Aspect Médico-légaux en Cardiologie Interventionnelle DIU de cardiologie Interventionnelle (14/01/2015) Dr Cédric GAULTIER Médecin Conseil - MACSF - Paris ICVGVM- La Roseraie [email protected] SINISTRALITE MEDECINS (1991-2010) (tous exercices et spécialités confondus) 2,5 2 1,5 1 1,53 % en 2010 (2,28% libéraux) 0,5 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 07 20 08 20 09 20 10 0 (a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires / an Au moins une plainte dans la vie professionnelle d’un cardiologue Dérive Indemnitaire • Fréquence stable des accidents médicaux • Variations des plaintes en cardiologie (3980 cardiologues assurés): – 2à4% – 3,4 en 2012 • Condamnations: – De plus en plus lourdes : >100.000 Euros: 24% des dossiers – De plus en plus plus fréquentes Type de plaintes: •Réclamation orale ou écrite des patients •Lettre d’avocat •Plainte civile avec assignation par huissier •Plainte pénale (convocation commissariat, ou juge instruction) •Plainte CRCI •Plainte devant le conseil de l’ordre. Différents types de responsabilités Responsabilité Ordinale Médecins Impliqués Tous (Hospitaliers, via DDASS) Fautes Déontologie Sanctions Blâme, Suspension Pénale Civile/CRCI Administrative /CRCI Tous Libéraux, Salariés (Hôp. Privés) Homicides, non assitance Moyens, Information Amendes, Prison (+/sursis) Indemnités (assurable en RCP) Hôpitaux Publics idem Indemnités (payés par H) RESPONSABILITÉ CIVILE • Libéraux +++ • Hôpital, si secteur privé, ou faute détachable du service ++++ • Tribunal de Grande Instance • Ordonnance de référé: Expertise Médicale • Prescription = 10 ans • Sanction: Indemnisation de la victime (Assurances RCP obligatoire (liberaux) RESPONSABILITÉ PENALE • Code Pénal: les règles de vie en société : Secret, homicide, non-assistance... • Chaque citoyen, donc tous les médecins • Délai Prescription: 3 ans à 10 ans (crimes) • Sanctions : Amende (trésor): non assurable Prison RESPONSABILITÉ ORDINALE • Liberaux /Hospitaliers (indirecte: plainte au procureur, à la DDASS, ou Ministère) • Fautes déontologiques: – secret médical /certificats / immixtion (vie privée) – défaut d’information NB: pas de jugements sur choix thérapeutiques ++ • Pas de prescription • Sanctions: avertissement, suspension, radiation RESPONSABILITE ADMINISTRATIVE • Hôpitaux Publics: pas ses agents • Fautes: mêmes qu’en civil • Délai de prescription: 10 ans • Sanction: Indemnités (payés par l’assureur de l ’hôpital) • Tribunal Administratif ALEA THERAPEUTIQUE • Définition : Accident, sans faute médicale • Jusqu’en 2002: en théorie non indemnisable CRCI: loi Kouchner (2002) • Indemnisation de l’aléa • Procédure extra-judiciaire • Gratuité • Objectif: simplification et rapidité • Expertise médicale « express » • Commission hétérogènes (médecins, patients) Conditions Nécessaires • AIPP (Incapacité Permanente partielle)> 24% ex: perte 1 œil, AVC, IVG symptomatique • DFT déficit fonctionnel total ou 50% > 6 mois • Troubles graves des conditions d’existence Décisions de la CRCI 1) Aléa Thérapeutique ou infections non fautives: Indemnisation par l ’ONIAM (Solidarité Nationale): 1/3 2) Faute par le médecin ou établissement en cause: Indemnisation par l’assureur: 1/3 3) Pas d ’indemnisation: 1/3 – – séquelles sous le seuil fixé par la loi séquelles en rapport avec maladie, sans faute, ni accident médical Objectifs des expertises judiciaires • Information: traçabilité +++ • Indication • Technique: moyens, protocoles... • Surveillance • Dépistage complications • Gestion de la complication Panorama des accidents en cardiologie interventionnelle Occlusion/ Dissection Coronaire: • Coronarographie (50%) : Atteintes sévères: 3T/ TC Evolution grave: DCD+++ Prévoir surveillance rapprochée: scope, Usic (malaise) • Angioplastie: surtout avant 1997+++ Ponctions: 20% des accidents • Risque Infectieux: – Désilet en place: thrombose surinfectée: Amputation – Fermeture percutanée: aseptie ++ (ATBQ?) • Fémorale ? – Population à risque: obèses, agités, personnes âgées – GP IIb IIIa: Bénéfice coronaire > au risque vasculaire? – Diamètre du Désilet • Radiale : perméabilité de l’arcade (test Allen) Prévention infections • • • • • • • Protocole / Traçabilité +++ Douche veille et J0 Tonte (rasage proscrit): proche du geste 2 badigeons (5 minutes intervalle): tracabilité Eviter de piquer du coté PTH, ou PTG Ne pas repiquer un coté piqué récemment Asepsie stricte si fermeture percutanée +/ATBQ • Radial (-) septique que fémoral Humérale = Risque du Médian • Processus: -Hématome: douleur mal interprétée -Compression Médian -Diagnostic tardif : handicap +++ • Prévention: -Humérale, si pas de radiale -Surv. rapprochée et spécifique -Informer sur les douleurs: Cs urgente -Avis spéc.: neurologue, orthopédiste Ventriculographie • AVC: thrombus VG: post IDM, CMNO Echographie de dépistage préalable • OAP: RAC + 3T, ou IRC Evaluation non invasive: Echographie FE isotopique IRM Radiale et risques d’AVC • Pas d’études montrant un risque supérieur à la fémorale. • En cas d’AVC, expert demande si doppler TSA. • En demander si: – Polyartériel – ATCD AVC – +/- Diabétiques Radioprotection • • • • • • • peu de plaintes, mais pression IRSN, ARS Formation obligatoire Référence de la salle dans le compte rendu Noter la dose reçue Optimiser la dose Attention aux femmes en âge de procréer! Attention aux procédures longues: changer d’incidences Conséquences des accidents: • Décès: 42 % des accidents • Handicap significatif (IPP >20%): 28% des accidents Point de vue légal • Procédure CRCI: voie de recours privilégiée aléa (indemnisation) • Plainte civile • Procedure pénale et ordinales rares • Délai entre l’accident et la plainte : – Moyenne : 22 mois / Maximum : 10 ans COMMENT REDUIRE LE RISQUE DE PLAINTES ET DE CONDAMNATIONS ? Quelques mesures de bons sens: • Dépistage des « procéduriers » • Conformité avec les Recommandations des Sociétés Savantes • Protocoles de soins (préparations, surveillance, gestion des complications, préventions des infections nosocomiales) • Eviter les programmes trop chargés, quand impératif horaire.. • Être toujours à l’écoute des patients et de leurs plaintes Information du patient: Obligation légale • Systématique, sauf si urgence ou refus • Prescripteur et Cathéteriseur: Solidaires Inviter les prescripteurs à remplir leur devoir • Preuve à la charge du Médecin: - Délai de réflexion - Dossier - Courrier (Correspondants / patients) - Documents (SFC) +++++ Information des patients • Risques de faire, ou de ne pas la faire une coronarographie, angioplastie…. • Informer sur les options: – diagnostiques – thérapeutiques • Pas de paternalisme • Proposer, les patients disposent ! Information des patients •Le patient et son médecin traitant •Si risque important, impliquer la famille •Explication de la maladie et de son risque évolutif: introduction au bénéfice du traitement •Explication des actes proposés: modalités, mesures de sécurité (biologie, hospit, préparation, aspetie…), bénéfices et risques Information des patients •En cas de résistance à se soumettre aux actes: Avertir des risques de ne pas les faire: –SCA –Extension de la maladie (évolution vers 3T, TC) –Revascularisation plus difficile Feuille consentement: « Gold standard » • • • • • Information validée par la SFC Exhaustive Simplification de la procédure d ’info Traçabilité +++ Attention: remettre feuille « angioplastie » en plus de celle Coro, si angioplastie foulée • Ne protège pas si faute d’indication, technique, ou mauvaise gestion. Laisser du temps au temps ! • Éviter ATL dans la foulée, surtout si alternatives à discuter (3T, TC…), procédure complexe • Information renforcée (+traçabilité) • Temps pour mieux choisir stratégie • Préparation: hydratation, anti-aggregant.. Ce que je ne veux plus entendre ! « Le consentement signé n’a pas de valeur juridique....... » • En cas de faute médicale: le document signé ne protège pas d’une condamnation • Pas de trace écrite = pas d’information sauf si reconnaissance d’information sur le risque spécifique par le patient (Rare !!!). « Information à la sortie » • Coronarien = Antiagrégant plaquettaire à vie ! • Aspirine + Clopidogrel (ou Efient) sans aucune interruption (notice dans le courrier) • Consultation (ou SAMU), si: – angor (+TNT sublinguale) – hématome, hémorragie, – douleur du point de ponction DES: un risque ? • Savoir renoncer aux DES, si: – observance douteuse – risque hémorragique – chirurgie programmée ou probable (âgés) • Informations sur les risques d’une interruption précoce des anti-aggrégants Matériovigilance • Risque sériel +++ (resp. Pénale) • Obligation légale de déclaration à l’AFFSAP des accidents liés à un matériel défectueux • Responsabilité du laboratoire contre celle du praticien, en cas de plainte • Conservation: - double du film et compte-rendus - le matériel défectueux Gestion optimale de la complication •L’accident médical, souvent considéré comme aléa thérapeutique et accepté comme tel par les victimes •Exigence des experts sur la gestion de la complication: faute souvent retenue par les experts et les tribunaux Principe: Obligation de moyens Pour se faire pardonner, s’astreindre à une obligation de résultat Gestion optimale de la complication • Ne pas se voiler la face, envisager le pire • S’entourer de l’avis de ses confrères: partage d’expérience avec les plus anciens • Avis spécialisé: chirurgien cardiaque, vasculaire, orthopédiste, infectiologue… • Sécurisation de la surveillance: – Transport médicalisé (SAMU) – Usic ou Réa – Définir les critères de surveillance et d’alertes • Maîtrise de la communication • Explication au patient précoce: avant J15 (loi) • Empathie / pas de jargon • Pas de mea culpa ou reconnaissance de responsabilité, ni accusation de confrères • Prévenir la famille (accord du patient) au moins par tel, puis en entretien • Communiquer en temps réel avec les médecins du patient Rester le point de convergence • venir aux nouvelles quotidiennement • donner ses coordonnées aux infirmiers et médecins qui gèrent la suite • donner son portable à la famille et se montrer toujours disponible • Objectif: éviter la frustration, le mécontentement, l’errance du patient et de sa famille (internet, confrères malintentionnés…) Le lien rompu fait le lit de la plainte future Sécurisation juridique •Traçabilité optimale du dossier: •Description de l’accident •Détails de la gestion de la complication (horaires, échanges avec SAMU, confrères et famille) •Déclaration de pharmacovigilance, matériovigilance…. •Sauvegarde du dossier (perte par les établissement): Copie du dossier, CDROM, ECG, document information… Déclaration à son assureur • Obligation d’être assuré (protéger sa famille) • Prévenir sans délai pour toute réclamation orale, écrite, judiciaire • Rôle de conseil: – – – – Partenaire Expérience face aux plaintes: réponse écrite CAT si médiatisation Orientation vers un avocat Plainte formalisée: que faire ? •Sauvegarder et copier son dossier •Ne pas chercher à faire un arrangement amiable soi même •Ne pas répondre aux journalistes (secret médical) •Ne pas se rendre à une expertise sans être assisté (assurance) ou convocation au commissariat ou devant un juge On ne vous laissera pas tomber !!!! 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