D1_-_UE8_-_Do_Van_Lanh_LaxatifAntidiarrheiqueAntiemetique-antispasmodique_-_210316

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UE 8 – Appareil digestif
Pr. Do Van Lanh
Date : 21/03/2016
Promo : DCEM1
Plage horaire : 14h-16h
Enseignant : Do Van Lanh
Ronéistes :
BOUCHER Luc-Olivier
BOYER Aurélie
Laxatifs - Antidiarrhéiques – Antiémétiques Antispasmodiques
I.
Les laxatifs
A) Généralités
B) Médication
C) Classification
1) Laxatifs de lests
2) Laxatifs osmotiques
3) Laxatifs lubrifiants
4) Laxatifs stimulants
5) Laxatifs par voie rectale
D) Conduite à tenir
II.
Les anti-diarrhéiques
A) Généralités
B) Principe du traitement
C) Classification
1) Ralentisseurs du transit
2) Antisécrétoire intestinal
3) Adsorbant anti-diarrhéique
4) Substances d'origine microbienne
5) Produits pour réhydratation
6) Antibactériens, antibiotiques
D) Conduite à tenir
III. Les anti-émétiques
A) Etiologie des nausées et vomissements
B) Mécanismes des nausées
C) Classifications
1) Anti-nauséeux
2) Antiémétique
IV. Les antispasmodiques
A) Généralités
B) Classification des inhibiteurs de la motricité digestive
1) Antticholinergiques
2) Musculotropes
3) Antispamodiques de type ammonium quaternaire
C) Indications
D) Conseils
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La partie sur les laxatifs et les anti-diarrhéiques est la même que le ronéo de l’année
dernière, par contre elle a rajouté pleins de choses sur la partie antiémétiques.
I.
A)
Les Laxatifs
Généralités
Sécrétion au niveau de l’intestin entre 8 et 10L, 1,5L arrive dans le colon. Donc on a une forte absorption dans
l’intestin grêle. Dans les selles il ne reste plus que 100 mL.
La constipation est définie par une diminution de la fréquence des selles (Normalité : 1 à 2 fois / 24h). On
parle de constipation s’il y a moins de 3 selles / semaines.
2 phénomènes :
− Ralentissement du transit colique en rapport soit avec un obstacle organique, soit avec un trouble
du péristaltisme intestinal.
− Diminution ou une disparition des phénomènes d’exonération due à une insensibilité rectale au
phénomène de distension
Certains médicaments peuvent provoquer ces effets. Ex : Les morphiniques
Les selles sont sèches, déshydratées : elles sont dures, peu volumineuses et de faible poids.
Les sujets âgés ont une prédisposition à la constipation.
B)
Médications
Il y a beaucoup d’automédication car le traitement est symptomatique.
Attention à la consommation abusive : « maladie des laxatifs » = irritation de la muqueuse intestinale qui
provoque des diarrhées.
C)
Classification
Le traitement habituel est fondé premièrement sur des règles hygiéno-diététiques : activité physique
importante, régime riche en fibres, hydratation importante…
On distingue 5 familles :
* Laxatifs de lest
* Laxatifs osmotiques
* Laxatifs lubrifiants
* Laxatifs stimulants
* Laxatifs par voie rectale
Les laxatifs vont stimuler la motilité intestinale, le but étant de faciliter la défécation.
+ Règles hygiéno-diététiques (activité physique, régime riche en fibres, hydratation importante…)
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Il faut distinguer ceux qui vont agir sur les selles par action mécanique (hydratant les selles, en
augmentant leur volume et en les ramollissant), de ceux qui vont perturber physiologiquement l’intestin
(laxatifs stimulants qui vont agir sur des phénomènes sécrétoires, mais peuvent altérer la muqueuse si ttt
au long cours).
Les laxatifs de lest et osmotiques vont agir sur la composition du bol alimentaire.
Le but des laxatifs est de retenir les liquides dans le colon et donc d’augmenter le contenu colique pour
faciliter le transit.
Les laxatifs auront donc pour conséquence une diminution d’absorption de sel et d’eau et une diminution
du transit.
1) Laxatifs de lests
Ils sont caractérisés par leur pouvoir hygroscopique, donc ils nécessitent toujours un apport d’eau. Ils
vont augmenter le volume et l’hydratation des selles pour faciliter leur progression.
Ils sont administrés en per os, à avaler obligatoirement avec de l’eau, car risque d’obstruction. Ce sont les
plus courants.
On retrouve surtout les mucilages, qui sont des polysaccharides difficiles à digérer comme la cellulose (le
son) : gomme de sterculia NORMACOL®, Ispaghule SPAGULAX®, psyllium TRANSILANE®…
Ces substances vont augmenter le volume fécal en présence d’eau. Il y aura une modification du volume
et de la consistance des selles. L’action aura lieu après un délai de quelques jours. Ils sont à prendre
PENDANT les repas et il est important de bien s’hydrater.
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Les mucilages peuvent être associés aux antispasmodiques quand il y a des symptômes de colopathies
spasmodiques avec constipation.
On retrouve aussi les fibres alimentaires (son de blé et d’orge) qui agissent après quelques jours, par
propriétés hydrophiles : ACTISSON, ALL-BRAN.
Effets indésirables :
• Ballonnement intestinal en début de traitement.
• Risque d’accidents obstructifs (c’est pour ça qu’il faut un apport d’eau)
• Allergie possible : psyllium et gomme de sterculia (à connaître)
Le psyllium doit être évité chez les patients asthmatiques car peut provoquer des crises.
Contre indications :
• Enfants de moins de 2 ans
• Sténose du tube digestif
• Diverticule oesophagien
• Méga-œsophage (absence de péristaltisme de l’œsophage et problème au niveau du sphincter de
l’œsophage), méga-colon
2) Laxatifs osmotiques
Ils vont augmenter le volume du bol intestinal par rétention osmotique d’eau.
Augmentation de l’hydratation et du volume du contenu colique en attirant l’eau dans la lumière
intestinale. Action en 24/48 heures.
Ce sont des disaccharides de synthèse. Ils sont utilisés pour faire une vidange très complète. C’est ce qu’on
donne pour la préparation des coloscopies.
− Lactulose : DUPHALAC®, LACTULOSE® préconisé chez la femme enceinte et le nourrisson.
(Lactulose = fructose + galactose)
− Lactitol : IMPORTAL® (Lactidol = sorbitol + galactose)
− PEG : MOVICOL®, FORLAX®, on peut les utiliser pour la vidange avant examen endoscopique
CI : colopathies inflammatoires, syndrome occlusif, fécalome…
EI : météorisme, prurit et douleur anale, diarrhée si surdosage.
Pas de ttt au long cours. Rechercher une cause sous-jacente si constipation perdure.
Ce type de laxatif est aussi indiqué dans les encéphalopathies hépatiques (à connaître) car ils vont
diminuer l’absorption de l’ammoniaque par acidification colique. Mais à ne pas utiliser avec les antiacides car risque hypoamonémiant.
Attention : Une constipation qui perdure => chercher la cause sous-jacente : risque de cancer.
3) Laxatifs lubrifiants
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Ils ramollissent les selles (ou les lubrifient).
Huile minérale (de paraffine ou vaseline) agissant par effet mécanique en lubrifiant le contenu colique et
ramollissant les selles (délai entre 8 à 72 h).
LUBENTYL®, LANSOYL® (petite gélatine rose)
CI : grossesse ;
EI : suintement anal
IM (interaction médicamenteuse) : diminution de l’absorption des vitamines liposolubles A, D, E, K
(augmentation de l’activité des AVK si usage prolongé).
Précautions d’emploi : association avec des mucilages conseillée pour diminuer les suintements anaux.
− A prendre avant les repas ou avec les aliments
− La prise au coucher est fortement déconseillée en raison de régurgitations dans les voies
respiratoires.
4) Laxatifs stimulants
Ils vont augmenter la motilité en agissant sur le plexus nerveux, et les sécrétions intestinales d’eau,
d’électrolytes et de protéines.
Traitement de courte durée (10 j max / constipations occasionnelles) car effet irritant.
EI fréquents : douleurs abdominales (à type de crampes intestinales) et diarrhées ; « maladie des laxatifs »
avec hypokaliémie (alcalose hypokaliémique en cas d’usage prolongé), brûlures anales, rectites,
dépendance;
CI : grossesse, allaitement, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, enfant de moins de 15 ans,
poussées hémorroïdaires, fissure anales, antiarrhytmiques (car risque de torsade de pointe)
IM : hypokaliémiants
TAMARINE® sennosides (laxatif anthraquinonique : glycosides d'origine végétale qui vont stimuler le
plexus myentérique)
JAMYLENE® ducosate sodique (laxatif salin)
DULCOLAX® bisacodyl
Risque de dépendance avec ce type de laxatif !!!
5) Laxatifs par voie rectale (suppositoires, micro-lavements)
Provocation du réflexe de défécation.
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Délai : 5 à 20 min (action rapide)
Utilisation courte durée (voire ponctuelle) => Lésion locales de types poussées hémorroïdaires, risques de
rectites.
Indications : constipations basses
EDUCTYL®
MICROLAX®
NORGALAX®
6) Préparation colique (lavement)
Ce ne sont pas des laxatifs à proprement parler, mais purgatifs pour préparation colique aux explorations
(exemple : coloscopie).
X-PREP®
COLOPEG®
FORTRANS®
Sous forme de sachet à diluer dans 1L d'eau (à boire avant l’examen).
D)
Conduite du traitement
- Traitement symptomatique
- Complément de règles hygiéno-diététiques : apport hydrique suffisant, régime riche en fibres
- Choix d’un laxatif peu irritant (! surtout les laxatifs stimulants, qui peuvent être irritants)
- Maladie des laxatifs : amaigrissement, fatigue, diarrhées, hypokaliémie (troubles cardiaques)
- Véritable problème de dépendance
- Huile de paraffine est à utiliser avec précaution chez les sujets sous traitement anti-coagulant par voie
orale (car ils vont diminuer l'action des vitamines liposolubles) et la prise au coucher est déconseillée,
car risque de régurgitation dans les voies respiratoires.
- A éviter chez l'enfant
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Sur le schéma on voit que quand on utilise un laxatif, tout le colon est vidé (contrairement à une
personne qui va à la selle naturellement où il y a juste le colon descendant, sigmoide et le rectum qui sont
vidés). De ce fait, les patients qui prennent des laxatifs vont augmenter le temps d’attente entre 2 selles
(temps pour reremplir tout le colon qui aura été totalement vidé) et ça peut donc conduire à une prise d’un
autre cachet (le patient voyant ses selles tarder à revenir pense qu’il est encore constipé) et donc conduire
à un surdosage et une possible dépendance avec plus de risques pour le patient.
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II. Les anti-diarrhéiques
A)Généralités
Définition de la diarrhée :
Émission de selles liquides, fréquentes (> 3/jour) et abondantes (> 300 g/jour) diarrhée = symptôme
(on aborde ici le traitement du symptôme, mais pas celui de la cause sous-jacente)
Étiologies variables :
* Diarrhées aiguës (quelques heures à quelques jours) :
− Infectieuses : virales, bactériennes (toxi-infections alimentaires), diarrhée du voyageur "La tourista :
infection de type gastro-entérite, qui se traduit par des diarrhées, des douleurs, des crampes
abdominales, des nausées et vomissements... surtout chez les voyageurs qui vont dans les pays à faible
niveau d'hygiène alimentaire ou hydrique. Les germes en cause peuvent être d'origine bactérienne
(E.Coli, Salmonella) ou virale (Rota virus) ou parasitaire (dysenterie amibienne ou amibiase :
Entamoeba histolytica - plus rare). Le traitement combine une réhydratation, un anti-diarrhéique de la
classe des inhibiteurs du péristaltisme et +/- des antibiotiques si nécessité (en général, on utilise des
quinolones).", parasitose (Entamoeba histolytica => amibiase)
− Médicamenteuses : antibiotiques (5-30 %)
* Diarrhées chroniques (quelques jours à quelques mois) : attention au diagnostic ++ (peuvent cacher des
maladies sous-jacentes voire des cancers...)
− Troubles fonctionnels intestinaux
− Cancer (colorectal) ; cellule tumorale sécrète sérotonine qui a une action sur le péristaltisme notamment
dans ce cancer.
B) Principe du traitement
Rechercher la cause, la traiter et traiter les conséquences éventuelles de la diarrhée :
− Déshydratation !!! (on donne souvent du Coca-Cola)
− Complications métaboliques
− Douleur ... (par les antispasmodiques)
Si étiologie infectieuse : antiseptiques intestinaux + symptômes
Sinon : traitement symptomatique
On utilise des ralentisseurs du transit intestinal, des anti-sécrétoires intestinaux, des adsorbants antidiarrhéiques.
C) Classification
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On a principalement des opiacées (morphine, codéine) qui vont activer les récepteurs mu sur les
neurones myentériques : hyperpolarisation, augmente la conductance du potassium, inhibe la
libération d’acétylcholine du plexus mésentérique : diminution motilité.
Opiacée : lopéramide (pénètre difficilement dans le cerveau : pas d’effets secondaires centraux)
1) Ralentisseurs du transit (et réducteurs des sécrétions intestinales)
Opium et dérivés
* Lopéramide : IMODIUM®, IMOSSEL®
1. On va avoir une action au niveau des plexus myentériques neuronaux, directement au niveau des
récepteurs enképhalinergiques : de là, va découler une action locale sur la terminaison nerveuse. On
aura alors une diminution de la libération d'acétylcholine, de sérotonine.
2. On va avoir une augmentation du tonus des fibres lisses au niveau du sphincter (jonction grêle -
côlon et anal), qui va s'opposer aux déplacements longitudinaux => baisse de l'activité de la
contraction longitudinale et donc diminution de la propulsion. Il a une légère action au niveau
central par diminution du péristaltisme.
3. Au niveau pharmacocinétique, le pic d'action est obtenu entre 2h à 5h (selon la forme galénique). La
métabolisation est lente. La demi-vie est d'environ 10h. Ses avantages sont qu'il passe de manière
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minime dans le lait maternel, ne passe pas la barrière hémato-encéphalique, et que son élimination
intestinale est importante (éliminé à 90% par voie intestinale).
Les morphiniques ont une action dépressive au niveau respiratoire d’où la recherche d’autres molécules
agissant moins au niveau central. D’où le médicament suivant :
** Diphénoxylate : DIARSED®
Dérivés morphiniques purs : codéine (NEO-CODION) : augmente le tonus sphincter (au niveau de la
jonction grêle - côlon, les fibres lisses vont s'opposer au déplacement longitudinal) et diminue l'activité
propulsive.
Attention les morphiniques ont une action dépressive sur le système respiratoire, donc précautions chez le
sujet âgé surtout !
Administration : 2 à 3 fois par jour
EI : constipation, rash cutané*, bouche sèche**, somnolence**, effets anti-cholinergiques
! surdosage (Attention : à forte dose, on a une action centrale non recherchée comme la dépression
respiratoire)
Precautions d’emploi : diarrhée d’origine microbienne (stase intestinale, risque de favoriser invasion
bactérienne), diarrhée induite par les antibiotiques.
CI : enfant < 30 mois (à l'oral, elle dit nourrisson < 3 mois pour risques de troubles respiratoires),
problèmes de recto-colites, grossesse et allaitement
Interactions Médicamenteuses : autres médicaments opiacés, dépresseurs de SNC.
Souvent, les patients sous morphines sont constipés.
2) Antisécrétoire intestinal
Acétorphan : TIORFAN® (morphinique indirect)
Inhibiteurs de l’enképhalinase.
Inhibent l’hypersécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes.
Contre-indiqué chez la femme enceinte et allaitante.
Administration : 3 fois / jour avant les repas (OK chez enfant et NN)
A RETENIR :
Avantage : Il ne passe pas la BHE, donc pas d'action centrale.
Action : diminue le péristaltisme, et diminue la rétention hydrique.
Pharmacocinétique : absorption intestinale rapide - Pic plasmatique au bout d'1h => action assez rapide
Attention : en cas de rectocolites hémorragiques, il ne faut pas donner cet anti-diarrhéique !
3) Adsorbant anti-diarrhéique
Ils sont utilisés seuls ou en association.
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Ce sont des substances inertes et non absorbées (kaolin, charbon, pectine...). Elles adsorbent les gaz,
bactéries, virus et toxines.
ACTAPULGITES (mélange d’hydroxyde d’aluminium et de magnésium), FORMOCARBINE® (charbon),
GELOPECTOSE® (mélange d’extraits végétaux-adsorbant épaississant)
CI : atonie du prématuré, ralentisseurs du transit
4) Substances d'origine microbienne
Elles sont utilisées pour la prévention des diarrhées induites par l’antibiothérapie.
Correction de la destruction de la flore intestinale indispensable à l’organisme.
LACTEOL®, ULTRA-LEVURE®
5) Modificateurs de la résorption intestinale
Chélateurs ou éhangeurs d’ions.
Diminution de la résorption des acides biliaires ex : cholestyramine (Questran®)
Diminution de la résorption du potassium : si hyperkaliémie sévère ; Ex : Kayexalate®
Diminution de la résorption du phosphate : si hyperphosphatémie ; Ex : Renagel®
6) Produits pour réhydratation
(Hydrates de carbone, sels) : ADIARIL®, GES 45® (IV), COCA-COLA (effet osmotique de l’eau sucrée
ou même salée)
7) Flore de substitution (si nécessaire)
Levures (Ultralevure®)
Bactéries (Lactéol®, Bacilor®) pour regénérer la flore colique.
D)Conduite à tenir
- Étiologies à déterminer pour les diarrhées chroniques
- Attention aux diarrhées du constipé (laxatifs)
- Traitement des diarrhées aiguës avec prévention systématique de la déshydratation associée
(Nourrissons, P.âgées +++) : réhydratation per os, IV
- Pour les nouveaux-nés, une étiologie doit également être recherchée (intolérance au gluten ou aux
protéines de lait de vache) ; si diarrhée infectieuse, souvent rotavirus donc antiseptiques inutiles.
=> Beaucoup boire et fréquemment (eau sucrée, salée, Coca-cola ...)
- Règles hygiéno-diététiques indispensables dans cas de diarrhée infectieuse : cycle oro-fécal.
III. Les anti-émétiques
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A)Etiologie des nausées et vomissements
−
−
−
−
Maladies abdominales organiques : gastroentérites, occlusions, appendicites
Affections neurologiques (méningites, hypertension intracrânienne)
Affections endocriniennes (hyperCa, acidose diabétique, hypoNa)
Médicaments (morphiniques, cardiotoniques, anticancéreux) : on prescrit des anti-émétiques en
prévention pour les chimiothérapies.
− Grossesse, mal des transports, …
B)
Mécanismes des nausées
Les centres des vomissements sont situés dans la zone réticulée de la moelle. La zone chémorécepteure de
l’area postrema n’est pas protégée par la BHE, donc elle peut être stimulée par des toxines circulantes ou
des médicaments. Cette zone possède de nombreux récepteurs dopaminergiques (D2), c’est pourquoi les
médicaments dopaminergiques peuvent provoquer des nausées et des vomissements (Ex : dans le ttt de la
maladie de Parkinson). On peut donc utiliser des antagonistes des récepteurs dopaminergiques. Il existe
également des récepteurs 5HT3 qui sont des récepteurs sérotoninergiques (l’année dernière elle disait
histalminique).
L’intestin peut sécréter de la sérotonine au niveau des cellules entérochromaffines qui vont activer des
récepteurs sérotoninergiques (5HT3) sur les fibres sensorielles vagales, ce qui va provoquer nausées et
vomissements.
Autres recepteurs impliqués dans les vomissements :
Cholinergique ou muscarinique
Histaminique (H1)
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Récepteur de la substance P (= recepteur de la neurokine 1 = NK1)
Elle lit le tableau.
C) Classification des principaux traitements antiémétiques
•
•
•
•
•
•
Antagonistes des récepteurs D2 à action périphérique pure (dompéridone®)
Antagonistes dopaminergiques à action périphérique et centrale (métoclopramide® : action faible ;
Haloperidole® : action forte)
Antagoniste histaminique H1(Diphénylamine®) ttt préventif du mal des transports
Muscariniques (scopolamine® : patch qu’on met derrière l’oreil) ttt préventif du mal des transports
Anagonistes sérotoninergiques 5HT3 (ondansétron®, granisétron®, tropisétron®) ttt dans les
nausées et vomissements induits par chimiothérapie.
Antagonistes NK1 (aprépitant®) nausées induites par la chimio
On prendra une classe en fonction de l’étiologie des nausées-vomissements mais aussi de l’intensité de
ces derniers.
❖ Antihistaminiques, antimuscariniques, antagonises dopaminergiques périphériques 
prévention mal des transports.
❖ Antagonistes dopaminergiques centraux  causes neurologiques, vestibulaires et certaines
chimiothérapies.
❖ Antagonistes 5HT3 et NK1  prévention des nausées aigues ou retardées des chimiothérapies
émétisantes ou en post-op.
NB : On peut utiliser des corticoïdes dans des situations particulières, associés à d’autres antiémétiques ;
certains neuroleptiques centraux utilisés dans les nausées d’origine neurologique et dans le traitement des
hoquets rebelles.
Effets indésirables (A CONNAITRE !!!!) :
- Syndrome extrapyramidal : antagonistes dopaminergiques à action centrale
- Effets anticholinergiques, somnolence : antagonistes dopaminergiques, antagoniste H1 et
muscariniue
- Céphalées (antagoniste sérotoninergique 5HT3)
- Fatigue et asthénie (antagoniste NK1)
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NB : ici il y a la DCI (pas le nom de spécialité)
On voit que le seul Transdermique c’est la Scopolamine®
Retenir :
Antagonistes dopaminergiques : dompéridone®  efficacité modérée sur toutes les formes de
nausées d’origine périphérique car ne passe pas la barrière hémato-encéphalique (BHE). C’est
donc le seul antagoniste D2 utilisable dans la maladie de Parkinson.
Antagonistes D2 utilisés dans les nausées d’origine centrale ; ex : neuroleptique qui passe
fortement dans le SNC (passe la BHE). Retenir Halopéridol® agit au niveau du noyau du tractus
solitaire (nausée induite par la radiothérapie) et métoclopramide® (nausée d’origine
médicamenteuse)
Les antagonistes D2 ont un effet périphérique prokinétique au niveau de l’estomac en bloquant le
frein dopaminergique. Agissent également sur la zone chémoreceptive.
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Pour les neuroleptiques (halopéridol…) qui passent la BHE, ils vont agir au niveau du noyau du
tractus solitaire. (Schéma du début du cours des antiémétisants).
Anti histaminiques (H1) et antimuscariniques utilisés dans la prévention du mal des transports ;
ex : scopolamine® (utilisé par voie transdermique : patch cutané) : traitement hypersalivation et
hypersécrétion bronchique de certaines maladies neurologiques.
Antagoniste sérotoninergique (5HT3) bloque le tonus du nerf vague (en périphérie) et les zones
chémoreceptives (pour les centraux) du centre de vomissement. Il y a aussi des récepteurs
directement sur le centre de vomissement. Par rapport aux neuroleptiques ils sont plus efficaces
dans la chimio et les nausées post opératoires. Retenir Granisétron®, Odansétron® et
Palonosétron®
Antagonistes des neurokines NK1 (aprépitant®), bloquent les récepteurs de la substance P
neurokinine 1 au niveau du centre de vomissement. Souvent en association avec des corticoides ou
un antagoniste sérotoninergique.
Corticoides : souvent associés à une autre classe, leur mode d’action reste mal connu dans la
prévention des nausées.
1) Anti-nauséeux
Elle lit le tableau.
Dans le cas de mal de transport, on utilise des antinaupathiques, principalement Scopoderm
(Scopolamine), qui est un patch.
Nausicalm et Mercalm sont utilisés pour prévenir et traiter les nausées.
Anti-H1 : administration 1 à 2 heures avant le départ (action de 6-8 h). (Retenir la DCI). Entraîne des
effets secondaires, comme la somnolence.
Anticholinergique : Scopoderm à administrer 6 à 12 heures avant le départ (action de 72 h). Entraîne aussi
des somnolences.
Petite info : Les benzodiazépines n’ont pas d’activité anti-émétique proprement dite, mais ils ont un intérêt
démontré dans la prévention des nausées et vomissements anticipés (ex dans les chimiottt). En agissant sur
les recepteurs GABA.
2) Antiémétiques
▪
Indication des antagonistes de la DA
− Traitement symptomatique des nausées et vomissements (induits par la chimiothérapie pour les
formes injectables)
− Peut être utilisé en post-opératoire
− Peuvent être utilisés au cours de la grossesse
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− Peuvent être utilisés en cas de contre-indications aux corticoïdes
▪
Indication des sétrons
− Traitement et prévention des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie et la
radiothérapie anti-cancéreuse moyennement à hautement émétisante (en association avec
corticoïdes, neuroleptiques et anxiolytiques)
− Le Zophren est souvent utilisé en post-op chez l’enfant.
Retenir la DCI et la spécialité (mais la DCI est plus importante) :
Kytril : uniquement chez l’adulte
PIMPERAN (Métoclopramide) a des effets secondaires neurologiques (dyskinésies irréversibles) et
cardiaques (avec troubles du rythme). Donc les fortes concentrations (au dessus de 10 mg) ont été retirées
du marché.
Les Sétrons augmentent les enzymes hépatiques.
▪
Anti NK1 : Les antagonistes des récepteurs de neurokinine de type 1, les anti-NK1 vont cibler des
récepteurs centraux qui sont impliqués dans la genèse des N et V retardés. Ces récepteurs sont activés
par la substance P.
IVEMEND : C’est une prodrogue qui devient active une fois métabolisée. Il s’agit d’un substrat de
cytochrome P450 3A4, faire attention aux interactions médicamenteuses. Ils ont un effet inhibiteur
enzymatique, c’est pourquoi associés aux corticoïdes, on va les diminuer de moitié. Puis un effet inducteur
ensuite pour certaines molécules. Risque d’interactions avec la Warfarine, corticoïdes et Docetaxel
Troubles dyspeptiques à type de hoquet.
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IVEMEND = forme IV
D’autres molécules peuvent avoir des efficacités anti-émétiques comme certains neuroleptiques.
Ex : L’Olanzapine (ZYPREXA) est un neuroleptique qui a montré une efficacité pour réduire les nausées
et vomissements chimio-induits. Il n’a pas l’AMM mais l’effet a été retrouvé.
Certains antiémériques peuvent agirent sur plusieurs récepteurs :
Tableau mécanisme d’action 1 à connaître !!!!! (QCM +++)
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ATTENTION : Les lignes ne correspondent pas forcement dans le tableau mécanisme d’action 2  ex :
Anticholinergique correspond avec scopolamine mais Anti5HT3 ne correspond pas avec Aprépitant (en
gros c’est un sale tableau de merde !!!)
Explication du prof : « en fait je vous mets plusieurs tableaux comme ça vous pouvez les croiser entre eux
et faire de la gymnastique de comment aborder le cours et.. .. et de toute façon comme ça ça vous aide, vous
avez qu’à relier ce qui correspond avec.. ça vous fait un exercice » (ELLE SE FOUT SERIEUX DE MA
GUEULE LA NON ????!!!!!!)
Caractéristiques pharmacocinétiques :
➢ Antihistamniques et antimuscariniques :
Scopolamine® : dispositif transdermique qui a une libération prolongée dans le temps, on a une libération
plus importante de principe actif lors des premières 24h, puis la cinétique diminue progressivement dans
le temps en 72h. On retrouve 1/3 de la concentration dans le sang 24h après le retrait du patch.
➢ Antagonistes dopaminergiques :
Dompéridone® : métabolisé par le foie (cytochrome P3A4) et éliminé par le rein. Sa demi vie est
d’environ 9h et peut augmenter en cas IR sévère. En cas de rupture de la BHE elle peut passer dans le
SNC, mais peut aussi passer dans le SNC à forte doses.
Métoclopramide® : demi vie 3 à 6h, élimination rénale mais métabolisme plus faible au niveau hépatique.
➢ Antagonistes 5HT3 :
Sétron® : métabolisé par le foie ; éliminé par le foie et/ou par le rein, demi vie entre 6 et 8h.
➢ Antagoniste NK1 :
Aprépitant® : pas une cinétique linéaire et métabolisé par le cytochrome P3A4
Effets indésirables (a connaître)
•
Effets sédatifs : antihistaminiques et les antagonistes dopaminergiques à effet central fort.
•
Effet anticholinergiques (sécheresse de la bouche, constipation, rétention urinaire, trouble de
l’accomodation et plus rarement hypotension, chez le sujet âgé peuvent accentuer ou provoquer
des troubles de la mémoire) : antihistaminiques, antimuscariniques et antagonistes
dopaminergiques sauf dompéridone®.
•
Effet antidopaminergiques : syndrome extrapyramidaux (halopéridol® et cholpromazine®,
dyskinésies aigues (dystonie bucco facial par exemple) ou tardives ...
•
Effet cardiaque : allongement de l’intervalle QT (dompéridone®)
•
Effets endocriniens : antagonistes D2  augmente la sécrétion de prolactine hypophysaire
(galactorrhée, gynécomastie, aménorrhée).
•
Antagonistes 5HT3 : céphalées (effets sérotoninergiques), constipation, syndrome
extrapyramidaux.
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Antagoniste NK1 : fatigue, asthénie, hoquets
Précautions d’emploi :
•
Précaution lors de la conduite de véhicules
•
Dompéridone® et aprépitant® métabolisés par le CYP 3A4 à utiliser avec précaution lors de
l’association inducteurs enzymatiques (rifampicine®, phénytoîne® par exemple), inhibiteurs
enzymatiues (kétoconazole® par exemple).
•
-
Février 2014, l’ANSM :
Dompéridone® : seule utilisation pour la prévention des nausées et vomissements chez l’adulte et
l’enfant.
Métoclopramide® :
Chez l’enfant : prévention des nausées et vomissements post-opératoires ou induits par la
chimiothérapie.
Chez l’adulte : idem + radiothérapie et traitement des nausées et vomissements.
-
CI : antagonistes dopaminergiques en cas de maladie de Parkinson ou de phéochromocytome.
Antagonistes dopaminergiques, les antihistaminiques et les antimuscariniques dans la rétention urinaire
ou de glaucome à angle fermé.
Exemple d’associations possibles :
Chimiothérapie hautement émétisante
Anti-5-HT3 + corticoïde + aprépitant ou fosaprépitant
Phase retardée : corticoïde de J2 à J4 + aprépitant à J2 et J3
•
• Chimiothérapie moyennement émétisante
Phase aiguë : antagoniste 5-HT3 + corticoïde + aprépitant ou fosaprépitant
Phase retardée : aprépitant à J2 et J3
• Chimiothérapie faiblement émétisante
Phase aiguë : corticoïde seul
Phase retardée : rien
Situations particulières :
Chimiothérapies en continu sur plusieurs semaines :
Anti-D2 est recommandé => métoclopramide (Primpéran®) : 30 mg par voie orale, 1h avant chaque
administration. En cas d’échec, sétron en une prise unique journalière, par voie orale, 1h avant l’antitumoral.
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IV.Antispasmodiques
A)
Généralités
Les contractions musculaires et les sécrétions au niveau intestinal sont placées sous le contrôle du SNA.
De nombreux troubles digestifs sont associés à des anomalies de la motricité digestive : nausées et
vomissements, spasmes…
L’objectif thérapeutique des antispasmodiques : augmenter ou diminuer l’activité motrice digestive.
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B)
Classification des inhibiteurs de la motricité digestive
1. Anticholinergiques
Ils diminuent les contractions intestinales et les sécrétions salivaires et gastriques par le biais du système
vagal cholinergique (système nerveux autonome): ils sont dits neurotropes.
➔ SPASMODEX
[Possible QCM sur les EI]
Les EI sont importants à forte dose. Ce sont des effets atropiniques :
- Sécheresse buccale
- Trouble de l’accommodation (mydriase)
- Tachycardie
- Constipation
- Rétention urinaire (trouble de la miction)
- Diminution des sécrétions digestives
Ils sont contre-indiqués chez les patients qui souffrent de glaucome et chez les sujets qui ont un adénome
prostatique (qui risque de s’accroitre sous anticholinergiques par la rétention urinaire).
2. Musculotropes
Ce sont des relaxants des fibres lisses gastriques. Ils agissent directement sur la fibre musculaire lisse du
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tube digestif, des voies urinaires et du muscle utérin.
➔ Trimébutine DEBRIDAT® : voie orale 300-600 mg. Il existe aussi une forme rectale et une forme
parentérale. Il doit surtout être utilisé par voie parentérale mais avec précaution pour prévenir les
risques de syncope.
➔ Triméthylphloroglucinol SPASFON® (sous forme de lyoc = comprimé se délitant sous la langue) ;
il existe sous forme de comprimé (voie orale) mais aussi injectable (dans le cas où les contractures
intestinales sont trop violentes pour absorber quoi que ce soit). Il provoque la levée des spasmes
des fibres musculaires lisses et calme la douleur.
➔ DUSPATALIN® (pédiatrique)
Ils n’ont pas de réelle contre-indication (bonne tolérance) et sont adaptés au traitement au long cours.
On les utilise dans les contractures douloureuses digestives (gastriques) mais aussi biliaires.
Remarque : les analgésiques morphiniques sont contre-indiqués dans les situations de
contractures/spasmes car ils ont une action spasmogène.
3. Antispasmodiques de type ammonium quaternaire
➔ Tiemonium VISCERALGINE
Comme les anticholinergiques, ils sont neurotropes.
C) Indications
Ils sont utilisés dans le traitement des manifestations spasmodiques et douloureuses des voies digestives,
urinaires et aussi en gynécologie/obstétrique :
- Colopathie fonctionnelle
- Coliques néphrétiques et hépatiques
- Dysménorrhées, accouchements, douleurs des règles
Une douleur aigüe nécessite des injections IV ou IM (1 ampoule toutes les 4/6 heures).
Pour les troubles fonctionnels chroniques, on donne plus les médicaments par voie orale/rectale.
D) Conseils
Il faut prévenir les effets indésirables anticholinergiques.
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Le SPASFON LYOC doit être dissous dans un verre d’eau ou laisser fondre sous la langue (il est lui aussi
adapté au ttt au long cours).
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