoire
 Cardiomyopathie dilatée, qui sont à l’origine une cardiopathies ischémiques.
 Troubles du rythme

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6. Anomalies congénitales des artères coronaires
Les anomalies de naissance de la coronaire concernent 1% de la population (pas du tout exceptionnel) et
on les voit surtout au scanner.
La plus fréquente est la naissance de l’artere circonflexe à partir de l’artère coronaire droite.
Les fistules coronaires sont des communications entre les coronaires et une cavité cardiaque qu’on
retrouve surtout à droite. Dans les formes extrêmes réalisant un shunt gauche-droit, cela n’a pas de
conséquence (sauf en cas rare de surcharge) et cela ne se traite pas.
Les anévrismes coronaires sont : soit congénitaux (17%) mais le plus souvent acquis liés a une
pathologie en général infectieuse ou inflammatoire (Athérome, Syphilis, Kawasaki (maladie inflamatoire
secondaire à une infection dans l’enfance qui donne des anévrismes coronaires), mycotiques (bactéries ou
champignons),…)
Il y a aussi des ponts musculaires, c’est-à-dire que l’artère coronaire passe au dessous du muscle
cardiaque, mais c’est sans importance.
7. Traitement percutané
L’intérêt de la coronarographie c’est de permettre le traitement percutané des lésions :
 Angioplastie des artères coronaires :
- en cas d’occlusions ou de sténoses serrées
- Ballon (de moins en moins souvent) et stent (structure métallique permettant de maintenir ouverte
l’artère, qui évite le recoil aigu (rétraction de l’artère sur elle-même )
- Suites immédiates ou à distance de la coronarographie
 Fermeture de malformations (fistules, coils)
(communication interatriale -> prothèse, communication interventriculaire, des canals arteriels persistant).
II. L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique)
1. Principe
Modalité relativement récente, date de la même période du scanner cardiaque : Tout ce que l’on voit au
scanner on peut le voir à l’IRM et réciproquement, mais il y a des subtilitées entre les deux.
L’IRM est basé sur le magnétisme nucléaire, essentiellement des atomes d’eau, puisque dans l’organisme on
a beaucoup d’eau. On va appliquer un champ magnétique très fort sur ces noyaux d’hydrogène, ils vont
s’orienter dans un certain sens qui est le sens du champ magnétique. Puis lors de la suppression du champ
magnétique, ils vont revenir à leur position d’origine et ils vont émettre un champ magnétique qui va être
capté et analysé par l’appareil et donner une image.. Ce champ magnétique dépend du type de noyau
présent, donc de la structure du tissu, d’où l’intérêt de cet examen qui donne une idée de la structure précise
des tissus .
Ces temps vont dépendre de la mobilité des noyaux d’hydrogène au sein des tissus (ils augmentent en
parallèle avec le taux d’hydratation). On a une interprétation qui se fait sous la forme d’un hypersignal ou
en hyposignal. On peut aussi caractériser chaque tissus en unité Hounsfield

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L’examen peut se faire sans agent de contraste spontanément ou on peut pour sensibiliser l’examen :
injecter un agent de contraste qui s’appelle ici le Gadolinium qui va modifier les caractéristiques du tissu et
qui permettra de visualiser un certain nombre de structures en les opacifiant (vaisseaux +++, ou muscle
cardiaque).
Contre indications (en pleine évolution)
 Absolues:
- Pace makers et défibrillateurs automatiques implantables (en théorie, car développement de pace
maker compatible avec l’IRM, mais examen pratiqué si le patient est dépendant de cet examen avec
comme risque principal de faire disfonctionner l’appareil ou un dérèglement de la machine)
- Certaines valves cardiaques (Starr Edwards pré 100 et 6000, anneaux Carpentier 4400 et 4500°,
exceptionelle pour les vieilles valves)
- Certains clips chirurgicaux neurovasculaires
- Corps étrangers métalliques (intra occulaires +++)
 Relatives (risque de mobilisation):
- Autres clips vasculaires
- appareil dentaire inamovible
- prothèse auditive
- Obésité majeure (ben oui faut rentrer dans la machine!)
- claustrophobie (on peut endormir le patient)
Photo d’une IRM cardiaque (on a un dispositif sur
la poitrine qui détecte l’électrocardiogramme pour
faire des images synchronisées et pour servir
d’antenne à l’appareillage).
Le patient est allongé en décubitus dorsal, on a
une voie veineuse periphérique, une antenne
spécifique, l’examen long dure environ 20-30
minutes et l’interprétation rapide (inverse du
scanner). Il faut paramétrer la machine pour
chaque patient. L’IRM et l’échographie on un
certain nombre de caractériqtiques communes
(cynétique, pressions). Il faut rechercher des plans
de coupes parce c’est un coeur qu’on organise, on
a des images petit et grand axe ( 2,3,4,5 cavités)