Quelle imagerie non invasive pour les coronaires et la perfusion

Editorial
Quelle imagerie non invasive pour les coronaires
et la perfusion myocardique ?
Gérard Helft
Institut de cardiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris cedex 13
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Les progrès de l’imagerie cardiaque non invasive en coupes (scanner,
IRM) permettent le développement d’une exploration morphologi-
que et fonctionnelle nouvelle passionnante. Le scanner cardiaque a
comme potentialité particulièrement intéressante l’évaluation des
coronaropathies. De l’article de l’équipe de l’hôpital Marie Lannelongue, on
peut retenir que « lorsqu’un scanner est réalisé dans un centre expérimenté et ne
montre pas de maladie coronaire, il est exceptionnel de retrouver une sténose sur
la coronarographie ». Par conséquent, la douleur atypique avec une faible
probabilité d’insuffisance coronaire est une des indications qui se dégage
actuellement. Les performances diagnostiques du scanner coronaire multicou-
pes justifient l’étude nationale multicentrique Evascan sur le point de démarrer,
laquelle se propose de valider la valeur diagnostique du scanner coronaire chez
des patients stables ressentant des douleurs thoraciques évoquant une coronaro-
pathie et chez lesquels une coronarographie est nécessaire. Il ne faudra cepen-
dant pas oublier que le scanner nécessite d’une part une injection d’iode
(potentiellement néphrotoxique) et entraîne d’autre part une irradiation supé-
rieure à celle entraînée par une coronarographie conventionnelle. La multiplica-
tion des barrettes (actuellement 64 barrettes par coupe) permet l’analyse de
segments coronaires dont le diamètre est de plus en plus petit. L’analyse de la
plaque d’athérome qui initialement était considérée comme l’un des grands
avantages de l’IRM est également permise par le scanner. Cependant, si des
éléments morphologiques de la plaque vulnérable semblent pouvoir être appré-
hendés par le scanner, les auteurs nous rappellent avec justesse que l’évolution
naturelle de ces éléments morphologiques de la plaque vulnérable est actuelle-
ment inconnue et que par conséquent il est prématuré de vouloir adapter des
stratégies thérapeutiques à partir de ces constatations morphologiques.
Si les premières études des coronaires par IRM remontent à plus de dix ans déjà,
l’imagerie des artères coronaires se heurte encore à des difficultés techniques
bien exposées dans l’article de Farzin Beygui. Le développement récent de
nouvelles techniques est cependant prometteur pour les années futures. Contrai-
rement au scanner, la coro-IRM est un examen dénué de risque (en dehors des
contre-indications). D’autre part, l’IRM s’inscrit comme une modalité d’exa-
men plus complète, permettant notamment de pratiquer de l’IRM de stress.
L’imagerie de perfusion myocardique par IRM a montré récemment dans une
première étude multicentrique d’envergure qu’elle pourra peut-être à l’avenir se
substituer à la scintigraphie chez un certain nombre de patients. L’absence de
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pénétration forte de l’IRM cardiaque dans son application
clinique quotidienne en France s’explique par un parc insuf-
fisant de machines, par la formation insuffisante des cardio-
logues dans l’imagerie par résonance magnétique et par la
collaboration insuffisante entre cardiologues et radiolo-
gues. Les efforts en cours pour améliorer ces insuffisances
devraient logiquement permettre dans les années à venir
que l’imagerie non invasive en coupes, tant pour l’IRM que
pour le scanner, prenne la place qu’elle mérite dans l’arse-
nal diagnostique en cardiologie. ■
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